17. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2010

Psychopharmaka in der Gerontopsychiatrie – weitere Brennpunkte

Antipsychotika in der Gerontopsychiatrie

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden Antipsychotika aufgrund ihrer guten Wirksamkeit und ausreichenden Verträglichkeit als wesentlicher Bestandteil der Behandlung von psychiatrischen Erkrankungen etabliert. Ihre Effektivität wurde in zahlreichen klinischen Studien untersucht und dokumentiert und eröffnete Indikationsfelder jenseits von Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Der jahrzehntelange breite Einsatz bei Patienten mit Demenzen wurde zuletzt von einer Reihe gut aufgebauter Studien begleitet und führte wegen einer begrenzten Wirksamkeit und erheblichen Nebenwirkungen zur Entwicklung einer kritischen Nutzen-Risiko-Bewertung. Der Einsatz von Antipsychotika im Bereich der Gerontopsychiatrie, wie bei alt gewordenen Patienten mit Schizophrenie, Patienten mit spät und sehr spät beginnenden Schizophrenien, Delir oder Polypharmazie, wurde bisher nicht ausreichend in Form von stringent aufgebauten Studien untersucht. Die vorliegende Übersichtsarbeit kondensiert die gegenwärtig zur Verfügung stehende Evidenz aus Metaanalysen oder einzelnen kontrollierten Studien zur Effektivität von Antipsychotika in einer größer werdenden älteren Population von Patienten mit hoch prävalenten psychiatrischen Störungen.
Schlüsselwörter: Gerontopsychiatrie, Antipsychotika, Effektivität, Spätschizophrenie, Delir, Polypharmazie, Alterspsychiatrie
Psychopharmakotherapie 2010;17:62–8.

Antidepressive Pharmakotherapie im Alter – was ist evidenzbasiert

Im Vergleich zur Datenlage bei jüngeren Erwachsenen liegen für die antidepressive Pharmakotherapie im Alter wenige Studien vor. Anhand von Konsensusleitlinien, systematischen evidenzbasierten Übersichtsarbeiten und neueren Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit antidepressiver Pharmakotherapie im Alter wird hier die Evidenzbasis für die Pharmakotherapie depressiver Erkrankungen im Alter dargestellt. Weiterhin wird analog zu bekannten Therapiealgorithmen für jüngere Erwachsene ein Therapiealgorithmus für die spezifische Pharmakotherapie der Depressionen im höheren Lebensalter entwickelt und vorgestellt. Die Ergebnisse werden kritisch diskutiert.
Schlüsselwörter: Depression, Pharmakotherapie, Evidenzbasis, Therapiealgorithmen, Alter
Psychopharmakotherapie 2010;17:69–75.

Psychopharmakaverordnung in Heimen

Ein Handlungsmodell zur Verbesserung der Versorgung und seine Evaluation unter Praxisbedingungen

Die Verordnungsraten von Psychopharmaka bei Heimbewohnern in der Bundesrepublik Deutschland liegen mit 42,1 bis 58,5% deutlich über dem durchschnittlichen Psychopharmakagebrauch von nicht institutionalisierten Gleichaltrigen. Zwar muss die Verordnung eines Psychopharmakons in Heimen grundsätzlich als medizinische Behandlungsmaßnahme betrachtet werden, diese ist jedoch im Rahmen der Institution Heim in ein komplexes Handlungsfeld eingebettet und kann nur gelingen, wenn alle beteiligten Berufsgruppen und sonstige Beteiligte bestmöglich zum Wohle der Bewohner zusammenarbeiten. Ziel dieser Zusammenarbeit muss insbesondere sein, inadäquate Interventionen zu vermeiden. Mit dem vorliegenden Artikel soll eine Versorgungspraxis skizziert werden, durch die Psychopharmaka in Heimen zur Lebensqualität der Bewohner beitragen können. Als Richtlinie für einen solchen adäquaten Einsatz wird ein Handlungsmodell vorgestellt. Im Rahmen einer nicht randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie (OPTIMAL-Studie) wurde bereits überprüft, ob anhand der formulierten Handlungsempfehlungen zur Optimierung der Psychopharmakatherapie im Heim beigetragen werden kann. Methoden und Ergebnisse dieser Studie werden im zweiten Teil des Beitrags zusammengefasst. Die Interventionen bestanden in dieser Studie vor allem aus Qualifizierungsmaßnahmen für das Pflegepersonal. Die Ergebnisse dieser Studie weisen darauf hin, dass Qualifizierungsmaßnahmen, die die Kooperation der involvierten Personen sowie die Kombination der zur Verfügung stehenden Interventionen berücksichtigen, die Psychopharmakaversorgung von Heimbewohnern verbessern können.
Schlüsselwörter: Psychopharmaka, Heim, inadäquate Medikation, Handlungsmodell
Psychopharmakotherapie 2010;17:76–84.

