Paliperidon und Quetiapin im Vergleich

Prolongiert freigesetztes Paliperidon (Paliperidon ER; Invega^®) ist in der Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Schizophrenie wirksam. Das wurde in mehreren Plazebo-kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudien nachgewiesen. Bislang gab es allerdings keine direkten Vergleichsstudien mit anderen Antipsychotika. In einer multizentrischen, randomisierten Doppelblindstudie wurde nun Paliperidon ER mit Quetiapin verglichen.

An der sechswöchigen Studie nahmen Patienten mit einer seit mindestens vier Tagen, aber höchstens vier Wochen bestehenden Exazerbation einer Schizophrenie teil. Sie wurden in folgende Gruppen randomisiert:

● Paliperidon ER (n=158), 6 mg an Tag 1 bis 3, dann 9 mg/d, bei Bedarf ab Tag 8 erhöht auf 12 mg/d

● Quetiapin (n=159), an den Tagen 1 bis 4 von 50 mg auf 400 mg aufdosiert, ab Tag 5 600 mg/d und ab Tag 8 bei Bedarf 800 mg/d

● Plazebo (n=80)

Während der ersten zwei Wochen erhielten die Patienten nur die Studienmedikation (und bei Bedarf ein Benzodiazepin); in den folgenden vier Wochen war eine zusätzliche psychotrope Medikation erlaubt, die Studienmedikation wurde in der an Tag 14 erreichten Dosis weitergeführt. Nach der Randomisierung wurden die Patienten mindestens zehn Tage stationär behandelt.

Primärer Endpunkt war die Besserung der Psychopathologie gemäß PANSS-Score (Positive and negative syndrome scale) nach 14 Tagen, also am Ende der Monotherapiephase. Zu diesem Zeitpunkt betrug die durchschnittliche Tagesdosis 10,4±1,7 mg/d Paliperidon und 690,9±134,3 mg/d Quetiapin. Zwischen 84 und 88% der Patienten befanden sich noch in der Studie. Ausgehend von einem initialen mittleren PANSS-Score zwischen 101,6 und 103,8 Punkten, kam es in der Paliperidon-ER-Gruppe zu einer signifikant stärkeren Besserung als mit Plazebo, aber auch als mit Quetiapin (Abb. 1). Ein signifikanter Unterschied zur Plazebo-Gruppe wurde mit Paliperidon ER erstmals an Tag 5 und mit Quetiapin an Tag 9 erreicht. Am Endpunkt der Monotherapiephase bestand zwischen der Quetiapin- und Plazebo-Gruppe kein Unterschied mehr.

Abb. 1. Veränderung des PANSS-Gesamtscores während der Monotherapiephase; LOCF = Last observation carried forward [nach Canuso et al.]

Ein Ansprechen auf die Therapie war definiert als Besserung des PANSS-Gesamtscores um mindestens 30% und CGI-C-Score (Clinical global impressions – change) ≤2. Das erreichten mit Paliperidon ER 40%, mit Quetiapin 31% und mit Plazebo 28% der Patienten.

Bei Studienende nahmen die Patienten im Mittel 10,7±1,5 mg/d Paliperidon und 715,4±99,2 mg/d Quetiapin. Eine zusätzliche psychotrope Medikation erhielten in der Paliperidon-Gruppe 52,9%, in der Quetiapin-Gruppe 55,4% und in der Plazebo-Gruppe 66,7% der Patienten (Details zur Zusatzmedikation sind noch nicht veröffentlicht). Trotz dieser Möglichkeit, die Therapie zu optimieren, war beim 6-Wochen-Endpunkt die psychopathologische Besserung in der Paliperidon-ER-Gruppe immer noch am ausgeprägtesten. Die Abnahme des PANSS-Gesamtscores gegenüber dem initialen Wert betrug mit

● Plazebo 23,5±1,9 Punkte

● Quetiapin 26,6±1,9 Punkte (p=0,214 vs. Plazebo)

● Paliperidon ER 31,2±1,9 Punkte (p=0,002 vs. Plazebo und p=0,023 vs. Quetiapin)

Die Studienabbruchquote betrug zu diesem Zeitpunkt in der Plazebo-Gruppe 36%, in der Quetiapin-Gruppe 33% und in der Paliperidon-ER-Gruppe 21%. Häufigster Abbruchgrund war in der Plazebo-Gruppe unzureichende Wirkung (10%), in der Quetiapin-Gruppe waren es Nebenwirkungen (10%) und in der Paliperidon-ER-Gruppe Widerrufen der Einverständniserklärung (8%). Unter den Nebenwirkungen waren in der Monotherapiephase jeweils häufiger als in den Vergleichsgruppen: Benommenheit und Sedierung mit Quetiapin (7 bzw. 8% vs. 1–3%), muskulärer Hypertonus und Tremor mit Paliperidon ER (8 bzw. 14% vs. 1–8%) Schläfrigkeit mit Quetiapin und Paliperidon ER (12 bzw. 9%, Plazebo: 1%) und Schizophrenie, wohl als Ausdruck einer unzureichenden Wirkung, mit Quetiapin und Plazebo (je 5%, Paliperidon 1%).

Dies ist die erste veröffentlichte Studie zum randomisierten Doppelblindvergleich von Paliperidon ER mit einem anderen Antipsychotikum. In den Akutstudien zum Wirkungsnachweis wurde zwar ein Olanzapin-Arm als Positivkontrolle mitgeführt, die Studien waren aber nicht auf einen statistischen Vergleich Paliperidon ER/Olanzapin angelegt.

Paliperidon ER erzielte in der vorliegenden Studie – bei einer Dosierung im oberen empfohlenen Dosisbereich – eine schnelle Wirkung bei Patienten mit einer exazerbierten Schizophrenie. Die Quetiapin-Gruppe war dagegen am Ende der Monotherapiephase und am Studienende von der Plazebo-Grupe nicht signifikant verschieden, obwohl sich die Quetiapin-Dosis dem oberen empfohlenen Bereich annäherte. Zu berücksichtigen ist allerdings auch die recht deutliche Besserung in der Plazebo-Gruppe, zu der die verpflichtende mindestens zehntägige stationäre Behandlung beigetragen haben dürfte, die in den betreffenden Ländern (USA, Russland, Ukraine, Indien) nicht selbstverständlich ist.

Die Studie ist ein weiterer Beleg für die akute antipsychotische Wirkung von Paliperidon. Um seinen Stellenwert innerhalb der atypischen Antipsychotika zu klären, sind weitere vergleichende Studien nötig.

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, München, Pressegespräch „Pharmakotherapie als Empowerment – Welche Leistungen können moderne Antipsychotika wie Invega^® zur psychosozialen Reintegration und Befähigung schizophrener Patienten beitragen?“, veranstaltet von Janssen-Cilag im Rahmen des DGPPN-Kongresses 2007, Berlin, 22. November 2007.

Canuso C, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of paliperidone ER and quetiapine in patients with a recent acute exacerbation of schizophrenia. 20^th Annual U.S. Psychiatric & Mental Health Congress, 11. bis 14. October 2007, Orlando (Florida), Poster 380.