Psychopharmakotherapie depressiver Patienten im Vorfeld der stationären Aufnahme

Die „Global Burden of Disease“-Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterstreicht die weltweit herausragende Bedeutung der Depression als Volkskrankheit [36, 52]. Gemessen an dem Indikator „Years of life lived with disability“ (YLD), der Häufigkeit, Dauer und Schwere einer Erkrankung berücksichtigt, stand die unipolare Depression im Jahr 2002 mit 11,8% aller YLD (das entspricht 67 Mio. mit Beeinträchtigung gelebten Lebensjahren!) weltweit an der Spitze aller körperlichen und psychiatrischen Krankheiten [53].

Epidemiologischen Studien zufolge leiden in Deutschland mindestens 5% der Bevölkerung (Punktprävalenz) an einer behandlungsbedürftigen Depression [50], im Laufe ihres Lebens werden bis zu 20% der Bundesbürger mindestens einmal eine depressive Episode erleben [35, 37]. 10 bis 15% der an einer schweren Depression erkrankten Menschen nehmen sich das Leben [7, 54], bei bis zu 70% aller Suizide ist Depression die Ursache [8, 10, 31]. Die Behandlungskosten eines depressiven Patienten liegen bei etwa 4000 Euro jährlich [34]. Weitere erhebliche indirekte Kosten entstehen durch 15000 Frühberentungen und 11 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage pro Jahr [9].

Trotz dieser hohen gesellschafts- wie gesundheitspolitischen Relevanz ist die Erkennensrate der Depression in der Hausarztpraxis mit 50% relativ gering [6, 26, 46, 48]. Eine Erklärung hierfür liegt – insbesondere bei leichten und mittelgradigen Depressionen – in der diagnostisch schwierigen Situation: Bis zu 95% der Patienten berichten über vielfältige somatische Symptome; psychische Beschwerden wie Niedergeschlagenheit oder Angst werden jedoch selten angegeben [4, 16, 27, 41, 50]. Nur etwa 10% der korrekt diagnostizierten Fälle werden adäquat psychopharmakologisch und/oder psychotherapeutisch behandelt beziehungsweise rechtzeitig an Fachärzte überwiesen [13, 23, 28, 33].

Die Studie basiert auf den Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) aller im Jahr 2003 konsekutiv in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg aufgenommenen vollstationären Patienten mit einer depressiven Störung (ICD-10 F32/F33; n=360; 7,3% aller Aufnahmen). Zur Beurteilung der Entwicklung der psychopharmakologischen Vorbehandlung und zur Analyse potenzieller Prädiktoren für eine Behandlung mit Antidepressiva wurden die Daten der depressiven Patienten der Jahre 2000 bis 2003 zu Grunde gelegt (n=1970).

Die DGPPN-BADO [11, 24] umfasst mehr als 70 soziodemographische und krankheitsbezogene Variablen, die im Routinebetrieb für jeden Patienten erhoben werden. Neben der Zielvariablen „medikamentöse Vorbehandlung“ wurden folgende Variablen ausgewertet:

 Soziodemographie: Alter, Geschlecht, Familienstand, Wohnsituation, Schulabschluss, Berufsausbildung, berufliche Situation

 Krankheitsbezogene Variablen: Komorbidität, ärztliche Einweisung, Ersterkrankungsalter, Erkrankungsdauer, Art des zur Aufnahme führenden Zustands, Dauer der aktuellen Episode, Suizidversuch in der Anamnese, Suizidalität und aggressives Verhalten im Vorfeld der Aufnahme, Schweregrad der Erkrankung (CGI) und psychosoziales Funktionsniveau (GAF) bei Aufnahme, maximales psychosoziales Funktionsniveau (GAF) im Jahr vor Aufnahme, Rechtsgrundlage der stationären Aufnahme sowie Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung.

Die Datenanalyse erfolgte mit den Statistik-Softwarepaketen SAS und SPSS. Unterschiede in soziodemographischen und klinischen Charakteristika der Patienten sowie in ihrer Vorbehandlung durch Hausärzte und Nervenärzte/Psychiater wurden über Mann-Whitney- sowie Chi²-Statistiken analysiert. Aufgrund der Vielzahl der getesteten Variablen nahmen wir eine Alpha-Niveau-Adjustierung vor und setzten ein Signifikanzniveau von p<0,01 fest. Potenzielle Prädiktoren für eine antidepressive Behandlung wurden in multivariaten logistischen Regressionsmodellen ermittelt. Die Auswahl der Variablen zur Schätzung der Regressionsmodelle erfolgte über univariate Prüfungen der potenziellen Einflussvariablen. Anschließend wurden für alle signifikanten Prädiktorvariablen Gesamtmodelle nach dem Rückwärts-Verfahren geschätzt.

