24. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2017

Ist eine Zunahme der Placebo-Response die Ursache für den großen Anteil negativer …

Bedeutung des Neuropeptids CGRP bei primären Kopfschmerzen

CGRP-Antikörper zur Migräneprophylaxe

Die Ätiologie und Pathogenese der primären Kopfschmerzen Migräne oder Clusterkopfschmerz ist nur teilweise geklärt. Ein biologischer Mediator, das Calcitonin gene-related peptide (CGRP), scheint bei beiden Kopfschmerzentitäten eine wichtige Rolle zu spielen. CGRP ist ein vasoaktives Neuropeptid, das von einem Teil der primären afferenten Nervenfasern freigesetzt wird. Es hat in vielen Organen meist protektive Wirkungen, kann aber bei Migränepatienten auch Kopfschmerzattacken auslösen. Die Mechanismen sind dabei weitgehend unklar, die Diskussion um eine periphere versus zentrale Wirkung von CGRP ist im Gange. Ungeachtet dessen zielt die bestehende und zukünftige Pharmakotherapie dieser Erkrankungen entweder darauf, die Freisetzung von CGRP durch selektive 5-HT1B/D-Agonisten (den sog. Triptanen) zu hemmen, CGRP-Rezeptoren durch Antagonisten (sog. Gepante) zu blockieren oder neuerdings, noch in klinischer Prüfung befindlich, das Molekül CGRP selbst oder CGRP-Rezeptoren durch humanisierte monoklonale Antikörper zu inaktivieren. Insbesondere durch die Antikörper hofft man, vor allem hochfrequente und chronische Migräne und Clusterkopfschmerzen ohne kardiovaskuläres oder hepatisches Risiko therapieren zu können.
Schlüsselwörter: Migräne, Clusterkopfschmerz, Triptane, CGRP, Akuttherapie, prophylaktische Therapie
Psychopharmakotherapie 2017;24:44–55.

Psychostimulanzien: Spektrum der Verordnung und Morbidität

Explorative Analyse anhand einer Vollerfassung der Abrechnungsdaten der Gesetzlichen Krankenversicherung

In einem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Projekt wird der Off-Label-Use häufig verordneter Arzneimittel in einer Vollerfassung der Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (Daten nach §§303aff. SGB V) untersucht, um Erkenntnisse einerseits über seine Häufigkeit und Art zu gewinnen und andererseits Ansätze für gezielte Forschung für seltene Krankheiten gemäß dem Nationalen Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (NAMSE) zu identifizieren. Die Analyse für die Verordnungen verschiedener Psychostimulanzien in den Jahren 2010 und 2011 ergab, dass Methylphenidat, Atomoxetin und Modafinil wahrscheinlich zu etwa 5%, 6% bzw. 30% im Wege des Off-Label-Use verordnet worden waren. Dieser galt bei Methylphenidat und Atomoxetin am ehesten der Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) sowie depressiven Syndromen, hier möglicherweise als Augmentation, bei Modafinil der Fatigue bei multipler Sklerose und möglicherweise auch isoliertem chronischem Müdigkeitssyndrom (CFS). Jeweils weit über 99% der Patienten waren im Beobachtungszeitraum ausschließlich ambulant behandelt worden. Off-Label-Use durch Ignorieren von Altersbeschränkungen konnte aus methodischen Gründen (u.a. unterjährige Zulassung von Methylphenidat-haltigen Fertigarzneimitteln für Erwachsene im Beobachtungszeitraum) nur für Modafinil ermittelt werden; hier waren 0,7% bis 1,5% jünger als 18 Jahre und damit off Label behandelt worden. Jenseits der unmittelbar mit den zugelassenen Anwendungsgebieten zusammenhängenden bzw. der mutmaßlich den Off-Label-Use motivierenden Morbidität zeigte sich keine Häufung anderer Komorbiditäten. Jenseits der Narkolepsie wurden keine seltenen Krankheiten identifiziert, die den Off-Label-Use hätten motiviert haben können.
Schlüsselwörter: Psychostimulanzien, Methylphenidat, Atomoxetin, Modafinil, Off-Label-Use, Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen, NAMSE
Psychopharmakotherapie 2017;24:56–62.

