Open Access
Übersicht
Rationale und Zielsetzung der medikamentösen Therapie der Schizophrenie
Aufgrund des typischerweise frühen Manifestationsalters und des überwiegend rezidivierenden und zur Chronifizierung neigenden Verlaufs tragen schizophrene Störungen substanziell zu den Belastungen durch psychische Erkrankungen bei. Auch wenn die neurowissenschaftlichen Befunde der letzten Jahrzehnte die Schizophrenie eher als eine Entwicklungsstörung verstehen lassen, fokussieren sich, auch mangels anderer Alternativen, die medikamentösen Ansätze weiterhin auf das pathophysiologische Modell einer dopaminergen Dysregulation. Die vorliegende Arbeit fasst die Rationale und Zielsetzung vor allem der antidopaminergen Therapie im Rahmen der Schizophrenie zusammen. Auf der Basis neuropharmakologischer Befunde und Determinanten sowie der Charakterisierung der Krankheitsentwicklung werden die Zeitfenster und Phasen der Behandlungsansätze umrissen. Die Zielsymptome wie Positiv-/Negativsymptomatik, Depression, Kognition und soziales Funktionsniveau sowie das pharmakotherapeutische Vorgehen in der Akut- und Langzeittherapie werden kurz dargestellt. Weiterhin werden die Behandlung mit Depots und die leitliniengerechte Therapie diskutiert sowie offene Fragen wie etwa die Dauer einer solchen Behandlung angesprochen.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Entwicklungsstörung, dopaminerge Hypothese, Antipsychotika, Langzeitbehandlung
Psychopharmakotherapie 2014;21:85–95.
English abstract
Rationale and objective of pharmacotherapy for schizophrenia
Schizophrenia and related disorders contribute significantly to the burden of mental disorders. This is mainly due to a mostly early age of onset and its recurring and chronic nature. Although recent neuroscientific results point to a developmental disorder, pharmacotherapy is still based on a pathophysiological model of dysregulated dopamine. The work presented here summarizes the scientific rationale and objective of the antidopaminergic therapy in schizophrenia therapy. Time slots and phases of different treatment methods are outlined based on neuropharmacological findings and determinants as well as on characterization of the pathogenesis of schizophrenia. Key symptoms such as positive/negative symptoms as well as depression, cognition and social functioning and pharmacotherapeutic procedures in the acute and long-term treatment are displayed shortly. Further, depot therapy and guideline based procedures are discussed and open questions, as the duration of treatment, are addressed.
Key words: Schizophrenia, developmental disorder, dopamine hypothesis, antipsychotics, long-term treatment
Open Access
Übersicht
Therapeutische Anwendung von Aripiprazol-Depot
Pharmakologische und pharmakokinetische Grundlagen
Das atypische Antipsychotikum Aripiprazol steht seit kurzen in Form von Aripiprazol-Depot in einer intramuskulär applizierbaren Galenik zur Erhaltungstherapie der Schizophrenie zur Verfügung. Die durch Lyophilisation hergestellten Mikropartikel gehen langsam in Lösung und erlauben ein Dosierungsintervall von vier Wochen. Durch die sehr langsame Auflösungshalbwertszeit des Depots und die langsame Elimination des systemisch verfügbaren Aripiprazols wird innerhalb des Dosierungsintervalls ein sehr gleichmäßiger Plasmaspiegel gewährleistet. Therapeutische Wirkung und unerwünschte Wirkungen werden über Plasma-Aripiprazol vermittelt, sodass auch bei der Anwendung als Depot die gute antipsychotische Wirkung und ein innerhalb der Atypika sehr günstiges Nebenwirkungsspektrum vorhanden sind, die auf einen partiellen Dopaminrezeptor-Agonismus zurückzuführen sind. Besonders zu erwähnen wären das geringe Risiko für motorische Störungen, Gewichtszunahme und metabolische Veränderungen sowie die Abwesenheit von Sedierung und die eher günstigen Effekte auf die Kognition. Aripiprazol ist der einzige Partialagonist innerhalb der Atypika. Aripiprazol-Depot stellt damit eine interessante Erweiterung der zur Erhaltungstherapie der Schizophrenie zur Verfügung stehenden atypischen Antipsychotika dar.
