23. Jahrgang Heft 04, Jul/Aug 2016

Eindrucksvoller CINP-Kongress 2016 in Seoul überstrahlt kritische Situation der Psychopharmakologie

Pharmakotherapie der ADHS im Erwachsenenalter

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine häufige Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Bei vielen Patienten setzt sich die Störung auch ins Erwachsenenalter fort und führt zu Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung in vielen Lebensbereichen. Im DSM-5 liegen nun erstmals auch explizit diagnostische Kriterien für die ADHS des Erwachsenenalters vor. Leitliniengemäß wird eine multimodale Therapie empfohlen, wobei die pharmakologische Behandlung ein wesentliches Element ist. In Deutschland sind für die Pharmakotherapie der ADHS des Erwachsenenalters zwei retardierte Methylphenidat-Präparate sowie Atomoxetin zugelassen und verordnungsfähig. Weiterhin besteht die Möglichkeit, Jugendliche, bei denen die Behandlung vor dem 18. Lebensjahr begonnen wurde, auch über das 18. Lebensjahr hinaus mit Lisdexamfetamin zu behandeln. Der vorliegende Übersichtsartikel beschreibt die Pharmakotherapie der ADHS sowie der komplexen ADHS mit psychiatrischen Begleiterkrankungen und Störungen durch Substanzgebrauch bei Erwachsenen.
Schlüsselwörter: ADHS, Pharmakotherapie, Methylphenidat, Atomoxetin, Abhängigkeit
Psychopharmakotherapie 2016;23:141–50.

Antidepressiver Therapieeffekt unter Agomelatin über sechs Monate und prädiktiver Wert einer frühen…

Ergebnisse der VITAL-Studie

Valide Prädiktoren für die Wirksamkeit von Antidepressiva sind Gegenstand vieler Untersuchungen, um depressive Patienten effektiver behandeln und die Prognose verbessern zu können. Ziel der nicht-interventionellen Studie VITAL war es, den Behandlungseffekt von Agomelatin auf die depressive Symptomatik sowie das frühe Therapieansprechen als Prädiktor des Therapieverlaufs in der täglichen Praxis bei nichtselektierten Patienten zu untersuchen. Der Therapieeffekt auf die gestörte zirkadiane Rhythmik, Verträglichkeit und Compliance wurden ebenfalls dokumentiert. Insgesamt 3005 depressive Patienten wurden deutschlandweit ambulant von Psychiatern und spezialisierten Hausärzten über 24 Wochen mit Agomelatin 25 bis 50 mg pro TagTag behandelt. Der antidepressive Effekt wurde mithilfe des Beck Depression Inventory-II (BDI-II) und des Clinical Global Impression (CGI) beurteilt, die Tagesaktivität mit dem Patientenfragebogen CircScreen, die Compliance mit standardisierten Fragen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) wurden bei jeder Visite erfasst.
Die Responserate (BDI-II) stieg über 24 Wochen kontinuierlich auf 79,0%, die Remissionsrate betrug 55,3%. Gemäß CGI zeigten 81,6% der Patienten eine Response, 37,9% eine Remission. Als „Early Improver“ (Verbesserung des BDI-II-Gesamtscores ≥20% innerhalb zwei Wochen) wurden 51,5% der Patienten klassifiziert. Für diese Patienten wurde ein positiver Vorhersagewert für eine Remission nach 12 bzw. 24 Wochen mit 43,2% bzw. 66,8% errechnet. Für Patienten mit einer Response nach zwei Wochen (BDI-II) lag der positive Vorhersagewert für eine Remission bei 71,5% (12 Wochen) bzw. 83% (24 Wochen). Normale Tagesaktivitäten verbesserten sich bei 73,8%, Tagesmüdigkeit bei 80,4% der Patienten. Die Compliance wurde bei 89,6% über sechs Monate als gut dokumentiert. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten bei 3,6% aller Patienten auf.
Die hier vorgestellten Daten der VITAL-Studie bestätigen bei unselektierten Patienten die Effektivität und gute Verträglichkeit von Agomelatin über sechs Monate. Die Bedeutung eines frühen Therapieansprechens als Prädiktor einer Remission wird unter naturalistischen Bedingungen im klinischen Alltag bestätigt.
Schlüsselwörter: Agomelatin, Depression, VITAL-Studie, rasches Ansprechen als Prädiktor, Compliance
Psychopharmakotherapie 2016;23: 151–61.