Regionale Unterschiede bei der Abgabe von Methylphenidat an Apotheken in Deutschland 2013

Eine Studie auf Grundlage von Daten der Bundesopiumstelle

Hintergrund: Methylphenidat ist der in Deutschland am häufigsten verordnete Wirkstoff zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Aus publizierten Krankenkassendaten ergeben sich Hinweise auf regionale Verordnungsunterschiede. Die vorliegende Untersuchung prüft das Vorkommen regionaler Unterschiede bei der Abgabe von Methylphenidat an Apotheken.
Methoden: In die vorliegende Auswertung wurden alle 1,7 Millionen im Jahr 2013 bei der Bundesopiumstelle vorgelegten Betäubungsmittel-Abgabebelege einbezogen, die mindestens eine Abgabe von Fertigarzneimitteln mit dem Wirkstoff Methylphenidat an eine Apotheke dokumentierten.
Jeder Abgabebeleg wurde dem Kreis oder der kreisfreien Stadt zugeordnet, in dem bzw. der die belieferte Apotheke angesiedelt war. Für alle Abgabebelege eines Kreises oder einer kreisfreien Stadt wurde die darauf dokumentierte Wirkstoffmenge an Methylphenidat berechnet. Aus der Summe der Einzelwerte ergab sich die Gesamtwirkstoffmenge. Die Gesamtwirkstoffmenge wurde durch die Anzahl der im Kreis oder der kreisfreien Stadt wohnenden 3- bis 20-jährigen Personen dividiert. Die so berechneten regionalen Durchschnittswerte wurden graphisch dargestellt.
Ergebnisse: 2013 bestanden regionale Unterschiede bei der Abgabe von Methylphenidat durch Apotheken. Im Regierungsbezirk Unterfranken war die durchschnittliche Abgabemenge am höchsten. Hohe Abgabemengen waren in vielen Kreisen Frankens, im östlichen Rheinland-Pfalz, im östlichen Niedersachsen, in einzelnen Kreisen des westlichen Nordrhein-Westfalens und in einzelnen kreisfreien Städten festzustellen. Die neuen Bundesländer, Hessen und Schleswig-Holstein wiesen insgesamt niedrige Abgabemengen auf.
Schlussfolgerung: Unsere Daten bestätigen regionale Unterschiede in der Versorgung mit Methylphenidat. Weiterführende Untersuchungen sind notwendig, um Ursachen für diese Unterschiede zu erforschen.
Schlüsselwörter: ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Methylphenidat, regionale Unterschiede, Abgabebelege
Psychopharmakotherapie 2017;24:63–8.

Schwere Dysphagie unter Risperidon

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Anwendung in der Gerontopsychiatrie

Ein 94-jähriger Patient entwickelte unter einer niedrig dosierten antipsychotischen Medikation mit Risperidon p.o. eine so massive Schluckstörung (Dysphagie), dass parenterale Flüssigkeitsgaben notwendig wurden und der Patient sich in seinem klinischen Zustand so verschlechterte, dass er als moribund beurteilt wurde. Der Patient war aufgrund einer aggressiven Verhaltensstörung im Rahmen einer schweren Demenz bei Alzheimer-Krankheit in stationäre psychiatrische Behandlung gekommen. Als Folgen der Infusionen kam es zu einer Entzündung im rechten Fuß an der Stelle der zuvor gelegten Venenverweilkanüle, zu Fieber und zu einer Thrombose der distalen Vena tibialis. Die Behandlung erfolgte unter anderen mit einer Antibiose. Ferner entwickelte der Patient ein hypoaktives Delir. Die Dysphagie war nach Absetzen von Risperidon rückläufig, eine Reexposition wurde nicht durchgeführt. Die unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) wurde innerhalb des AMSP-Projekts (AMSP e.V.) gemeldet, analysiert und als wahrscheinliche UAW klassifiziert.
Schlüsselwörter: Risperidon, antipsychotische Medikation im Alter, Demenz vom Alzheimer-Typ, Dysphagie, unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW), AMSP
Psychopharmakotherapie 2017;24:69–72.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: Kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Antiestrogene

Antiestrogene sollen das Wachstum hormonempfindlicher Tumorzellen stoppen. Die Aromatasehemmer Anastrozol, Exemestan und Letrozol reduzieren die Estrogenproduktion durch Hemmung der Aromatase. Tamoxifen ist ein Estrogenrezeptorantagonist. Als Prodrug wird Tamoxifen über den hepatischen Metabolismus durch Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyme pharmakologisch wirksam und ist damit sensibel für Arzneimittelwechselwirkungen. Zu potenziellen pharmakokinetischen Wechselwirkungen der Aromatasehemmer existieren nur wenig klinische Daten. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der Antiestrogene zu den CYP-Enzymen dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2017;24:73–6.