Tetrabenazin in der Behandlung hyperkinetischer Bewegungsstörungen

Tetrabenazin (TBZ) ist ein zentral wirksamer Depletor der Monoamine Dopamin, Noradrenalin und Serotonin, der über eine reversible Blockade des vesikulären Monoamintransporters VMAT-2 wirkt und nur sehr geringe Dopamin-D2-blockierende Eigenschaften besitzt. Tetrabenazin wird erfolgreich in der Behandlung verschiedener hyperkinetischer Bewegungsstörungen wie Chorea bei Huntington-Krankheit (HK) und anderen Ätiologien, tardiven Dyskinesien (TD), Tics, Dystonien, Myoklonus und Zerebralparese eingesetzt. Chorea und tardive Dyskinesie sind dabei am besten untersucht und weisen die besten Behandlungsergebnisse auf. 2007 wurde Tetrabenazin in Deutschland als Nitoman® zur Behandlung von HK-Chorea und tardiver Dyskinesie zugelassen. Tetrabenazin ist gut verträglich, kann jedoch Depression, Parkinsonismus und Dysphagie auslösen. Tetrabenazin ist die einzige Substanz mit robusten indirekten D2-antagonistisch vermittelten Therapieeffekten, fehlendem Risiko für tardive Dyskinesien und fehlenden peripheren unerwünschten Wirkungen.
Schlüsselwörter: Tetrabenazin, hyperkinetische Bewegungsstörungen, Chorea, tardive Dyskinesien, Tics, Myoklonus, Dystonie
Psychopharmakotherapie 2010;17:85–90.

Linderung schmerzhafter Off-Dystonien durch dopaminerge Substitution mit Piribedil

Insbesondere bei jüngeren Parkinson-Patienten treten neben Peak-Dose- oder Plateau-Dyskinesien auch häufig schmerzhafte Off-Dystonien auf. Die Therapie gestaltet sich dann schwierig, wenn aufgrund auftretender dosislimitierender Nebenwirkungen keine ausreichend lange Wirkdauer erreicht werden kann und längere Off-Phasen persistieren. Hilfreich sind in solchen Fällen der Einsatz von Entacapon/Tolcapon als Levodopa-Expander und eine Kombination mit einem hoch dosierten Dopaminagonisten, um die Levodopa-Einzeldosen möglichst gering zu halten. Allerdings führen auftretende unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen unter einer hoch dosierten Dopaminagonisten-Therapie häufig zu einer verminderten Compliance des Patienten. In diesen Fällen lohnt sich ein Wechsel des Dopaminagonisten, da aufgrund unterschiedlicher Rezeptoraffinitäten auch Unterschiede im Nebenwirkungsprofil zu erwarten sind. Dies wird mit einem Fallbeispiel illustriert.
Schlüsselwörter: Piribedil, Pramipexol, Parkinson-Krankheit, Off-Dystonien, Ödeme
Psychopharmakotherapie 2010;17:91–2

Missbrauch von Venlafaxin mit Induktion eines manischen Syndroms

Bei einem 33-jährigen Patienten mit einer undifferenzierten Schizophrenie (ICD-10: F20.3) entwickelte sich ein ausgeprägter Missbrauch von Venlafaxin mit Craving-artigem Verlangen zur Substanzeinnahme und deutlichen Absetzsymptomen. Im Verlauf kam es zu einer maniformen Symptomatik und Venlafaxin wurde abgesetzt. Später setzte der Patient ohne Rücksprache mit den Therapeuten alle anderen Medikamente ab und ließ sich Venlafaxin von anderer Seite verschreiben. Der vorliegende Fall weist auf die Möglichkeit der Entwicklung eines schweren Venlafaxin-Missbrauchs hin. Sicherlich spielten jedoch auch krankheitsbezogene Aspekte für das Verhalten des Patienten eine erhebliche Rolle.
Schlüsselwörter: Venlafaxin, Missbrauch, Absetzsymptome, AMSP, UAW
Psychopharmakotherapie 2010;17:93–6.

Depression

Begleitende Pharmakotherapie verbessert den Erfolg einer Elektrokrampftherapie

In einer Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie erhielten depressive Patienten eine rechte unilaterale oder eine bilaterale Elektrokrampftherapie. Begleitend wurden die Patienten entweder mit Plazebo, Nortriptylin oder Venlafaxin behandelt. Nortriptylin verbesserte die Wirksamkeit und verminderte die kognitiven Nebenwirkungen der Elektrokrampftherapie. Venlafaxin führte zu einer geringeren Verbesserung der Wirksamkeit und eher zu einer Verschlimmerung kognitiver Nebenwirkungen. Höher dosierte rechte unilaterale Elektrokrampftherapie war wenigstens ebenso wirksam wie eine moderat dosierte bilaterale Elektrokrampftherapie und verursachte eine weniger schwere Amnesie.

