15. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2008

Vom neuen Wirkungsmechanismus bis zur Polypharmazie

Das Spektrum der Psychopharmakotherapie

Agomelatin bei der Akutbehandlung depressiver Störungen

Wirksamkeit und Verträglichkeit

Die endogene Ausschüttung von Melatonin, einem Abbauprodukt von Serotonin, unterliegt einer strengen zirkadianen Rhythmik und wird über die cAMP-Signaltransduktionskaskade gesteuert. In den letzten Jahren wurden verschiedene Melatoninagonisten synthetisiert und auf ihre mögliche therapeutische Wirkung bei der Behandlung von Schlafstörungen untersucht. Dabei fanden sich tierexperimentelle Hinweise, dass insbesondere Agomelatin (S-20098), ein Agonist für zentrale Melatonin(M1 und M2)-Rezeptoren, der gleichzeitig Serotonin(5-HT)2C-Rezeptor-antagonistische Wirkung besitzt, einen neuen Therapieansatz bei der Behandlung depressiver Störungen darstellen könnte. In klinischen Studien, einschließlich Studien der Phase III, war Agomelatin bei der Akutbehandlung depressiver Störungen, insbesondere auch bei der Behandlung schwerer depressiver Episoden, signifikant wirksamer als eine Plazebo-Behandlung und vergleichbar wirksam wie etablierte Antidepressiva. In allen bislang publizierten Studien war Agomelatin in seiner Anwendung sicher und im Vergleich zu etablierten Antidepressiva, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und kombinierten selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI), besser verträglich. Agomelatin stellt somit einen möglichen neuen Therapieansatz bei der Akutbehandlung depressiver Störungen dar.
Schlüsselwörter: Agomelatin, Antidepressiva, Melatonin, depressive Störungen
Psychopharmakotherapie 2008;15:51–6.

Vareniclin

Eine neue Substanz zur Rauchentwöhnung*

Vareniclin ist ein partieller Nicotin-Rezeptoragonist, der zur Tabakentwöhnung eingesetzt wird. In den klinischen Studien ergaben sich bessere Abstinenzquoten als mit Bupropion und Plazebo. Langfristig hatten etwa 23% der Studienteilnehmer das Zigarettenrauchen aufgegeben. Häufigste unerwünschte Wirkung war Übelkeit, die bei etwa einem Drittel der Personen auftrat. Vereinzelt wurden depressive Episoden während der Behandlung beobachtet, die wahrscheinlich auf die seit langem bekannte erhöhte Depressivität bei Rauchern zurückzuführen ist. Bis zur endgültigen Klärung, ob ein kausaler Zusammenhang zu der Behandlung mit Vareniclin ausgeschlossen werden kann, sollten Patienten bei Stimmungsschwankungen ihren Arzt konsultieren. Vareniclin (Champix®) ist seit März 2007 im Handel verfügbar.
Schlüsselwörter: Nicotin, nicotinerge Rezeptoren, partieller Agonist, Dopamin-System, Tabakentwöhnung, Vareniclin Psychopharmakotherapie 2008;15:57–60.

Kardiale Nebenwirkungen bei Therapie mit Ziprasidon und Olanzapin

Ein naturalistischer Vergleich

Ein plötzlicher exzessiver Anstieg oder eine kritisch verlängerte QTc-Zeit kann mit malignen Herzrhythmusstörungen, Torsades de Pointes und plötzlichem Herztod assoziiert sein. Unter den atypischen Antipsychotika wurde eine Verlängerung der QTc-Zeit vor allem bei Sertindol und Ziprasidon beschrieben und kritisch diskutiert. Zur Einschätzung der klinischen Relevanz wurde eine Vergleichsuntersuchung von Ziprasidon und Olanzapin, welches nur einen geringen Einfluss auf die QTc-Zeit hat, unter naturalistischen Bedingungen vorgenommen. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die elektrokardiographischen Aufzeichnungen von 71 Patienten, die in Hinblick auf Kombinationstherapien und Begleitmedikation keinen Einschränkungen unterlagen, vermessen. 61 Patienten wurden nicht monotherapeutisch behandelt. Mit Ziprasidon behandelte Patienten wiesen eine signifikant längere QTc-Zeit gegenüber den Olanzapin-behandelten Patienten auf. Es zeigte sich allerdings kein Unterschied zwischen Ziprasidon und Olanzapin in Hinblick auf das Auftreten eines verlängerten QTc-Intervalls (QTc-Intervall > 440 ms). Eine Verlängerung des QTc-Intervalls wurde vor allem bei Frauen und im höheren Lebensalter beobachtet. In keinem Fall wurden maligne Herzrhythmusstörungen beobachtet. Vor der Verordnung eines Antipsychotikums sollte das individuelle Risikoprofil des Patienten in Hinblick auf die zu erwartenden Nebenwirkungen berücksichtigt werden.
Schlüsselwörter: QTc-Zeit, Olanzapin, Ziprasidon
Psychopharmakotherapie 2008;15:61–6.