34,9% der depressiven Patienten kamen ohne ärztliche Einweisung zur stationären Aufnahme. 22,4% der Patienten (n=72) wurden von ihrem Hausarzt (HA) eingewiesen, 18,4% (n=59) von einem niedergelassenen Nervenarzt/Psychiater (NA). 13,1% der Patienten wurden von einer somatischen Klinik zuverlegt. Weitere 2,5% der Patienten kamen aus der eigenen Tagklinik, 1,9% aus der psychiatrischen Institutsambulanz, 1,6% über den Notarzt/Notdienst und 5,2% über sonstige Einweiser zur Aufnahme.

Die Patienten beider Arztgruppen unterschieden sich gemäß ICD-Diagnose nicht in ihrer Krankheitsschwere. 52,8% der HA-Patienten und 54,2% der NA-Patienten waren an einer mittelgradigen depressiven Episode (F32.1/F33.1) erkrankt, 40,3% (HA) und 45,8% (NA) an einer schweren (F32.2/F33.2 und F32.3/F33.3) (Chi²=4,338; df=2; p=0,114).

Im Vergleich der soziodemographischen und klinischen Charakteristika zeigten sich nach Alpha-Adjustierung keine signifikanten Unterschiede zwischen HA- und NA-Patienten (Tab. 1): Tendenziell wurden vom Hausarzt häufiger ersterkrankte Patienten eingewiesen (36,5% vs. 15,8%).

* Chi²-Test, ⁺ Mann-Whitney-Test; Alpha-Adjustierung mit p<0,01

Bei der medikamentösen Vorbehandlung depressiver Patienten fanden sich signifikante Unterschiede zwischen Hausärzten (HA) und niedergelassenen Nervenärzten/Psychiatern (NA) (Tab. 2): Insgesamt erhielten 59,4% der HA-Patienten vor ihrem stationären Aufenthalt Psychopharmaka, dagegen 89,7% der NA-Patienten. Antidepressiva wurden bei 53,1% der HA-Patienten im Gegensatz zu 87,9% der NA-Patienten verordnet. Beide Arztgruppen verschrieben dabei überwiegend und zu etwa gleichen Teilen trizyklische Antidepressiva (TZA) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Monoaminoxidase-(MAO-)Hemmer fanden sich mit 1,6% der HA-Patienten und 1,7% der NA-Patienten selten. Andere Antidepressiva wie Mirtazapin, Reboxetin, Venlafaxin oder Phytopharmaka (Johanniskraut) erhielten 10,9% der HA-Patienten und 17,2% der NA-Patienten.

* Mehrfachnennungen möglich; Alpha-Adjustierung mit p<0,01

Eine (begleitende) Behandlung mit Antipsychotika führten die Hausärzte tendenziell seltener als die Fachärzte durch (9,4% vs. 25,9%). Die medikamentöse Behandlung mit Tranquilizern/Hypnotika (15,6% der HA-Patienten vs. 13,8% der NA-Patienten) und Stimmungsstabilisierern (7,8% der HA-Patienten vs. 13,8% der NA-Patienten) unterschied sich zwischen den beiden Arztgruppen kaum.

Der Einsatz von Psychopharmaka in der hausärztlichen Vorbehandlung depressiver Patienten über die Jahre 2000 bis 2003 ließ keinen durchgängigen Trend erkennen, sondern stieg – zurückzuführen auf die Gruppe der Antidepressiva – bis zum Jahr 2002 um etwa 15%, fiel 2003 allerdings wieder um etwa diesen Wert (Tab. 3).

* Mehrfachnennungen möglich; Alpha-Adjustierung mit p<0,01

In der fachpsychiatrischen Vorbehandlung zeigte sich ein tendenzieller Anstieg der psychopharmakologischen Vorbehandlung mit Antidepressiva von 63,9% im Jahr 2000 auf 87,9% im Jahr 2003, was hauptsächlich auf den vermehrten Einsatz von SSRI zurückzuführen ist (Tab. 4).

* Mehrfachnennungen möglich; Alpha-Adjustierung mit p<0,01

In der logistischen Regressionsanalyse fanden sich vier Prädiktoren mit einer Varianzaufklärung von insgesamt 18,0% für die Behandlung mit Antidepressiva durch Hausärzte (Tab. 5): Chronischer Verlauf/Wiedererkrankung (OR=3,777), Familienstand getrennt lebend/geschieden (OR=0,312), Erkrankungsschwere gemäß CGI (OR=0,598) und weibliches Geschlecht (OR=1,055).

Regressionsmodell: Chi²=322,293; df=4; p<0,001; R²=0,180 (Rückwärtsverfahren)

Für die fachärztliche Behandlung mit Antidepressiva zeigten sich in der logistischen Regressionsanalyse drei Prädiktoren mit einer Varianzaufklärung von insgesamt 10,3% (Tab. 6): Chronischer Verlauf/Wiedererkrankung (OR=3,197), Erkrankungsschwere gemäß CGI (OR=0,650) und Alter bei Aufnahme (OR=1,020).