Zwischen klinischer Prüfung und Gesundheitsökonomie

Bericht vom 12. GESENT-Kongress, Berlin-Weißensee, 16. Dezember 2016

Die Deutsche Gesellschaft für experimentelle und klinische Neuro-Psychopharmako-Therapie e.V. (GESENT) hat zum Ziel, „die präklinische und klinische Entwicklung wirksamer und sicherer Arzneimittel zur Behandlung neurologischer und psychiatrischer Krankheiten unter Einbeziehung aller gesellschaftlichen Verantwortungsträger zu fördern“ (www.gesent.de). Ein wichtiges Instrument ist dabei die Unterstützung des Informationsaustauschs zwischen Klinikern, Grundlagenforschern und Vertretern von Krankenkassen, Zulassungsbehörden, Patientenselbsthilfegruppen und der pharmazeutischen Industrie, vornehmlich in dem jährlich stattfindenden GESENT-Kongress. Der 12. GESENT-Kongress fand am 16. Dezember 2016 im Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee statt, wo Prof. Dr. Thomas Müller, Vorstandsmitglied der GESENT, die Klinik für Neurologie leitet.
Psychopharmakotherapie 2017;24:77–83.

Schubförmig remittierende multiple Sklerose

Langzeitwirksamkeit und -verträglichkeit von Dimethylfumarat im klinischen Alltag bestätigt

Der oral zu verabreichende Immunmodulator Dimethylfumarat (DMF) bietet die Möglichkeit, erwachsene Patienten mit schubförmig remittierender multipler Sklerose (MS) von Anfang an mit zwei Tabletten am Tag wirksam zu behandeln und die Krankheitsaktivität über einen Zeitraum von mindestens sieben Jahren erfolgreich zu kontrollieren. Der therapeutische Nutzen der Substanz und ihr im Allgemeinen günstiges Verträglichkeitsprofil hat sich auch unter den Bedingungen des klinischen Alltags mehrfach bestätigt. Diese Erfahrungen wurden bei einer Pressekonferenz der Firma Biogen von Experten diskutiert.

Multiple Sklerose (MS)

Ocrelizumab verhindert Fortschreiten der neurologischen Behinderung bei MS

Der monoklonale Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab verlangsamt als erste Substanz das Fortschreiten der körperlichen Behinderung bei Menschen mit primär progredienter multipler Sklerose (PPMS) in einer Phase-III-Studie (ORATORIO). Zudem schneidet er auch in zwei weiteren Phase-III-Studien bei der schubförmig remittierenden multiplen Sklerose (RMS) signifikant besser ab als eine hochdosierte Therapie mit Interferon beta-1a (OPERA I und II). Diese Studien sind die Grundlage für eine noch in diesem Jahr angestrebte Zulassung der Substanz in Europa.

Schubförmige MS

Alemtuzumab verringert Schubrate besser als Fingolimod oder Interferon beta

Alemtuzumab ist hoch wirksam in der Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose (MS). Die therapeutische Wirkung ist weitgehend mit der von Natalizumab vergleichbar und sie ist besser als die von Fingolimod und Interferon beta, so das Ergebnis einer internationalen Kohortenstudie.

Huntington-Krankheit

Deutetrabenazin verbessert motorische Störungen

Die Huntington-Krankheit (auch Chorea Huntington) ist eine erbliche degenerative Funktionsstörung des Gehirns, die durch Hyperkinesen, kognitive Einschränkungen und psychiatrische Symptome charakterisiert ist. Die unwillkürlichen Bewegungen belasten die Patienten erheblich und können bis zur Gehunfähigkeit führen. In der First-HD-Studie zeigte sich nun, dass eine Therapie mit Deutetrabenazin die unwillkürlichen Bewegungen der Patienten im Vergleich zu Placebo signifikant verringert und gut verträglich ist.

Demenz

Aducanumab: Die Therapie der Zukunft des Morbus Alzheimer?