Nutzen und Aktualität der Fachinformationen für das therapeutische Drug-Monitoring von …

Ein Vergleich mit der Evidenz aus der Literatur

Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) von Psychopharmaka ist die praktisch-therapeutische Anwendung pharmakokinetischer Prinzipien in der Pharmakopsychiatrie. Fachinformationen über Arzneimittel (engl. „summary of product characteristics“, SPC) müssen gemäß gesetzlichen Vorschriften für jedes Arzneimittel erstellt werden und geben das Gerüst des therapeutischen Einsatzes des Arzneimittels vor. Die vorliegende Studie untersuchte die Übereinstimmung deutscher Fachinformationen von 48 Psychopharmaka mit der bestehenden medizinisch-wissenschaftlichen Evidenz auf dem Gebiet des TDM. Dafür wurde ein Summenscore zur Abschätzung der TDM-Inhalte der Fachinformationen (SPC-ContentTDM) berechnet und mit dem Empfehlungsgrad (engl. „level of recommendation“, LOR) von TDM entsprechend der Konsensus-Leitlinie der TDM-Gruppe der Arbeitsgemeinschaft Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) verglichen. Es wurden beträchtliche Unterschiede zwischen den TDM-Inhalten in Fachinformationen und der medizinisch-wissenschaftlichen Evidenz festgestellt, beispielsweise für Antidepressiva und Neuroleptika. Sogar für im TDM gut untersuchte Substanzen wie etwa Amitriptylin und Clozapin sind die TDM-Inhalte der deutschen Fachinformationen nicht ausreichend. Es muss generell geschlussfolgert werden, dass ein Defizit bei der Erstellung der deutschen Fachinformationen von Psychopharmaka hinsichtlich empirischer pharmakokinetischer Daten besteht. Es wird eine Verbesserung der TDM-relevanten Informationen in Fachinformationen von Psychopharmaka empfohlen. Die Angaben zu orientierenden therapeutischen Bereichen sollten der Konsensus-Leitlinie der TDM-Gruppe der AGNP angepasst werden. Ein verbessertes Niveau von guter pharmakokinetischer Praxis in der Psychopharmakotherapie wäre so erreichbar.
Schlüsselwörter: TDM, Fachinformation, Amitriptylin, Haloperidol, Clozapin
Psychopharmakotherapie 2008;15: 67–74.

Polypharmazie in einer psychiatrischen Institutsambulanz

Einleitung: Polypharmazie ist in der Psychiatrie eher die Regel als die Ausnahme. In der vorliegenden Untersuchung wurde die Häufigkeit und die Art der Polypharmazie in verschiedenen Diagnosegruppen bei Patienten der Psychiatrischen Institutsambulanz der Medizinischen Hochschule Hannover untersucht. Methode: Anhand der Medikamentenkarten wurde für sämtliche Patienten der Institutsambulanz (n=429) die zuletzt verordnete psychopharmakologische Medikation im Jahr 2005 erfasst. Ergebnisse: Von den Patienten mit einer psychopharmakologischen Medikation erhielten 36% eine Mono- und 64% eine Kombinationstherapie. Am häufigsten wurden so genannte atypische Antipsychotika verschrieben (29%), gefolgt von niederpotenten Antipsychotika (21%) und Antidepressiva (17%). Bei Kombinationstherapien kam den Antipsychotika die größte Bedeutung zu. Phasenprophylaktika und Tranquilizer wurden kaum als Monotherapie rezeptiert. Diskussion: Die chronisch und schwer erkrankten Patienten unserer Stichprobe stellen eine Hochrisikopopulation dar, für die eine Polypharmazie von psychotropen Substanzen zweckmäßig sein kann. Wenn eine Kombinationstherapie erfolgt, sollte diese nach Möglichkeit Evidenz-basiert sein. Aufgrund der großen Verbreitung der Polypharmazie in der Psychiatrie sind weitere Untersuchungen zu Wirkstoffkombinationen im Rahmen von kontrollierten Studien dringend erforderlich.
Schlüsselwörter: Polypharmazie, Arzneimittelinteraktionen, Psychopharmaka
Psychopharmakotherapie 2008;15:75–80.

Therapie der Migräne

Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen mit einer Lebenszeitprävalenz für Frauen von über 25%. Sie ist charakterisiert durch attackenförmige, heftige, häufig einseitige, pochend-pulsierende Kopfschmerzen und wird meistens begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu sowie Lärm- und Geruchsempfindlichkeit. Therapie der ersten Wahl zur Linderung der Kopfschmerzen in der akuten Attacke sind Analgetika wie Paracetamol und Acetylsalicylsäure oder spezifische Migränemittel wie Triptane. Um die Entwicklung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes zu verhindern sollte bei Patienten mit über drei Attacken im Monat oder mit erhöhtem Risiko der Chronifizierung eine frühzeitige und konsequente Migräneprophylaxe begonnen werden. Substanzen der ersten Wahl stellen hier Betablocker, Flunarizin und Topiramat dar. Es sollten ergänzend nicht medikamentöse Maßnahmen zur Migräneprophylaxe wie leichter Ausdauersport, Entspannungsverfahren und Verhaltenstherapie empfohlen werden.
Schlüsselwörter: Migräne, Akuttherapie, Prophylaxe
Psychopharmakotherapie 2008;15:81–7.

Schwangerschaft bei bipolarer Störung

Absetzen des Stimmungsstabilisierers erhöht das Rückfallrisiko

Die Ergebnisse einer prospektiven Beobachtungsstudie zeigen, dass Stimmungsstabilisierer auch während der Schwangerschaft prophylaktisch wirksam sind und dass eine Schwangerschaft nicht das Risiko für bipolare Rezidive verringert.

Escitalopram

Depression und Angst gleichzeitig angehen

Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Escitalopram hat seine Wirksamkeit bei Depressionen in zahlreichen kontrollierten Doppelblindstudien und unter Praxisbedingungen unter Beweis gestellt. In einer aktuellen Anwendungsbeobachtung profitierten auch Patienten mit komorbider Angst und Depression von der Behandlung.

Depression

Bupropion vertreibt Anergie und fördert Vigilanz

Die soziale und berufliche (Re-)Integration depressiver Patienten nach Remission der akuten Episode wird in einem nicht unerheblichen Ausmaß durch residuale Müdigkeit/Erschöpfung oder therapiebedingte Sedierung behindert. Das Risiko scheint bei Behandlung mit Bupropion geringer zu sein als bei Einsatz eines SSRI.

Schlaganfall

Strukturierte Versorgung nach TIA und leichtem Schlaganfall reduziert Rezidiv

Eine rasche diagnostische Abklärung von Patienten mit TIA und leichtem Schlaganfall und sofortige Einleitung und Überwachung einer aggressiven Sekundärprävention in einer neurologischen Klinik erniedrigt das Risiko von Schlaganfällen innerhalb der nächsten 90 Tage um über 80 % gegenüber einer Behandlung beim Hausarzt.

Frühtherapie der multiplen Sklerose

Weniger Lokalreaktionen mit neuer Interferon-Formulierung

Bei der schubförmigen multiplen Sklerose sind Beta-Interferone als Basistherapie etabliert. Unangenehm, und oft auch Triebfeder für einen Therapieabbruch, sind lokale Reaktionen an der Injektionsstelle. Mit einer neuen Formulierung von Interferon beta-1a sind Juckreiz, Schmerzen und Brennen nach dem Einstich deutlich seltener.

Multiple Sklerose

Glatirameracetat ebenso wirksam wie die Beta-Interferone

Beta-Interferone sind Glatirameracetat (Copaxone) in der Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose nicht überlegen. Zu diesem einmütigen Ergebnis kamen drei randomisierte Studien, in denen Glatirameracetat mit Beta-Interferonen direkt verglichen wurde.

Schizophrenie

Paliperidon und Quetiapin im Vergleich

In einer randomisierten Doppelblindstudie wirkte Paliperidon ER bei der akuten Exazerbation einer Schizophrenie früher und stärker als Quetiapin.

Schizophrenie

Differenzialtherapie auch unter allgemeinmedizinischen Gesichtspunkten

Zur Schizophrenietherapie werden heute Neuroleptika der zweiten Generation – die so genannten „Atypika“ – favorisiert. Bei der Wahl der Substanz sollte jedoch auch ihr potenziell ungünstiger Einfluss auf die physische Gesundheit berücksichtigt werden. Als diesbezüglich „neutral“ gilt Aripiprazol.

Neues Antipsychotikum in der Entwicklung

Asenapin zur Akutbehandlung der Schizophrenie

Asenapin wird gegenwärtig zur Behandlung der Schizophrenie und der bipolaren Störung entwickelt. In einer herstellergesponserten doppelblinden Plazebo- und Risperidon-kontrollierten Studie wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Substanz bei Patienten mit einer akuten Exazerbation einer Schizophrenie untersucht. Im Vergleich zu Plazebo war Asenapin signifikant wirksam in der Reduktion des PANSS-Gesamtscores (PANSS = Positive and negative syndrome scale) und der PANSS-Untergruppenscores.
Zu diesem Beitrag existiert ein Korrekturhinweis

Parkinson-Patienten

Fußödeme unter Pramipexol

16% von Patienten, die aufgrund einer Parkinson-Erkrankung mit Pramipexol behandelt wurden, entwickelten ein Fußödem, so das Ergebnis einer retrospektiven Auswertung. Prädisponierende Faktoren waren unter anderem koronare Herzerkrankung oder Diabetes mellitus.

Pflaster gegen das Vergessen

Erster transdermaler Cholinesterasehemmer gegen Alzheimer-Demenz

Der Cholinesterase-Inhibitor Rivastigmin (Exelon®) steht jetzt auch als Pflaster zur Verfügung. Wichtige Vorteile der neuen Darreichungsform sind die einfache Handhabbarkeit und Dosierung sowie die gegenüber der Kapsel deutlich bessere gastrointestinale Verträglichkeit auf Plazebo-Niveau.