Regressionsmodell: Chi²=304,027; df=3; p<0,001; R²=0,103 (Rückwärtsverfahren)

Prädiktoren für eine differenzierte Indikationsstellung von „alten“ (TZA) vs. „neuen“ Antidepressiva (SSRI u.a.) konnten auf Basis der in der BADO erfassten soziodemographischen und krankheitsbezogenen Variablen weder für den Hausarzt noch für den Facharzt gefunden werden.

Das auf Basis der DGPPN-BADO evaluierte Patientenkollektiv, bei dem ein stationärer Aufenthalt vom behandelnden Arzt als erforderlich angesehen wurde, bestand nahezu ausschließlich aus Patienten mit mittelgradigen oder schweren depressiven Episoden. Obwohl diese Patienten bei Aufnahme gemäß ICD-10-Diagnose und CGI als deutlich krank beurteilt wurden, bei 29% (HA) bzw. 35% (NA) Suizidalität bestand, bei 7% (HA) bzw. 15% (NA) eine psychotische Symptomatik vorlag und über 60% (HA) bzw. 80% (NA) einen rezidivierenden oder chronischen Verlauf zeigten, erhielten nur etwas mehr als 50% der Hausarztpatienten eine ambulante Behandlung mit Antidepressiva – im Gegensatz zu fast 90% der Patienten von Nervenärzten/Psychiatern. Nachdem die Wirksamkeit von Antidepressiva durch zahlreiche Studien und Metaanalysen belegt ist [3, 15, 32, 44, 49], wird ihr Einsatz bei schweren beziehungsweise chronischen depressiven Episoden entsprechend aktuellen Behandlungsleitlinien jedoch als obligat gesehen [2, 5, 12].

Generell dürfte Underreporting in Bezug auf die Vorbehandlung in der DGPPN-BADO eher selten vorliegen, da die genaue Erfassung der Vormedikation zu Beginn der Klinikbehandlung wesentlicher Bestandteil der psychiatrischen Anamnese ist und daher in der BADO durch den behandelnden Arzt problemlos und ohne großen zusätzlichen Aufwand dokumentiert werden kann. Allerdings wird in der DGPPN-BADO die Qualität der Psychopharmakotherapie nicht erfasst, so dass der Anteil an adäquat behandelten Patienten aufgrund der bekannt häufigen Unterdosierung von Antidepressiva durch Hausärzte [43] wohl noch geringer anzusetzen ist.

Eine pharmakologische Vorbehandlung mit Antidepressiva durch Hausärzte und niedergelassene Nervenärzte/Psychiater erfolgte in Einklang mit den Behandlungsleitlinien vermehrt bei Patienten, bei denen ein rezidivierender oder chronischer Verlauf vorlag. Die häufigere Verschreibung von Psychopharmaka bei weiblichen Patienten ist bekannt [30] und könnte zum Teil in der positiveren Einstellung von Frauen zur medikamentösen Behandlung begründet sein [20]. Die seltenere Verordnung von Antidepressiva bei Patienten, die von ihrem Partner getrennt leben oder geschieden sind, könnte auf eine hier vermehrt stattfindende psychosoziale Interpretation der Krankheitssymptome hinweisen. Eine geringere Verordnungsrate von Antidepressiva bei schweren depressiven Episoden – mit Ausnahme von Johanniskraut – fand sich zumindest für Hausärzte auch in der Studie von Schneider [40]. In unserer Evaluation veranlassten die Haus- wie Nervenärzte/Psychiater bei der schwer depressiven Klientel bei akutem Krankheitsbeginn oder vorausgegangenen Suizidversuchen vermehrt die umgehende Einweisung in die Klinik. Bei schwer depressiven Patienten mit langjähriger Krankheitsdauer erfolgte die Klinikeinweisung zur medikamentösen Einstellung. Insgesamt wird hier – und an der geringen aufgeklärten Varianz – jedoch deutlich, dass neben der Schwere der Erkrankung und der aktuellen Symptomatik weitere Variablen wie etwa die Arzt-Patient-Interaktion, das Krankheitskonzept des Patienten oder seine Compliance das Verordnungsverhalten wohl entscheidend mit beeinflussen. Klärung könnten hier beispielsweise qualitative Studien bringen, die auf den Entscheidungsprozess des Haus- respektive Nervenarztes/Psychiaters zum Einsatz von Antidepressiva fokussieren. Bisherige Studien konzentrieren sich überwiegend auf die Differenzialindikation spezieller Substanzen [38, 55].