Schlüsselwörter: Aripiprazol-Depot, Langzeittherapie, Schizophrenie, Pharmakokinetik, partieller Agonist, unerwünschte Wirkungen
Psychopharmakotherapie 2014;21:97–105.
English abstract
Therapeutic application of aripiprazole-depot: pharmacologic and pharmacokinetic basic principles
Aripiprazole-depot became recently available for the maintenance treatment of schizophrenia. After intramuscular injection of the microparticles made by lyophilisation, aripiprazole is only slowly released into the blood allowing a dosing interval of four weeks with a fairly stable blood level due to the long dissolution half-life of the depot and the long elimination half-life of plasma aripiprazole. The atypical properties of aripiprazole including good antipychotic activity and low side effect profile with little EPS, no weight gain or metabolic changes and no sedation are mainly explained by its property as a dopamine receptor partial agonist. It is not sedative and seems to have rather cognition enhancing than cognition reducing properties.
Key words: Aripiprazole depot, pharmacokinetics, partial dopamine recepor agonism, tolerability
Open Access
Übersicht
Klinische Daten und Erfahrungen mit Aripiprazol-Depot in der Therapie der Schizophrenie
Depot-Antipsychotika gelten aufgrund der evidenzbasierten Datenlage und umfassender klinischer Erfahrungen als wertvolle Therapieoptionen für die langfristige Sicherstellung der Medikamenten-Adhärenz. Mit Aripiprazol-Depot steht nun ein Depot-Antipsychotikum der zweiten Generation zur Verfügung, das den Anspruch hat, Patienten mit Schizophrenie langfristig vor Rezidiven zu schützen, Krankenhauseinweisungen zu vermeiden und somit den psychosozialen Funktionsstatus und die Prognose von Schizophrenie-Patienten günstig zu beeinflussen. Die in diesem Beitrag vorgestellten klinischen Daten aus den Zulassungsstudien und erste Erfahrungen zu Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwendung der neuen Depot-Formulierung bestätigen, dass Aripiprazol-Depot im Vergleich zu Plazebo die Rezidivrate signifikant senken kann und dabei das bekannte Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von oralem Aripiprazol mit dem Vorteil der langfristigen Wirkstofffreisetzung über einen Monat kombiniert.
Schlüsselwörter: Aripiprazol-Depot, Schizophrenie, Depot-Antipsychotika, Rezidivprophylaxe, Adhärenz
Psychopharmakotherapie 2014;21:106–11.
English abstract
Clinical data and experiences with aripiprazole in the therapy of schizophrenia
According to evidence-based data and comprehensive experiences depot-antipsychotics are valuable therapeutical options to ensure long-term adherence in the therapy of schizophrenia. Aripiprazole depot is a second generation depot-antipsychotic that claims to protect schizophrenic-patients against relapse in long-term therapy, to avoid hospitalization and thus to influence psychosocial functioning and prognosis of the patients positively. Clinical data of efficacy and safety and first experiences with the new depot formulation confirm that aripiprazole significantly reduces the relapse-rate compared with placebo. Thereby, it combines the known efficacy and safety profile of oral aripiprazole with the advantages of a sustained drug concentration of aripiprazole over one month.
Key words: Aripiprazole depot, schizophrenia, depot antipsychotics, relapse prevention, adherence
Open Access
Übersicht
Motivation zur Depotmedikation bei Patienten mit Schizophrenie
Der Versuch einer patiententypgerechten Kommunikation
Die zunehmende Anzahl verfügbarer atypischer Depot-Antipsychotika stellt eine Bereicherung der Therapiealternativen dar. Gerade in Anbetracht der erheblichen Adhärenz-Problematik schizophrener Patienten liegt eine intramuskuläre und die damit sichergestellte Verabreichung einer antipsychotischen Medikation nahe. Nur bei dieser Darreichungsform ist ein valides Adhärenz-Monitoring der Patienten durchführbar. Es ergibt sich im Rahmen einer Depottherapie die Möglichkeit, bei einer auftretenden Non-Adhärenz durch Nichterscheinen zum vereinbarten Termin direkt zu intervenieren und zu dem Patienten Kontakt aufzunehmen. Diesen Vorteilen einer Depotmedikation steht gegenüber, dass viele Kliniker vor dem Angebot einer solchen medikamentösen Ein-/Umstellung zurückschrecken, da sie die Ablehnung des Patienten bereits vorwegnehmen oder keine Strategien zur Gesprächsführung zur Verfügung stehen. Die Themen „Adhärenz-Typologien“ und Einfluss einer motivationalen Gesprächsführung auf das Adhärenz-Verhalten sind aktuell noch nicht ausreichend wissenschaftlich validiert und könnten ein Forschungsfeld der Zukunft sein (z.B. psychometrische Tests, Persönlichkeitsinventare). Im vorliegenden Artikel wird erfahrungsbasiert der Versuch einer patiententypgerechten Kommunikation zur Motivation schizophrener Patienten zu einer Depotmedikation vorgestellt, um zu eigenen Strategieentwicklungen anzuregen und vielleicht auch weitergehendes Forschungsinteresse anzustoßen.
