13. Jahrgang Heft 04, Jul/Aug 2006

Alte und neue Antidepressiva im Fokus

Tranylcypromin

Tranylcypromin ist seit 40 Jahren in Klinik und Facharztpraxis als potentes Antidepressivum etabliert, seine Wirksamkeit wurde in kontrollierten Studien im Vergleich zu Plazebo und anderen Antidepressiva bestätigt. Pharmakologisch erhöht Tranylcypromin durch irreversible und nichtselektive Monoaminoxidase(MAO)-Hemmung zentral die Konzentration von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, womit ein besonderer Wirkungsmechanismus und eine eigenständige Klasse von Antidepressiva definiert sind. Bei einer relativ kurzen Halbwertszeit des Wirkstoffs von zwei Stunden nimmt der pharmakologische Effekt wegen nur langsamer Neubildung von MAO erst nach einer Woche auf etwa 50% ab. Das Risiko von Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln infolge peripherer MAO-Hemmung hat dazu geführt, dass Tranylcypromin heute in der Regel nicht als Antidepressivum der 1. Wahl eingesetzt wird. Die Domäne von Tranylcypromin sind vielmehr so genannte therapieresistente Depressionen bzw. Depressionen, die auf übliche Antidepressiva vom Wiederaufnahmehemmertyp nicht ansprachen, sowie so genannte atypische Depressionen. Es sollten Tagesdosen von 20 bis 60 mg eingesetzt werden. Zu den Nebenwirkungen von Tranylcypromin zählen orthostatische Hypotension, Agitiertheit und Schlafstörungen, die gegebenenfalls die Gabe von Dihydroergotamin und sedierender Begleitmedikation erforderlich machen. Obligat ist die Einhaltung einer Diät (kein gereifter Käse und Rotwein), um das Risiko einer hypertensiven Krise infolge erhöhter Tyramin-Konzentration („cheese-effect“) zu vermeiden. Wegen des Risikos serotonerger Überstimulation ist jegliche stark serotonerge Begleitmedikation kontraindiziert. Die Kombination mit Antidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Reboxetin, Trazodon, Mianserin und Mirtazapin ist ebenso möglich wie mit Lithiumsalzen, Neuroleptika und Benzodiazepinen.
Schlüsselwörter: Tranylcypromin, MAO-Hemmer, Antidepressiva
Psychopharmakotherapie 2006;13:130–41.

Escitalopram bei berufstätigen Menschen

Ergebnisse einer Anwendungsbeobachtung an 2378 Patienten

Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Escitalopram ist das aktive Enantiomer des chiralen Arzneistoffs Citalopram. Escitalopram ist zur Therapie von Depression, Sozialphobie, Panikstörung und generalisierter Angststörung zugelassen. Das Ziel dieser Anwendungsbeobachtung war die Evaluierung der Wirksamkeit und Sicherheit von Escitalopram in einer naturalistischen Stichprobe berufstätiger Menschen mit affektiven und Angststörungen. Von 2378 Patienten (949 Männer, 1376 Frauen) wurden die Krankenstandstage in den letzten drei Monaten vor der Therapie und während einer dreimonatigen Behandlung mit Escitalopram erhoben. In einer Subgruppe von 807 Patienten wurde darüber hinaus der klinische Verlauf mit den Skalen Clinical Global Impression of Severity/Improvement (CGI-S/-I) beurteilt. Bei der Therapie mit Escitalopram (durchschnittlich 12,4±5,0 mg täglich) kam es zu einem signifikanten Rückgang der Krankenstandstage (11,0±12,8 Tage vs. 5,4±11,0 Tage; p<0,001) sowie einer kontinuierlichen Verminderung der Schwere der Erkrankung (CGI-S) von 4,7±0,9 zu Therapiebeginn auf 3,4±1,0 nach vier bis sechs Wochen und 2,4±1,1 nach drei Monaten (p<0,001). Die Nebenwirkungsrate zu Therapiebeginn betrug 13,1%, wobei nur 1,3% der Patienten eine relevante Beeinträchtigung durch die Medikation bemerkten. Insgesamt erwies sich die Behandlung mit Escitalopram als gut wirksam und nebenwirkungsarm. Eine Reduktion der Krankenstände legt eine verbesserte Arbeitsfähigkeit der Patienten nahe und unterstreicht die Kosteneffizienz der Therapie.
Schlüsselwörter: Escitalopram, Depression, Antidepressiva, Krankenstände
Psychopharmakotherapie 2006;13:142–6.

Psychopharmakotherapie depressiver Patienten im Vorfeld der stationären Aufnahme

Die psychopharmakologische Vorbehandlung depressiver Patienten durch Hausärzte (HA) und niedergelassene Nervenärzte/Psychiater (NA) wurde nach stationärer Aufnahme retrospektiv evaluiert. Zur deskriptiven Analyse der vorstationären Psychopharmakotherapie wurden die Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) aller im Jahr 2003 konsekutiv aufgenommenen depressiven Patienten (n=360) analysiert. Die Ermittlung der Prädiktoren für den Einsatz von Antidepressiva erfolgte in multivariaten logistischen Regressionsmodellen. Hierzu und zur Beurteilung der Entwicklung der Psychopharmakotherapie wurden die Daten aller depressiven Patienten aus den Jahren 2000 bis 2003 zugrunde gelegt (n=1970). 22,4% der depressiven Patienten wurden von einem Hausarzt, 18,4% von einem Nervenarzt/Psychiater eingewiesen. Bei 61,9% der HA-Patienten (NA: 82,5%) lag ein chronischer beziehungsweise rezidivierender Verlauf vor. HA-Patienten waren signifikant seltener psychopharmakologisch vorbehandelt als NA-Patienten (59,4% vs. 89,7%; p<0,001): HA verordneten seltener Antidepressiva (53,1% vs. NA: 87,9%; p<0,001) und tendenziell seltener Antipsychotika (9,4% vs. NA: 25,9%; p=0,016). Tranquilizer (HA: 15,6% vs. NA: 13,8%) und Stimmungsstabilisierer (HA: 7,8% vs. NA: 13,8%) fanden sich bei den beiden Arztgruppen ähnlich häufig. Die Verordnung von Psychopharmaka durch Hausärzte in den Jahren 2000 bis 2003 zeigte keinen durchgängigen Trend, während im gleichen Zeitraum der Einsatz von Antidepressiva bei Nervenärzten/Psychiatern um 24% zunahm (p=0,015). Die Studie zeigt Verbesserungspotenzial in der psychopharmakologischen Behandlung depressiver Patienten insbesondere durch Hausärzte. Eine frühzeitige Erkennung und adäquate pharmakologische Behandlung depressiver Patienten muss weiter Ziel der hausärztlichen Fortbildung sein und sollte sich vermehrt in kollegialer Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten niederschlagen.
Schüsselwörter: Depression, Psychopharmakologie, Versorgung, Hausarzt, Psychiater, Qualitätssicherung
Psychopharmakotherapie 2006;13:147–53.

Dritte Anwendungsbeobachtung zu Opipramol

Fokus auf Angst- und Somatisierungsstörungen

Um mehr Einsicht in den Gebrauch von Opipramol in der Praxis, insbesondere in Bezug auf Wirksamkeit, Verträglichkeit und Dosierung, sowie genauere Informationen über die behandelten Patienten mit somatoformen oder generalisierten Angststörungen (Diagnose, Symptomatologie) zu erhalten, wurde eine achtwöchige Anwendungsbeobachtung (AWB) durchgeführt. Die Psychopathologie wurde wiederholt mithilfe einer 7-Item-Liste mit störungsspezifischen Symptomkomplexen bewertet. Es wurden 2339 ambulante Patienten in 328 Zentren behandelt. Unter der Behandlung ergab sich ein Rückgang der Symptomatik gemäß aller Punkte der 7-Item-Liste. Ein als deutlich bewerteter globaler Behandlungserfolg zeigte sich bei mehr als 80% in allen sechs diagnostischen Gruppen (F41.1, F41.2, F45.0, F45.1, F45.3, F45.4). Die geringe Zahl an unerwünschten Arzneimittelwirkungen (<2%) bestätigte erneut die gute Verträglichkeit von Opipramol. Angesichts der Chronifizierungstendenzen von Angst- und Somatisierungsstörungen zeigt sich die hohe Patienten- und Arztzufriedenheit mit Opipramol daran, dass die Mehrheit der Patienten (77%) auch nach Beendigung der AWB mit Opipramol (meist 100 oder 150 mg/d) weiter behandelt wurde. Gestörter Schlaf war das am häufigsten beklagte Symptom bei den Patienten aus zwei Gruppen mit Angststörungen (F41.1, F41.2), vier Gruppen mit somatoformen Störungen (F45.0, F45.1, F45.3, F45.4) und einer kleinen Gruppe mit Depressionen (F32 bis F34). Es zeigten sich einige Diagnose-spezifische Symptommuster, und die sechs einbezogenen Diagnosegruppen konnten durch vier signifikante (p<0,001) Dimensionen (kanonische Variablen) einer Diskriminanz-Analyse getrennt werden. Die sieben diagnostischen Entitäten (hier wurde die Gruppe der Depressiven einbezogen) fanden sich gemäß Faktorenanalyse zu den Symptommustern sinnvoll geordnet in einer dreidimensionalen Struktur. Die Resultate beider multivariater Auswertungen zeigen – soweit vergleichbar – gute Übereinstimmungen.
Schlüsselwörter: Somatoforme Störungen, generalisierte Angststörung, Opipramol, Sigma-Ligand, Anwendungsbeobachtung
Psychopharmakotherapie 2006;13:154–63.