Sowohl von den Fachärzten wie auch von den Hausärzten wurden TZA und SSRI zu jeweils etwa gleichen Anteilen eingesetzt. Es bleibt abzuwarten, ob die für 2006 erwartete Überarbeitung der Leitlinie „Depression“ eine Empfehlung für neuere Antidepressiva als First-Line-Therapie aussprechen wird [18]. Angesichts des hohen Suizidrisikos depressiver Patienten sollte die relative Überdosierungssicherheit „neuer“ Antidepressiva insbesondere in den Behandlungsempfehlungen für suizidale Patienten Berücksichtigung finden [22], gehören doch Intoxikationen mit Psychopharmaka zu den am häufigsten gewählten Suizidversuchsmethoden. In der Gruppe der Antidepressiva dominieren dabei mit etwa 60% tri- und tetrazyklische Präparate.

Der Einsatz von Psychopharmaka bei depressiven Patienten in Hausarztpraxen entspricht gut den von Wittchen [51] erhobenen Zahlen (Tab. 7). Auch dort erhielten nur etwa 60% der Patienten mit der ICD-Diagnose einer depressiven Episode überhaupt eine medikamentöse Behandlung. Dabei erhielten etwa 30% der Patienten ein SSRI. Die Verordnungshäufigkeit von TZA variiert zwischen den Studien allerdings deutlich von 16% über knapp 30% bis 40% (Tab. 7). Im Gegensatz zur Wittchen-Studie wurden zudem bei unserer Hausarztklientel Tranquilizer/Hypnotika sowie Antipsychotika weitaus häufiger verordnet, was sich durch den höheren Anteil an schwer kranken und insbesondere suizidalen Patienten erklären lässt. Der mit etwa 25% deutlich häufigere Einsatz von Antipsychotika in der ambulanten fachpsychiatrischen Behandlung ist primär auf niederpotente Antipsychotika zurückzuführen und zeigt die Nutzung des sedierenden Potenzials bei gleichzeitiger Einsparung an Benzodiazepinen.

^a gemäß ICD-10

Leider lässt die BADO in ihrer derzeitigen Form [24] keine differenzierte Beurteilung des Einsatzes von Phytopharmaka zu (subsumiert unter „sonstige Antidepressiva“), obgleich insbesondere Johanniskrautpräparate (Hypericum perforatum) in Deutschland – trotz rückläufiger Tendenz in den letzten fünf Jahren [14] – besonders im hausärztlichen Bereich weit verbreitet sind [39, 51]. Nachdem der Wirksamkeitsnachweis von Johanniskraut mittlerweile auch bei schweren depressiven Episoden erbracht scheint [45], wäre der Einsatz auch bei einer stationär behandlungsbedürftigen Klientel indiziert.

In der Zusammenschau der Jahre 2000 bis 2003 ließ sich zwar in der Behandlung depressiver Patienten durch niedergelassene Nervenärzte/Psychiater ein deutlicher Zuwachs der Antidepressiva um mehr als 20% verzeichnen, der insbesondere auf einen vermehrten Einsatz von SSRI zurückzuführen ist. Im gleichen Zeitraum konnte allerdings noch keine durchgängige Zunahme der Quantität antidepressiver Behandlung durch Hausärzte verzeichnet werden, und dies obgleich mit der zunehmenden Realisierung des Gatekeeper-Prinzips die Bedeutung des Hausarztes in der Versorgung depressiver Menschen weiter gestiegen ist [25]. Hier bleibt abzuwarten, wie sich der Einsatz antidepressiver Medikation in den Hausarztpraxen über die nächsten Jahre entwickeln wird. Derzeit ist noch nicht absehbar, welche positiven Effekte die durch das Kompetenznetz „Depression, Suizidalität“ geförderte Fortbildung der bundesdeutschen Hausärzte [17, 18] und insbesondere das „Bündnis gegen Depression“ [1, 21, 42] auf deren Diagnose- und Therapiegewohnheiten haben werden – zumal nachhaltige Auswirkungen derartiger Initiativen auf die Behandlungsqualität angezweifelt werden [29, 47]. Ungeachtet dessen scheint auf regionaler Ebene eine kontinuierliche kollegiale Zusammenarbeit von Hausärzten und Fachärzten beispielsweise in Qualitätszirkeln dringend angeraten, möchte man direkte wie indirekte Kosten nicht erfolgter oder nicht adäquater Behandlungen vermeiden und eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung von an Depression erkrankten Menschen sowie eine effektive Suizidprävention sicherstellen.

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Dipl.-Psych. Bettina Hübner-Liebermann, Priv.-Doz. Dr. med. Hermann Spießl, Prof. Dr. med. Clemens Cording, Priv.-Doz. Dr. Göran Hajak, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg, Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg, E-Mail: bettina.huebner-liebermann@medbo.de