Schlüsselwörter: Compliance, Adhärenz, Depot-Antipsychotika, patiententypgerechte Kommunikation
Psychopharmakotherapie 2014;21:112–7.
English abstract
Motivation strategies to support schizophrenic patients’ acceptance of antipsychotic long-acting injection drugs – attempt of a patient-type matched communication strategy
The increasing variety and availability of long-acting antipsychotic drugs enrich therapy solutions for patients with schizophrenia and related spectrum disorders. Considering the well-known adherence-deficits of these patients antipsychotic long acting injections (ALAI) ensure the constant application of the drug over several weeks. Only ALAI guarantee the valid monitoring of drug-adherent behavior. Also, ALAI offer the opportunity to react promptly in case of non-adherent conditions, such as omitting regular out-patient contacts. In clinical practice, however, the pharmacological advantages of ALAI are limited by the patient’s acceptance and, even to a higher degree, by the clinician’s hesitance to offer such an application form.
This paper presents clinically oriented attempts of specific communication strategies coping with different types of adherence-behavior. Adherence-types, as discussed in this paper, are based on the author’s own experience in motivating patients with schizophrenia for ALAI therapy. However, “adherence-typology” and the influence of motivational interviewing on adherent behavior are not sufficiently validated by current research. Further research is warranted in this clinically important domain.
Key words: Compliance, adherence, long-acting antipsychotic injections, patient-type matched communication strategy
Open Access
Arzneimittelsicherheit/AMSP
Sedierung unter Kombinationsbehandlung – unerwünschte Arzneimittelwirkung als Aufnahmegrund
Wir berichten über den Fall einer ausgeprägten Sedierung, die zur Krankenhausaufnahme führte und sich im Verlauf als unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) herausstellte. Bei einem 54-jährigen internistisch und psychiatrisch multimorbiden Patienten, darunter mit den Diagnosen einer Intelligenzminderung und einer katatonen Schizophrenie, war es unter einer komplexen Kombinationsbehandlung zur Ausbildung eines Syndroms der Bewusstseinsstörung mit Stürzen gekommen, das am ehesten auf eine Nortriptylin-Intoxikation zurückgeführt werden kann. Auf Station erfolgten eine Überprüfung des pharmakodynamischen und -kinetischen Interaktionspotenzials sowie ein therapeutisches Drug-Monitoring. Es fanden sich mehrere potenzielle und auch tatsächliche Interaktionen und Arzneistoff-Konzentrationsänderungen, die das klinische Bild erklärten. In der Synopsis ergab sich zudem der Verdacht auf eine pharmakogenetische Besonderheit. Nach Anpassung der Medikation kam es zu einer erfreulichen klinischen Besserung. Der Fall wurde im Rahmen des Projekts Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP) e.V. eingehend diskutiert.
Schlüsselwörter: Sedierung, unerwünschte Arzneimittelwirkung, pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktion, Pharmakogenetik, AMSP, Nortriptylin, Valproinsäure, Quetiapin, Lorazepam, Metoprolol
Psychopharmakotherapie 2014;21:118–22.
English abstract
Sedation under polypharmaceutic treatment – Adverse drug reaction as a reason for an admission to hospital
We report on a heavily sedated patient admitted into hospital who was then discovered to be suffering from an adverse drug reaction (ADR).
A 54-year-old internistically and psychiatrically multimorbid patient – including the diagnosis of mental retardation and catatonic schizophrenia – suffered from a disturbance of consciousness leading to stumbles under polypharmaceutic treatment.