Atypische Antipsychotika in Deutschland

Eine Bestandsaufnahme

Atypische Neuroleptika/Antipsychotika werden seit ihrer Einführung in den 90er Jahren weltweit immer häufiger zur Behandlung der Schizophrenien und verwandter Störungen eingesetzt. In den USA stellen sie inzwischen 79% aller Verschreibungen der bei diesen Indikationen eingesetzten Antipsychotika. Im Gegensatz dazu liegt ihr Anteil in Deutschland nur bei 45% der Verschreibungen und damit, mit Ausnahme Frankreichs, niedriger als in allen anderen Staaten Nordamerikas und Europas. Im Therapiehinweis des Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach Nr. 14 AMR wurde im Jahr 2002 ausgeführt, dass eine generelle Bevorzugung atypischer Neuroleptika derzeit nicht begründet und ihr Einsatz mit sehr viel höheren Kosten im Vergleich zu typischen Neuroleptika verbunden sei. Dies steht im Gegensatz zu den Empfehlungen der wichtigsten internationalen Leitlinien. Neuere Daten zu Wirksamkeit, Verträglichkeit, Rehospitalisierungsraten, Lebensqualität und Wirtschaftlichkeit liefern wichtige Argumente für eine Bevorzugung atypischer Neuroleptika bei der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Atypika, Neuroleptika, Wirksamkeit, Verträglichkeit
Psychopharmakotherapie 2006;13:164–8.

Carbamazepin-Intoxikation nach Interaktion mit Erythromycin und Metronidazol

Im Zusammenhang mit dem Projekt AMSP („Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“) berichten wir über eine 41-jährige Patientin mit einer Polytoxikomanie, die im Rahmen eines stationären Alkohol-Entzugs behandelt wurde und seit ungefähr einem Jahr mit Carbamazepin vorbehandelt war. Wegen einer Pneumonie erhielt sie zusätzlich Erythromycin und Metronidazol. Sieben Tage nach Medikationsbeginn traten klinische Zeichen einer Carbamazepin-Intoxikation mit deutlich erhöhten Carbamazepin-Blutspiegeln auf. Möglicherweise ist es auf Grund von pharmakokinetischen Interaktionen (Cytochrom-P450-3A4-Inhibition) zu dieser Intoxikation gekommen. Der Fallbericht zeigt die komplexen Wechselwirkungen zwischen Carbamazepin und Methadon mit Antiinfektiva sowie die klinische Relevanz des therapeutischen Drug-Monitorings.
Schlüsselwörter: AMSP, Carbamazepin-Intoxikation, Kombinationsbehandlungen, pharmakokinetische Interaktionen, therapeutisches Drug-Monitoring (TDM)
Psychopharmakotherapie 2006;13:169–71.

Neurogene orthostatische Reaktion

Pyridostigmin bessert Blutdruckabfall im Stehen

Der Acteylcholinesterase-Hemmer Pyridostigmin bessert bei Patienten mit einer neurogenen orthostatischen Hypotonie den Blutdruckabfall im Stehen, ohne den Blutdruck im Liegen zu verschlechtern. Die zusätzliche niedrig dosierte Gabe von Midodrin verbessert das Ergebnis zusätzlich.