Verordnung von Neuro-Psychopharmaka

Anmerkungen zum Arzneiverordnungsreport 2015

Wegen methodischer Probleme auch des Arzneiverordnungsreports (AVR) 2015 als Quelle pharmakoepidemiologischer Daten rechtfertigen sich Analysen auf Wirkstoffebene jedenfalls bei den Antidementiva nicht mehr. Seit Jahren imponiert das Wachstum der Antidepressiva und Antikonvulsiva. Die Gründe für die über die Jahre recht stabile und erhebliche Variabilität insbesondere der Verordnung von Psychopharmaka zwischen den Bundesländern bleiben unklar und warten auf Detailanalysen der – öffentlich nicht zugänglichen – Rohdaten.
Schlüsselwörter: Psychopharmaka, Antidementiva, Antiepileptika, Parkinsonmittel, Pharmakoepidemiologie
Psychopharmakotherapie 2016;23:162–4.

Synkope unter Prothipendyl

Ein somatisch gesunder Patient ohne Synkopen-Vorgeschichte erlitt unter der erstmaligen Behandlung mit Prothipendyl in kurzer Folge zwei Synkopen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit war Prothipendyl der wesentliche Faktor bei der multifaktoriellen Synkopengenese. Zahlreiche Psychopharmaka wirken adrenolytisch und können über diesen Mechanismus Synkopen begünstigen, in deren Folge Stürze und schwere Verletzungen auftreten können.
Der Fall wurde im Rahmen des Pharmakovigilanz-Projekts AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) dokumentiert und diskutiert. Bei der Pharmakotherapie sollte auch zunächst unspezifisch erscheinenden Hinweisen auf Schwindel, Unsicherheit und ähnlichen Zeichen einer verminderten orthostatischen Toleranz genauer nachgegangen werden, und diese sollten zum Beispiel durch den einfachen Schellong-Test geklärt werden.
Schlüsselwörter: Prothipendyl, unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW), AMSP, Orthostase, Adrenolyse, Synkope, Sturz
Psychopharmakotherapie 2016;23:165–9.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Phosphodiesterase(PDE)-5- Hemmer

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer ist die Affinität zum Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der Substanzen zu diesem Cytochrom-P450-Isoenzym dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2016;23:170–3.

Nicotinabhängigkeit

Sicherheit und Wirksamkeit von Entwöhnungsmitteln bestätigt

Die Raucher-Entwöhnungsmittel Vareniclin und Bupropion führen weder bei psychisch Gesunden noch bei psychiatrischen Patienten zu signifikant vermehrten neuropsychiatrischen Nebenwirkungen. Dies ist ein wesentliches Ergebnis der randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudie EAGLES (Evaluating adverse events in a global smoking cessation study), das für die Betreuung psychiatrischer Patienten mit ihrem überdurchschnittlichen Raucheranteil von besonderer Bedeutung ist. Auch die Wirksamkeit der Substanzen wurde in der Studie erneut nachgewiesen beziehungsweise für psychiatrische Patienten erstmals an einer umfangreichen Stichprobe gezeigt.

Substitutionsbehandlung von Heroinabhängigen

Neue Praxis-Software soll die Meldung und Dokumentation erleichtern

Zunehmend wird es für heroinabhängige Patienten schwieriger, einen geeigneten Therapieplatz für die Substitution zu finden. Grund für die mangelnde Bereitschaft vieler Ärzte, diese Patienten zu betreuen, könnten unter anderem der hohe bürokratische Aufwand und die Angst vor rechtlichen Konsequenzen bei Fehlern sein. Mit Unterstützung des Unternehmens Mundipharma wurde eine spezielle Praxis-Software zur Unterstützung der Dokumentation und Meldung dieser Patienten entwickelt, die die Betreuung vereinfachen soll.