Aducanumab ist der erste monoklonale Antikörper, der die Blut-Hirn-Schranke überwindet und bei Menschen mit beginnender Alzheimer-Erkrankung die Konzentration von Beta-Amyloid im Gehirn reduziert. Einhergehend mit dieser Reduktion kommt es zu einer Stabilisierung der kognitiven Funktionen.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen

Morbus Parkinson

Opicapon bei motorischen Fluktuationen

Der lang wirksame COMT-Hemmer Opicapon kann – in Kombination mit Levodopa gegeben – die Off-Zeiten von Parkinson-Patienten reduzieren. Gleichzeitig war er gut verträglich mit einem anhaltenden Therapieeffekt. Diese Ergebnisse der doppelblinden, Placebo-kontrollierten BIPARK-II-Studie und ihrer einjährigen offenen Verlängerung wurden jetzt in JAMA Neurology veröffentlicht.

Idiopathisches Parkinson-Syndrom

Safinamid als Add-on-Therapie zu Levodopa verlängert die On-Zeit

Durch eine Zusatztherapie mit Safinamid lassen sich die unter Levodopa aufgetretenen motorischen Fluktuationen verbessern. In einer Placebo-kontrollierten Phase-III-Studie bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom, die trotz optimierter Levodopa-Therapie Off-Zeiten von mindestens 1,5 Stunden pro Tag aufwiesen, führte die Zugabe von Safinamid (50–100 mg/Tag) zu einer Verlängerung der On-Zeit ohne belastende Dyskinesien und zu einer Abnahme der Off-Zeiten. Die Ergebnisse dieser zulassungsrelevanten Studie wurden jetzt in JAMA Neurology veröffentlicht.

Tuberöse Sklerose

Everolimus reduziert behandlungsresistente epileptische Anfälle

Der mTOR-Hemmer Everolimus kann zusätzlich zur antiepileptischen Therapie gegeben bei Patienten mit tuberöser Sklerose und therapieresistenter Epilepsie die Anfallshäufigkeit signifikant verringern. Dies ergab die prospektive doppelblinde Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie EXIST-3 (Everolimus in a study of tuberous sclerosis complex), in der in 25 Ländern 366 Patienten im Alter zwischen 2 und 65 Jahren untersucht worden waren.

Psychopharmakologie abseits klassischer Wege

Renaissance der Psychedelika

Die vergangene DGPPN-Jahrestagung beschäftigte sich in einem Symposium mit neuen und unkonventionellen psychopharmakologischen Optionen. Mit D-Cycloserin und dem hypothalamischen Peptidhormon Oxytocin stehen zwei zentral wirksame Modulatoren kognitiver und emotionaler Funktionen im Fokus der translationalen Gehirnforschung. Darüber hinaus finden serotonerge Halluzinogene verstärkte Aufmerksamkeit.

Synthetische Cannabinoide mit neuartigen Wirkungen

„Zombie-Epidemie“ durch AMB-FUBINACA

Fast 200 synthetische Cannabinoide sind mittlerweile in der illegalen Drogenszene bekannt. Nicht immer ist der Konsum der Räuchermischungen allerdings mit einer unauffälligen Entspannung verbunden. Als 2016 in New York über 30 Personen mit „Zombie-artigem“ Verhalten medienwirksam in der Öffentlichkeit auffielen, musste rasch gehandelt werden. Ärzte, Chemiker und Polizei arbeiteten Hand in Hand, sodass in kürzester Zeit das synthetische Cannabinoid AMB-FUBINACA als Auslöser identifiziert werden konnte.

Revision der S3-Leitlinie Schizophrenie

Mehr Praxisrelevanz angestrebt

Die S3-Leitlinie Schizophrenie (Stand 2006) wird derzeit unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN) sowie in Kooperation mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) aktualisiert. Die für 2017 angekündigte revidierte Fassung soll als kombinierte S3-Leitlinie und nationale Versorgungsleitlinie angelegt werden. Auf der letzten DGPPN-Jahrestagung gaben die Leitlinienmacher einen Einblick in den aktuellen Planungsstand.

Therapeutisches Drug-Monitoring

Hilfe bei Dosisoptimierung in Neurologie und Psychiatrie

Therapiebegleitende Plasmaspiegel-Bestimmungen (TDM) sind ein wertvolles Hilfsmittel zur Anpassung von Arzneistoff-Dosierungen an die individuellen Besonderheiten von Patienten. Auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) im November in Berlin wurde jedoch bemängelt, dass das TDM in der Praxis trotz großer Vorteile noch zu selten eingesetzt wird.