Interaktionen

Linezolid und Antidepressiva

Bei gleichzeitiger Gabe des Oxazolidinon-Antibiotikums Linezolid und eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers oder eines anderen Antidepressivums ist die Inzidenz des Serotonin-Syndroms nicht erhöht, so die Analyse der Daten aus 15 Phase-III- und -IV-Studien.

Depressionen im Alter

Bei Polypharmakotherapie auf Interaktionen achten

Depressionen älterer Menschen sind genauso behandlungsbedürftig und behandelbar wie Depressionen bei jüngeren Menschen. Da ältere Patienten aber häufig multimorbide sind und dementsprechend viele Medikamente einnehmen, ist verstärkt auf Interaktionen zu achten.

Major Depression

Duloxetin versus SSRI

Patienten mit Major Depression scheinen von einer Therapie mit Duloxetin mehr zu profitieren als von der Behandlung mit den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Fluoxetin, Paroxetin und Escitalopram: Die Schwere der Erkrankung, gemessen mit der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD-17) konnte entsprechend der Analyse gepoolter Studiendaten mit einer Duloxetin-Therapie deutlicher reduziert werden. Die Ergebnisse dieser Post-hoc-Analyse wurden auf einer Pressekonferenz der Firmen Lilly und Boehringer Ingelheim im Mai 2006 in Toronto vorgestellt.

Depression

Depression der Eltern beeinflusst Entwicklung der Kinder auf lange Sicht

Eine Depression der Eltern führte, insbesondere, wenn durch eine Behandlung keine Remission erreicht wurde, zu einem häufigeren Auftreten depressiver Symptome bei den erwachsenen Nachkommen im Vergleich zu Nachkommen nicht-depressiver Eltern. Weiterhin litten sie beispielsweise häufiger an physischen Symptomen, Schmerzen und wiesen beeinträchtige psychosoziale Funktionen auf. Dies sind die Ergebnisse einer amerikanischen, naturalistischen Longitudinalstudie über 23 Jahre.

Persistierende pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen

Risikoerhöhung durch SSRI-Einnahme während der Spätschwangerschaft?

Eine große Fall-Kontroll-Studie ergab ein erhöhtes Risiko für eine persistierende pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen, deren Mütter in der Spätschwangerschaft einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eingenommen hatten.

Schizophrenie

Sertindol – ein Antipsychotikum kehrt zurück

Sertindol (Serdolect®) wird erneut eingeführt. In vergleichenden Sterblichkeitsanalysen wurden zwar kardiale Sicherheitsbedenken ausgeräumt, dennoch ist ein EKG-Monitoring der Patienten weiterhin erforderlich. Sertindol steht nun wieder für die Schizophrenie-Therapie zur Verfügung.

Schizophrenie und bipolare Störungen

Weniger Rezidive durch Atypika in der Langzeittherapie

Eine umfassende Wirksamkeit bei gleichzeitig guter Verträglichkeit der Medikation ist die wichtigste Erfolgsgrundlage der Rezidivprophylaxe bei der Schizophrenie wie auch der Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen.

Schizophrenie

Medizinische Behandlungskosten unter Olanzapin und Risperidon vergleichbar

Bei den finanziellen Aufwendungen in der Initialbehandlung von Schizophrenie-Patienten ergeben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen mit Olanzapin oder mit Risperidon behandelten Patienten. Dies zeigte eine Kostenauswertung von US-amerikanischen privatversicherten Patienten mit neu diagnostizierter Schizophrenie.

Langzeittherapie der Schizophrenie

Risperidon-Depot: leitliniengestütztes Behandlungskonzept zur wirksamen Rezidivprophylaxe

Die Erhaltungstherapie verläuft bei schizophrenen Patienten oft nicht optimal: Trotz moderner oraler Antipsychotika ist die Rückfallrate zu hoch. Risperidon in Depotform ist eine wirksame, gut verträgliche Alternative zu oralen Präparaten und bildet daher eine wichtige Option für die langfristige Rezidivprophylaxe, wie auch die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hervorheben.