23. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2016

Aktuelles zur Schizophreniebehandlung

Frühdiagnostik und -behandlung der Schizophrenie

Durch frühzeitige und nachhaltige Behandlung können bei der Schizophrenie sowohl Symptomatik als auch Funktionsniveau, Lebensqualität und Kosten deutlich verbessert werden. Bisher besteht bei Patienten mit Erstmanifestation in Deutschland eine durchschnittliche Dauer der unbehandelten Psychose von einem Jahr und die Mehrzahl der Betroffenen beendet die Therapie vorzeitig. Dies verschlechtert die Langzeitprognose hinsichtlich direkter und indirekter Krankheitsfolgen erheblich. Bei Erstmanifestation eines psychotischen Syndroms bedarf es einer sorgfältigen Differenzialdiagnostik, da der Anteil der Patienten mit Schizophrenie bei stationären Patienten zwar die Mehrheit darstellt, jedoch auch organische, substanzinduzierte, affektive und andere Psychosen infrage kommen. Die Behandlung Ersterkrankter sollte immer als Komplexbehandlung bestehend aus pharmakologischen, psychologischen und sozialen Interventionen durchgeführt werden, die spezifisch auf die Bedürfnisse der zumeist jungen Patienten zugeschnitten sind. Bei den einzelnen Therapieformen besteht eine gute Evidenzlage für die Wirksamkeit vor allem bei Ersterkrankten. Bei der Pharmakotherapie sollten möglichst geringe Dosen von Antipsychotika eingesetzt werden und bei der Auswahl des Wirkstoffs primär das Nebenwirkungsprofil berücksichtigt werden, um Adhärenz zu fördern und das Risiko für somatische Folgeerkrankungen zu minimieren. Durch die Diagnostik und Behandlung von Ersterkrankten in spezifischen Frühinterventionszentren für Psychosen, wie sie bereits in vielen Ländern etabliert sind, können erhebliche Verbesserungen der Symptomschwere, der Funktionalität und des Wohlbefindens erreicht, die Rate der Krankenhausaufenthalte und Rückfälle sowie die Kosten gesenkt werden. Frühintervention wird international zunehmend Teil der Regelversorgung und sollte in Deutschland dringend flächendeckend eingeführt werden.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Psychose, Früherkennung, Frühintervention
Psychopharmakotherapie 2016;23:41–9.

Differenzialindikation medikamentöser Erhaltungstherapie in der Schizophrenie-Behandlung

Die medikamentöse Schizophrenie-Behandlung stellt eine besondere Herausforderung dar. Der heterogene Verlauf und die unterschiedlichen Anforderungen der frühen, mittleren und späten Erkrankungsstadien erfordern oft ein personalisiertes Regime. Die vorliegende Arbeit bietet einen Überblick über die wechselnden Anforderungen, die eine Medikation im individuellen Krankheitsverlauf zu erfüllen hat, und berücksichtigt insbesondere die Indikationen zur Langzeitbehandlung sowie praxisorientierte Indikatoren der Depot-Behandlung.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Krankheitsstadien, Langzeitbehandlung, Depot-Antipsychotika
Psychopharmakotherapie 2016;23:50–7.

Verordnung von typischen und atypischen Antipsychotika (FGA, SGA) nach Versorgungs-Sektoren

Die Verordnung von sogenannten atypischen Antipsychotika (Second generation antipsychotics – SGA) ist Standard der heutigen Schizophrenie-Therapie. Von Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon und Risperidon liegen auch Depot-Formulierungen vor. Non-Compliance/-Adhärenz ist ein zentrales Problem der Behandlung schizophrener Patienten. Die Entwicklung von Depot-Antipsychotika führte bislang nicht zu einer relevanten Verbesserung dieser Situation, nur knapp 10% der Patienten werden derzeit auf ein Depot eingestellt. Die Datenlage zu einer Überlegenheit der Depot-Applikation vs. oraler Medikation ist kontrovers. Die Sektoralisierung des deutschen Versorgungssystems gilt als eine wesentliche Ursache für Ineffizienzen – insbesondere bei Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen kommt es zu Kontinuitätsbrüchen. Ergebnisse einer großen Studie zur Versorgung aus sektorenübergreifender Perspektive von fast 38000 Schizophrenie-Fällen zeigen, dass etwa 68% der Patienten fachärztlich versorgt werden, davon 53% ausschließlich. Je nach Arztdichte bestehen erhebliche regionale Unterschiede. Nach Erstdiagnose fand eine Behandlung durch den niedergelassenen Facharzt bei etwa 38% der Patienten binnen sechs Wochen statt. Etwa die Hälfte der Schizophrenie-Patienten hatte im Zeitraum von vier Wochen nach Entlassung aus stationärer Behandlung keine Anschlussbetreuung durch Fachärzte, 21% auch keine hausärztliche Betreuung. Dies steht einer indizierten kontinuierlichen Arzneimitteltherapie entgegen. Die stationäre Wiederaufnahmerate war bei Patienten ohne vertragsärztliche Anschlussbetreuung unmittelbar nach Entlassung signifikant höher. Hinsichtlich der Verordnung von Depot-Antipsychotika zeigten sich deutliche Unterschiede in den Versorgungs-Sektoren (ambulant Hausarzt, Facharzt; PIA; stationär; Heim). Zur Verbesserung der Situation sind die Einführung eines einheitlichen Medikationsplans, eine Optimierung des Schnittstellen-Managements sowie adäquate leistungsgerechte Vergütungsanpassungen dringlich angezeigt.
Schlüsselwörter: Antipsychotika, Pharmakoepidemiologie, Versorgung
Psychopharmakotherapie 2016;23:67–72.