Kognitionsminderung und Demenz

Einfluss von Anticholinergika auf Kognition, Gehirnstoffwechsel und Gehirnatrophie

Anticholinerg wirksame Arzneistoffe (neben Parasympatholytika z.B. auch trizyklische Antidepressiva, sedierende Antihistaminika, Phenothiazin-Neuroleptika) können die kognitive Leistungsfähigkeit bei bisher nicht beeinträchtigten Personen negativ beeinflussen. In der vorliegenden Studie wurden unter Therapie unter anderem verminderte Gedächtnisleistungen, Glucose-Hypometabolismus im Gehirn und Gehirnatrophie gezeigt.

Schmerztherapie

Botulinumtoxin A zur Behandlung chronisch neuropathischer peripherer Schmerzen

Zwei lokale Injektionen von Botulinumtoxin A bei Patienten mit chronisch neuropathischen, durch periphere Nervenläsion bedingten Schmerzen sind einer Behandlung mit Placebo überlegen, so das Ergebnis einer in der Zeitschrift Lancet Neurology veröffentlichten Studie. Eine Allodynie scheint einen prädiktiven Wert für den Therapieerfolg zu haben.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

Agitiertheit und Aggression

Haloperidol und Droperidol gleich wirksam zur Sedierung bei Erregungszuständen

In einer verblindeten kontrollierten Studie erhielten adulte Patienten mit einer akuten Verhaltensstörung intramuskulär entweder 10 mg Haloperidol oder 10 mg Droperidol. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Zeit bis zur Sedierung innerhalb von 120 Minuten nach Verabreichung der Prüfsubstanz. Sekundäre Parameter waren die Notwendigkeit einer zusätzlichen Sedierung und die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse. Ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurde bei insgesamt 92% der Patienten eine effektive Sedierung erreicht. Mehr Haloperidol- als Droperidol-Patienten benötigten eine zusätzliche Sedierung (13% vs. 5%; p=0,059). Unter Haloperidol traten weniger unerwünschte Ereignisse auf als unter Droperidol (1% vs. 5%; p=0,12).
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. D. Angersbach, Wolfratshausen

Schubförmige multiple Sklerose

10 Jahre Erfahrung mit Natalizumab

Die Möglichkeit der Dauertherapie von Patienten mit schubförmiger multipler Sklerose (MS) beschränkte sich zunächst auf die ab Mitte der 90er-Jahre zugelassenen Interferon-beta-Präparate. Ebenso wie das später zugelassene Glatirameracetat reduzieren sie in Studien die Zahl der Krankheitsschübe sowie der entzündlichen Läsionen im zentralen Nervensystem (ZNS). Unter dem 2006 in Deutschland eingeführten Wirkstoff Natalizumab kam dann erstmals bei vielen Patienten die Krankheit vollständig zum Stillstand. Nutzen und Risiken der Therapie wurden auf einer Pressekonferenz der Firma Biogen diskutiert.

Therapie der schubförmigen MS

Frühzeitig auch an die langfristige Perspektive denken

Erst in den vergangenen zehn Jahren hat sich die Erkenntnis auf breiter Basis durchgesetzt, dass bereits in den frühesten Stadien der schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) sowohl entzündliche als auch degenerative Prozesse ablaufen. Zur Quantifizierung dieser Schädigungen des ZNS und der Korrelation mit dem klinischen Verlauf unter einer Pharmakotherapie ist das Magnetresonanztomogramm (MRT) ein unentbehrliches Instrument geworden, meinte Prof. Sven Schippling, Zürich, auf einem Workshop im Rahmen der Jahrestagung der American Academy of Neurology (AAN).