Antidepressiva

Metaanalyse: Klinisch relevante Wirksamkeit erst bei sehr schwerer Symptomatik

Die Wirkung von Antidepressiva ist stark abhängig von der Schwere der Depression und klinisch signifikant erst bei Patienten mit einer sehr starken Depression. Bei Patienten vor allem mit leichter oder mäßiggradiger Depression ist die Effektstärke der Differenz zwischen Verum und Plazebo nur klein. Dies ergab eine Metaanalyse auf Patientenebene, bei der Patienten mit leichter bis sehr schwerer Symptomatik eingeschlossen waren.

Individualisierte Behandlung von Depressionen

Störungen der Zirkadianrhythmik als therapeutisches Target

Die Funktion der zirkadianen Rhythmen ist bei depressiven Patienten häufig gestört. Neben den Störungen des Affekts leiden die Betroffenen auch an Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit. Das Behandlungsziel ist die Rebalancierung und Synchronisation der zirkadianen Rhythmen. Mit dem melatonergen Antidepressivum Agomelatin wird das Pendel der inneren Uhr wieder angestoßen, so Prof. Dr. Göran Hajak, Regensburg, auf einer Veranstaltung der Firma Servier im Rahmen des DGPPN-Kongresses in Berlin [1]. Dadurch werden die vorher desorganisierten endogenen Rhythmen wieder normalisiert und die depressiven Symptome verbessert.

Pädiatrie

ADHS – Langzeitauswirkungen der medikamentösen Therapie und Komorbiditäten

Methylphenidat zählt aktuell bei Schulkindern und Jugendlichen zu den am häufigsten verordneten Medikamenten. Bei Langzeitanwendung kann auch bei angemessener Dosierung eine Wachstumsverzögerung und reduzierte Gewichtszunahme als Nebenwirkung auftreten. Auf der Jahrestagung 2009 der Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin wurden dazu Daten von jungen Erwachsenen unter Methylphenidat-Medikation vorgestellt. Daneben konnte die bisher wenig bekannte Komorbidität von Epilepsie und ADHS beleuchtet werden.

Alzheimer-Demenz

Gezieltere Diagnostik – effizientere Therapie

In Zukunft wird voraussichtlich immer mehr auf bildgebende Verfahren bei der Frühdiagnostik und Verlaufskontrolle von Demenzerkrankungen zurückgegriffen werden können. Auch könnte sich zunehmend eine Medikation mit verschiedenen Wirkstoffen durchsetzen, um dem multifaktoriellen Krankheitsgeschehen besser gerecht werden zu können. Erste Daten liegen für eine Kombination von Memantin und Acetylcholinesterasehemmern vor. Diese Perspektiven wurden bei einem Symposium der Firma Merz im Rahmen des DGPPN-Kongresses 2009 diskutiert.

Demenz

Ginkgo-Extrakt hat keinen Einfluss auf den kognitiven Abbau

In der bisher größten Studie zur Wirksamkeit von Ginkgo-Extrakt auf die Hirnleistungen älterer Menschen zeigte das Verum gegenüber Plazebo keinen Vorteil für die Verminderung von Demenz jeder Genese.

Alzheimer-Demenz

Tarenflurbil bremst den kognitiven Abbau nicht

In einer Phase-III-Studie an 1684 randomisierten Patienten mit leichter Alzheimer-Krankheit unterschieden sich die kognitive Leistung und die operative Fähigkeit im Alltag nicht signifikant zwischen einer Behandlung mit Tarenflurbil (R-Flurbiprofen) und Plazebo.

Spastik nach Schlaganfall

Zulassungserweiterung für komplexproteinfreies Botulinumtoxin Typ A

Innerhalb einiger Wochen bis Monate nach einem Schlaganfall entwickelt sich bei vielen Patienten eine spastische Bewegungsstörung. Eine effektive und nebenwirkungsarme Behandlungsoption ist Botulinumtoxin Typ A. Seit Dezember 2009 kann ein weiteres Botulinumtoxin-Präparat gegen Spastik der oberen Extremitäten nach Schlaganfall eingesetzt werden. Die zugrunde liegenden klinischen Studienergebnisse wurden bei einer Pressekonferenz der Firma Merz Pharmaceuticals vorgestellt.

Multiple Sklerose

Natalizumab: Wirksamkeit mit Risiko

Natalizumab führt bei der schubförmigen multiplen Sklerose (MS) zu einer Reduktion der Schubrate und zu reduzierter Krankheitsaktivität in der Kernspintomographie (MRT). Bei einem Teil der Patienten kommt es unter Natalizumab zu einem Stillstand der Erkrankung. Demgegenüber steht das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), einer potenziell tödlich verlaufenden Infektion des Gehirns.