Langzeittherapie in der Schizophrenie

Erfolgreiche psychosoziale Re-Integration durch Integrierte Versorgung

Die Langzeittherapie der Schizophrenie und speziell die Integration in die Gesellschaft stellt das Versorgungssystem immer noch vor große Herausforderungen. Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Integration ist die klinische Stabilität und damit die Belastbarkeit der Patienten. Das Hamburger Modell der alters- und fachübergreifenden integrierten Versorgung nach §140a–g SGB V verfolgt dabei die Leitidee, das Versorgungssystem so umzustrukturieren, dass Menschen mit schweren psychotischen Störungen eine sektorenübergreifend-koordinierte, der Schwere der Erkrankung angemessene, zeitnahe und evidenzbasierte Behandlung und (Re-)Integration erhalten. In diesem Artikel werden Daten von allen Patienten vorgestellt, die mindestens vier Jahre im Hamburger Modell behandelt wurden. Die Charakteristika dieser Patienten bei Aufnahme zeigen eine schwer erkrankte Kohorte mit hohen Raten komorbider psychischer (94%) und somatischer Erkrankungen (82%), ausgeprägten und diversifizierten Bedürfnissen an sozialer Unterstützung (5,9 Z-Diagnosen), hohen Symptomschweregraden (BPRS: 80,3), niedrigem Funktionsniveau (GAF: 35,9) und schlechter Lebensqualität (Q-LES-Q-18:2,2). Über die mindestens vier Jahre Behandlung im Hamburger Modell brachen lediglich 7% die Behandlung ab (13-fach weniger als in der Regelversorgung) und 4% wurden zwangseingewiesen (8-fach weniger als in der Regelversorgung). Im 4-Jahres-Verlauf kam es zu signifikanten und stabilen Verbesserungen in den Bereichen Psychopathologie (BPRS: p<0,001), Krankheitsschwere (CGI-S/CGI-BP: p<0,001), Funktionsniveau (GAF: p<0,001), Lebensqualität (Q-LES-Q-18: p<0,001) und einer gleichbleibend hohen Behandlungszufriedenheit (CSQ-8: p=0,09; nicht signifikant, da große Verbesserungen zu Beginn bei anschließend stabilen Bewertungen). Die medikamentöse Adhärenz (p<0,001) wurde signifikant und die Arbeitsfähigkeit tendenziell signifikant verbessert (p=0,054). Durch integrierte Versorgung kann auch bei Patienten mit schweren psychotischen Störungen eine multidimensionale Verbesserung und Stabilisierung der Erkrankung erreicht werden. In dem Bereich Arbeitsfähigkeit wird das Modell in der Zukunft durch „Supported employment“ verbessert.
Schlüsselwörter: Integrierte Versorgung, schwere psychotische Störung, Schizophrenie, bipolare Störung, unipolare Depression mit psychotischen Symptomen
Psychopharmakotherapie 2016;23:58–66.

Langzeiteffekte von Piribedil auf die Vigilanz und Depression von Parkinson-Patienten

Ergebnisse der nichtinterventionellen, prospektiven Langzeitstudie PIRLONG-PD über 2 (optional 4) Jahre

Piribedil ist ein nicht-ergoliner Dopaminagonist (DA) mit noradrenergem Effekt, der seit nahezu zehn Jahren auf Basis von zwei randomisierten Doppelblindstudien in Deutschland zugelassen ist. Noradrenalin spielt eine wichtige Rolle bei der Vigilanz, aber auch bei depressiven Symptomen und beim Antrieb. Bei Parkinson-Patienten wurden in kontrollierten, randomisierten Studien bereits positive Effekte von Piribedil auf die Vigilanz und Apathie gezeigt. Methode: In dieser nichtinterventionellen prospektiven Langzeitstudie sollte die motorische Wirksamkeit und der Effekt von Piribedil auf die Vigilanz und Depression von Parkinson-Patienten unter naturalistischen Bedingungen über bis zu vier Jahre dokumentiert werden. Ergebnisse: Für die Studie konnten die Daten von 819 Patienten erhoben werden. Die motorischen Funktionen der Patienten waren im ersten Behandlungsjahr klinisch relevant gebessert und erreichten erst nach zwei bis drei Jahren wieder das Ausgangsniveau. Gleichzeitig konnte die Vigilanz bei tagesmüden Patienten im Schnitt über die vollen vier Jahre auf den Normwert gebracht werden. Neu eingestellte Patienten wurden nicht tagesmüde. Auch Apathie und Depression gingen zurück und die Lebensqualität verbesserte sich um 25%. Piribedil wurde gut vertragen. Zusammenfassung: In dieser Langzeitstudie über bis zu vier Jahre erhöhte Piribedil die Vigilanz bei tagesmüden Parkinson-Patienten und konnte den motorischen Effekt über zwei bis drei Jahre aufrechterhalten. Gleichzeitig gingen Depression und Apathie zurück.
Schlüsselwörter: Parkinson, Piribedil, Dopaminagonist, nichtinterventionelle Langzeitstudie, Motorik, Vigilanz, Depression, Lebensqualitäit
Psychopharmakotherapie 2016;23:73–6.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Fibrate

Von den drei in Deutschland verfügbaren Fibraten werden Bezafibrat und Fenofibrat noch nennenswert verordnet. Gemfibrozil hat Bedeutung in der Erforschung pharmakokinetischer Interaktionen. In der Interaktionstabelle (Tab.1) wird das Verhalten der Fibrate zu den Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzymen dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2016;23:77–8.

Schizophrenie/Manie bei bipolarer Störung

Cariprazin zur Behandlung psychotischer Symptome

Wirksamkeit und Verträglichkeit des neuen, kürzlich in den USA zugelassenen Antipsychotikums Cariprazin in der Behandlung einer akuten Exazerbation einer Schizophrenie und manischer Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung wurden in jeweils einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie untersucht. Primärer Wirksamkeitsparameter in der Schizophrenie-Studie war die Änderung des Scores der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), in der Manie-Studie die des Scores der Young Mania Rating Scale (YMRS). Zu den sekundären Wirksamkeitsparametern zählten in beiden Studien die Global Clinical Impression Scale, Teil Schweregrad der Erkrankung (CGI-S) und Teil Besserung der Erkrankung (CGI-I). In beiden Studien hatten sich am Endpunkt (Schizophrenie: Woche 6, Manie: Woche 3) sowohl die primären als auch die meisten der sekundären Wirksamkeitsparameter im Vergleich zu Placebo signifikant geändert. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen unter Cariprazin waren Akathisie, extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) und Ruhelosigkeit.
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. D. Angersbach, Wolfratshausen

Fokal beginnende Epilepsien

Levetiracetam-„Nachfolger“ Brivaracetam zugelassen

Brivaracetam, eine Weiterentwicklung des Antiepileptikums Levetiracetam, wurde im Januar 2016 in Europa zur Zusatzbehandlung von Epilepsiepatienten ab 16 Jahren zugelassen, die an fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung leiden. Zulassungsrelevante Daten wurden bei einer von UCB veranstalteten Pressekonferenz vorgestellt.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Vereinfachte Dosisanpassung von Dexamfetamin

Seit dem ersten Quartal 2016 steht das Dexamfetamin-Präparat Attentin® in zwei zusätzlichen Stärken – 10 mg und 20 mg – zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab sechs und Jugendlichen bis 17 Jahren zur Verfügung. Welche Besonderheiten beim Einsatz dieser Substanz zu beachten sind, diskutierten Experten auf einem von der Firma Medice veranstalteten Symposium anlässlich des Kongresses 2015 der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).

Multiple Sklerose (MS)

Nachhaltige Hemmung von aktivierten Lymphozyten

Teriflunomid und der monoklonale Antikörper Alemtuzumab sind zur Basistherapie einer multiplen Sklerose (MS) indiziert. Sie wirken in erster Linie auf die aktivierten autoreaktiven T- und B-Lymphozyten und verändern so die Immunreaktion. Auf dem 31. Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) in Barcelona im Herbst 2015 wurden auf zwei von Genzyme unterstützten Veranstaltungen neue Daten vorgestellt.

Multiple Sklerose (MS)

Innovative Wirkstoffe: Dimethylfumarat und pegyliertes Interferon beta-1a

Seit 2014 stehen mit Dimethylfumarat (DMF) zur oralen Therapie und mit Peginterferon beta-1a zur subkutanen Injektion (s.c.) alle zwei Wochen zwei weitere Wirkstoffe zur Behandlung der schubförmig remittierenden multiplen Sklerose (RRMS) zur Verfügung. Für DMF liegen mit den Interimsdaten der Langzeitstudie ENDORSE 5-Jahres-Werte vor, die eine anhaltend niedrige jährliche Schubrate von 0,14 zeigen. Auch zu Peginterferon beta-1a gibt es Interimsdaten, die die Wirksamkeit nach dreijähriger Behandlung widerspiegeln. Diese Daten wurden auf einem von Biogen veranstalteten Symposium im Rahmen des 88. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Düsseldorf vorgestellt.