As a result, potential pharmacodynamic and pharmacokinetic drug interactions as well as therapeutic drug monitoring were assessed. We discovered not only several potential as well as actual interactions but also concentration changes which plausibly explained the clinical condition. Additionally, the synopsis led one to suspect a distinctively unusual pharmacogenetic feature. After adapting the medication a pleasing clinical improvement could be registered.
The case was intensively discussed within the drug safety program „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ (AMSP).
Key words: Sedation, adverse drug reaction, pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction, pharmacogenetics, AMSP, nortriptyline, valproate, quetiapine, lorazepam, metoprolol
Open Access
Arzneimitteltherapiesicherheit
Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung
Das Interaktionspotenzial niederpotenter Opioide
Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der niederpotenten Opioide ist die Affinität zu den Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzymen 2D6 (Codein, Dihydrocodein und Tramadol) und 3A4 (Tilidin) von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der vier niederpotenten Opioide zu den beiden Cytochrom-P450-Isoenzymen dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2014;21:123–5.
Open Access
Referiert & kommentiert
Restless-Legs-Syndrom
Opioide zur Behandlung der schweren Verlaufsform
Retardiertes Oxycodon in Kombination mit Naloxon war bei Patienten mit Therapie-refraktärem Restless-Legs-Syndrom in einer doppelblinden randomisierten Plazebo-kontrollierten Studie wirksam.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Open Access
Referiert & kommentiert
Restless-Legs-Syndrom
Pregabalin als Behandlungsalternative zu Dopaminagonisten
Beim Restless-Legs-Syndrom zeigte sich Pregabalin in einer randomisierten Doppelblindstudie einer Therapie mit Pramipexol vergleichbar und signifikant besser wirksam als Plazebo. Die Augmentationsrate nach 52 Wochen war unter Pregabalin niedriger.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Open Access
Referiert & kommentiert
Chronische Rückenschmerzen
Nozizeptive und neuropathische Komponenten voneinander abgrenzen
Bei chronischen Rückenschmerzen kommen häufig unterschiedliche schmerzverursachende Pathomechanismen zusammen. Um eine Mechanismen-orientierte Therapie einzuleiten, ist es erforderlich, nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten voneinander abzugrenzen und differenziert zu behandeln. Möglichkeiten der Diagnose und Therapie wurden auf einem von der Firma Pfizer veranstalteten Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) erläutert.
Open Access
Referiert & kommentiert
Therapieresistente Depression
Schnelle antidepressive Wirkung von Ketamin
In einer doppelblinden Studie erhielten Patienten mit einer therapieresistenten Depression eine einmalige Infusion von Ketamin, einem N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptorantagonisten, oder von Midazolam als Plazebo. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Änderung im Score der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 24 Stunden nach der Gabe der Substanzen. Unter Ketamin war der Abfall des MADRS-Scores signifikant größer als unter Midazolam (p ≤0,001). Auch die Responserate (Anteil der Patienten mit einer Abnahme des MADRS-Scores von ≥50%) war unter Ketamin höher als unter Midazolam (64% vs. 28%; p ≤0,006). Bis zu vier Stunden nach Infusion traten die bekannten unerwünschten Wirkungen von Ketamin auf, wie Schwindel, verschwommenes Sehen, Übelkeit und Unruhe.
(Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach
Open Access
Referiert & kommentiert
Alzheimer-Krankheit
Retardiertes Memantin als Kombinationspartner für Cholinesterasehemmer
In einer 24-wöchigen Doppelblindstudie erhielten ambulante Patienten mit einer Alzheimer-Demenz, die einen Cholinesterasehemmer einnahmen, zusätzlich entweder Memantin in Retardform oder Plazebo. Primäre Wirksamkeitsparameter waren die Änderung des Scores der SIB vom Einschluss bis zum Endpunkt und der Endpunktscore der CIBIC-Plus. Am Endpunkt (Woche 24; LOCF-Auswertung) übertrafen die Memantin-behandelten Patienten signifikant die Plazebo-Gruppe hinsichtlich beider Parameter. Unerwünschte Ereignisse mit einer Häufigkeit >5%, die öfter in der Memantin-Gruppe auftraten, waren Kopfschmerz und Diarrhö.
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach