Frühdiagnostik und -behandlung der Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung, die sich am häufigsten im jungen Erwachsenenalter manifestiert. Ihre Symptomatik betrifft eine Vielzahl psychischer Bereiche und führt ohne adäquate Behandlung sehr häufig zu schweren Einschränkungen der Funktionalität und Lebensqualität [98]. Nur bei 20% der Betroffenen remittiert die Erkrankung nach einmaliger Episode; der ansonsten chronische Verlauf geht mit episodischer und/oder kontinuierlicher Symptomatik einher [35]. In den allermeisten Fällen besteht zumindest während bestimmter Zeiträume eine produktiv-psychotische Symptomatik mit Wahrnehmungsstörungen sowie inhaltlichen und formalen Denkstörungen, die zu Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion und Fehlbeurteilungen der Realität führt. Die langfristige Lebensqualität und das psychosoziale Funktionsniveau der Patienten werden maßgeblich von der Negativsymptomatik und den kognitiven Einschränkungen bestimmt, die mit Häufigkeit und Dauer der psychotischen Symptome assoziiert sind [3]. Vor der Erstmanifestation besteht im Regelfall eine langjährige Prodromalphase mit zum Teil unspezifischen, aber auch kognitiven und Negativsymptomen. Unterschwellige Positivsymptomatik beginnt zumeist in den letzten sechs bis zwölf Monaten vor dem psychotischen Vollbild [36, 37]. Zusätzlich zu den psychotischen Symptomen bestehen bei 25 bis 50% der ersterkrankten Patienten Suizidgedanken oder es kommt zu Suizidversuchen [70], 50% der Betroffenen weisen eine Komorbidität mit Angsterkrankungen und Depressionen auf [9, 67] und bei bis zu 70% besteht ein Cannabis-Missbrauch [7, 22].

Trotz der schweren Symptomatik und weitreichenden Konsequenzen wird die Schizophrenie im Durchschnitt erst relativ spät erkannt und behandelt; in Deutschland liegt im städtischen Berecih die Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) im Durchschnitt bei einem Jahr [27, 49]. Die DUP beeinflusst jedoch die Prognose des Patienten erheblich, so steigt die Wahrscheinlichkeit einer Remission bei einer DUP von bis zu einem Monat um das Dreifache im Vergleich zu einer DUP von vier bis sechs Monaten [83]. Eine lange DUP (länger als 3 bis 6 Monate) bedeutet eine schwerere Psychopathologie und längere Behandlungszeit im Krankenhaus [23, 34], ein vermindertes psychosoziales Funktionsvermögen [6, 26], verminderte Lebensqualität [17, 63], beeinträchtigtes kognitives Funktionsvermögen [4, 87] und stärker ausgeprägte Negativsymptomatik [13]. Außerdem erhöht ein früher Behandlungsbeginn die Ansprechraten auf Antipsychotika [71].

Trotz der langen DUP liegen die Remissionsraten bei Ersterkrankten für die Positivsymptome im Durchschnitt bei 50% nach drei Monaten, bei 75% nach sechs Monaten und bei 80% nach einem Jahr unter kontinuierlicher Therapie mit Antipsychotika [2, 58, 92]. Aber dennoch erreichen nur 20% der Patienten eine funktionelle Wiederherstellung (Recovery) nach sechs bis zwölf Monaten [92, 99]. Die Medikationsadhärenz liegt bei nur 33 bis 50% über sechs bis zwölf Monate [18, 29, 82] und entgegen der bestehenden Empfehlung nehmen nur 45% aller Patienten mit einer ersten schizophrenen Episode die verschriebene Medikation länger als 30 Tage ein [91]. Die Fortführung der Antipsychotika-Therapie wird für mindestens ein Jahr empfohlen, da das Wiedererkrankungsrisiko im ersten Jahr nach der Psychose bei 15 bis 30% und innerhalb von fünf Jahren bei 70 bis 80% liegt [75, 96]. Dabei zeigen Studien, dass das Rezidivrisiko im ersten Jahr von 77% auf 3% durch kontinuierliche Medikation gesenkt werden kann [106]. Entsprechend steigt das Risiko für eine erneute stationäre Behandlung um das Doppelte bei einer Verschreibungslücke der antipsychotischen Medikation von ein bis zehn Tagen, um fast das Dreifache bei 11 bis 30 Tagen und um das Vierfache bei über einem Monat [97]. Mit jeder weiteren Exazerbation jedoch erhöhen sich die Dauer bis zur Remission [57], die Zeit persistierender psychotischer Symptome [100] und das Risiko für Nichtansprechen auf eine nächste Antipsychotika-Therapie [24]. Der prozentuale Anteil der Zeitdauer mit psychotischen Symptomen innerhalb der ersten zwei Jahre der Schizophrenie ist der stärkste Prädiktor für die langfristige Symptomatik und Behinderung [38].

Diese Befunde lassen darauf schließen, dass bei der Schizophrenie eine sogenannte „critical period“ besteht, also ein Zeitfenster, in dem biologische und psychosoziale Prozesse eine höhere Plastizität und somit eine bessere Ansprechbarkeit auf Interventionen aufweisen, als im späteren Verlauf [10]. Um dies für eine Verbesserung von Krankheitsverlauf und Genesung (Recovery) nutzen zu können, ist eine frühzeitige, adäquate und nachhaltige Therapie unbedingt notwendig. Daher empfiehlt die momentan aktuellste Leitlinie zur Schizophrenie, den Betroffenen einen schnellen und unkomplizierten Zugang zu spezifischen Früherkennungs- und Therapieprogrammen für Ersterkrankte zu ermöglichen [69]. Die Kombination aus Aufklärungskampagnen zu Frühsymptomen bei Psychosen und frühzeitiger, zum Teil aufsuchender Diagnostik kann die Dauer der unbehandelten Psychose auf wenige Wochen reduzieren [60]. Patienten mit Verkürzungen der DUP durch Frühintervention zeigen auch zehn Jahre nach der Erstbehandlung einen signifikant besseren Krankheitsverlauf als standardbehandelte Patienten [40].

Die Diagnose Schizophrenie wird in den aktuellen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5 zum Teil unterschiedlich definiert, dies macht die Übertragung von Ergebnissen aus wissenschaftlichen Studien, die fast ausschließlich die DSM-Kriterien verwenden, auf Patienten, die in Deutschland nach ICD-10 diagnostiziert werden, manchmal schwierig. Die Diagnose Schizophrenie laut ICD-10 umfasst auch Patienten, die nach DSM an einer schizophreniformen Störung leiden und die Kriterien für eine Schizophrenie (noch) nicht erfüllen. Diese Diagnose hat keine direkte Entsprechung im ICD-10, sondern kann sowohl Patienten mit einer Schizophrenie-Diagnose laut ICD-10 entsprechen als auch der Diagnose einer akuten psychotischen Störung.

Nach den Kriterien der ICD-10 besteht eine Schizophrenie, wenn eine Mindestanzahl und -ausprägung von psychotischen Symptomen über die Dauer von mindestens einem Monat besteht und andere psychische, somatische oder substanzassoziierte Ursachen ausgeschlossen werden können. In der DSM-Klassifikation wird zusätzlich eine wesentliche Einschränkung von sozialer oder beruflicher Funktionsfähigkeit mit einer Mindestdauer von sechs Monaten gefordert.

Bei der Erstmanifestation eines psychotischen Syndroms sind neben der Schizophrenie differenzialdiagnostisch sowohl psychiatrische als auch somatische Erkrankungen in Betracht zu ziehen. Die Unterscheidung von psychotischer Symptomatik im Rahmen einer Schizophrenie in Abgrenzung zu anderen psychotischen Störungen erfordert eine Beurteilung von Art, Dauer und Ausprägung von Symptomatik im Quer- und Längsschnitt. Je nach Zeitpunkt der ersten Untersuchung kann sich die Erstdiagnose im weiteren Verlauf ändern, da Dauer und Verlauf der Symptomatik abschließend nur retrospektiv beurteilt werden können.

Betrachtet man die Häufigkeiten der Differenzialdiagnosen einer erstmanifestierten Psychose, so war in der Kohorte einer deutschen Klinik die schizophreniforme Störung mit einem Anteil von 40% die häufigste Erstdiagnose [52]. Nur ein Anteil von 20% entfiel bei dieser ersten diagnostischen Einschätzung auf die Diagnose Schizophrenie. Die dritte Hauptdiagnosegruppe stellten die Bipolar-I-Störungen mit einem Anteil von 19% dar, während die restlichen Diagnosegruppen (schizoaffektive Psychose, wahnhafte Störung, substanzinduzierte Störung, schwere Depression mit psychotischen Symptomen und kurze psychotische Störungen) mit geringen Anteilen zwischen knapp 2 und 6% vertreten waren. Zum Zeitpunkt einer Nachuntersuchung nach 18 Monaten war der Anteil an Erkrankten mit Schizophrenie-Diagnose allerdings auf 43% gestiegen und der Anteil mit schizophreniformer Störung auf 19% gesunken, während die Anteile der anderen Diagnosegruppen weitestgehend stabil blieben. Somit lässt sich aus retrospektiver Sicht darauf schließen, dass der größte Anteil der stationär behandelten Ersterkrankten mit Psychose an einer Schizophrenie erkrankt ist. Da sich Prognose, Art und Dauer der Behandlung der unterschiedlichen psychotischen Störungen erheblich unterscheiden können, ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik unerlässlich.

Die Abgrenzung zu der organisch wahnhaften (schizophreniformen) Störung (ICD-10: F06.2) muss durch eine somatische Ausschlussdiagnostik erfolgen. Hierbei können hirnorganische, hormonelle und systemische Erkrankungen ursächlich sein. Die Psychopathologie und körperliche Untersuchung können zwar Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer organischen Genese geben. Eine sichere Diagnostik kann jedoch nur mithilfe von bildgebenden Verfahren und Laboruntersuchungen erfolgen. Bei Erstmanifestationen sehen die Standards der Good Clinical Practice nach der S3-Leitlinie Schizophrenie daher, neben der kompletten körperlichen und neurologischen Untersuchung, eine laborchemische Untersuchung mit Differenzialblutbild, C-reaktivem Protein, Leber- und Nierenwerten, TSH und einem Drogenscreening sowie eine strukturelle Bildgebung des Gehirns vor. Bei entsprechendem Verdacht sind zusätzlich noch Untersuchungen des Liquors und weitere Diagnostik zu veranlassen [81].

Bei positivem Drogenscreening oder entsprechenden Hinweisen aus der Eigen- oder Fremdanamnese bezüglich Alkohol, Cannabis, Cocain, Stimulanzien oder Halluzinogenen muss eine substanzinduzierte psychotische Störung in Betracht gezogen werden. Diese beginnt während oder innerhalb von zwei Wochen, bei der verzögert auftretenden psychotischen Störung spätestens innerhalb von sechs Wochen nach Substanzgebrauch, ohne Teil der Intoxikation oder des Entzugssyndroms zu sein. Der Beginn der Störung muss in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Konsum einer psychotropen Substanz stehen. Laut Definition übersteigt die Dauer der Symptomatik nicht sechs Monate. Daher kann eine ursprünglich als substanzinduzierte psychotische Störung diagnostizierte Psychose bei fehlender Remission nach Ablauf dieser Zeit in die Diagnose Schizophrenie geändert werden. Eine sichere Abgrenzung auch zu psychotischen Symptomen im Rahmen von Intoxikationen oder Entzugssyndromen ist bei Patienten mit kontinuierlichem Konsum ohne Abstinenzphasen sehr schwierig.

Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen werden in verschiedene Subgruppen unterteilt, die sich zum Teil anhand der Art und zum Teil anhand der Dauer der Symptomatik unterscheiden lassen (Abb. 1). Insgesamt ist zu beachten, dass bei diesen Störungen vom Auftreten der ersten Symptome bis zur vollen Ausprägung nicht mehr als zwei Wochen liegen, im Unterschied zur Prodromalphase der Schizophrenie, die im Durchschnitt bei fünf Jahren liegt [36]. Die Dauer der psychotischen Symptome darf bei der akuten polymorph psychotischen Störung mit Symptomen einer Schizophrenie und der akuten schizophreniformen psychotischen Störung vier Wochen nicht übersteigen und ist damit klar von der Schizophrenie mit der Mindestdauer von einem Monat abzugrenzen. Die akute polymorph psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie hingegen überlappt in der Dauer der Symptomatik mit der Schizophrenie, ist als akut auftretendes und stark wechselhaftes klinisches Bild beschrieben und nur zu diagnostizieren, wenn die Art und/oder Ausprägung der psychotischen Symptome die Kriterien einer Schizophrenie nicht erfüllen. Neben den Zeitkriterien sind also vor allem die Art und Ausprägung der Psychopathologie für die Differenzialdiagnose entscheidend.

Bei den affektiven Störungen treten Episoden mit psychotischen Symptomen sowohl bei der unipolaren Depression als auch bei der bipolaren Störung auf. Psychotische Symptome im Rahmen von depressiven Phasen können synthyme, aber auch parathyme Halluzinationen und Wahnideen beinhalten. Kommentierende Phoneme und bizarre Wahninhalte werden jedoch ausdrücklich ausgeschlossen. Für manische Episoden gilt das Gleiche.

Die schizoaffektiven Störungen stellen eine große Herausforderung in der Differenzialdiagnose zu den Schizophrenien und bipolaren Störungen dar. Da der episodische Verlauf und der zeitliche Zusammenhang von psychotischen und affektiven Symptomen Haupterkennungsmerkmale darstellen, ist der Längsschnittbefund entscheidend und somit eine sichere Diagnose bei Erstmanifestation schwierig. Ausdrücklich wird jedoch gefordert, dass die Diagnose nur zu vergeben ist, wenn die Diagnose einer Schizophrenie nicht zu rechtfertigen ist.

Bei der Abgrenzung zur wahnhaften Störung ist vor allem entscheidend, dass außer dem Wahn und sporadischen assoziierten Halluzinationen keine weiteren psychotischen Symptome vorliegen und der Wahn um ein einzelnes Thema zentriert und nicht bizarr ausgestaltet ist. Das bedeutet, dass der Patient aufgrund fehlender kognitiver und formaler Denkstörungen sowie Ich-Störungen häufig ein relativ hohes Funktionsniveau beibehält. Außerdem sollte das im Vergleich zu den anderen psychotischen Störungen relativ hohe Erstmanifestationsalter von 40 bis 60 Jahren bedacht werden.

Die Diagnose Schizotypie wird in der ICD-10 den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis zugeordnet, während sie in der DSM-5-Klassifikation zu den Persönlichkeitsstörungen gehört. Dies zeigt den Charakter der Erkrankung, die sowohl Merkmale psychotischer Störungen als auch von Persönlichkeitsstörungen aufweist. Hauptunterscheidungsmerkmal zur Schizophrenie ist der kontinuierlich stabile Verlauf der Symptomatik seit der Adoleszenz, bei der zwar exzentrisches Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung auftreten, die schizophren wirken, jedoch nie eindeutige und charakteristische schizophrene Symptome. Illusionen, akustische oder andere Halluzinationen und wahnähnliche Inhalte sowie kognitive Störungen (Arbeitsgedächtnis, verbales Lernen, Aufmerksamkeit) ähneln der Symptomatik schizophren Erkrankter und auch die erhöhte Häufigkeit bei Angehörigen Schizophrener [19, 46] weist auf eine mögliche pathogenetische Gemeinsamkeit hin. Aufgrund des Übergangsrisikos von 10% gilt die Diagnose Schizotypie in Zusammenhang mit einer deutlichen Minderung des globalen Funktionsniveaus als (Hoch-)Risikosyndrom für die Schizophrenie.

Mit dem Ziel, Patienten bereits in der Prodromalphase zu identifizieren und ihnen präventive Behandlungen anbieten zu können, um eine Krankheitsmanifestation zu verhindern, wurden verschiedene klinische Instrumente entwickelt. Das „Structured Interview and Scale for Prodromal Symptoms“ (Strukturiertes Interview und Skala für Prodromalsymptome, SIPS/SOPS) [65] und die „Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States“ (Umfassende Beurteilung von psychischen Risikostadien, CAARMS) [103, 104] erfassen sogenannte Hochrisikosyndrome mit attenuierten Positiv-Symptomen (APS) und kurzen intermittierenden psychotischen Symptomen (Brief limited intermittent psychotic symptoms, BLIPS). Dabei bestehen bereits psychotische Symptome wie Wahrnehmungsstörungen und Beziehungserleben, Dauer und Ausprägung entsprechen jedoch nicht einer psychotischen Episode. Zusätzlich ist noch eine Gruppe mit Funktionsabfall bei bestehendem genetischem Risiko definiert [103, 104]. Das erhöhte Psychose-Risiko, welches mit diesen Instrumenten erfasst wird, beschränkt sich nicht auf Psychosen im Rahmen von schizophrenen Erkrankungen, sondern auch auf psychotische Störungen im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen, beispielsweise der bipolaren Störung [28]. Die prädiktiven Basissymptome, wie sie mit dem „Schizophrenia Proneness Instrument, Adult version“ (Instrument zur Erfassung einer Schizophrenie-Neigung, Version für Erwachsene, SPI-A), erfasst werden, sind unterschwellige, subjektive Symptome wie Gedankeninterferenzen, Gedankenblockaden und Perseverieren von Gedanken. Sie wurden aus den Huberʼschen Basissymptomen entwickelt und werden in den beiden Syndromen COPER (cognitive/perceptive) und CODGIS (cognitive disturbances) zusammengefasst [50, 85, 86].

Die durchschnittlichen Übergangsraten dieser Risikopersonen in eine manifeste Psychose betragen 37% innerhalb von vier Jahren [86], sodass man nicht von Prodromalstadien sprechen kann, sondern lediglich von Personen mit erhöhtem Risiko für eine psychotische Erkrankung. Auch unabhängig vom Übergang in die Psychose besteht bei der Mehrheit der betroffenen Patienten eine Behandlungsnotwendigkeit, da 68% zusätzlich zu der „Hochrisikosymptomatik“ eine nicht-psychotische Störung, beispielsweise Depressionen, Angststörungen und Substanzmissbrauch, aufweisen oder im weiteren Verlauf entwickeln [59]. Sowohl kognitive Verhaltenstherapie als auch Pharmakotherapie hat sich als effektiv in der Therapie der Patienten mit Hochrisikosyndrom erwiesen. Zum einen können die Übergangsraten zumindest während des Zeitraums der Behandlung signifikant gesenkt werden und zum anderen kann die bestehende Symptomatik verbessert werden [84, 94]. Unter Einbezug von Nutzen-Risiko-Abwägungen wird kognitive Verhaltenstherapie von allen Leitlinien und Expertengruppen als Therapie der ersten Wahl empfohlen [8, 52, 69, 84].

Frühintervention für Psychosen sollten Angebote an pharmakologischen und evidenzbasierten psychologischen und sozialen Interventionen umfassen sowie aufsuchende Angebote gewährleisten können [69]. Darüber hinaus sollte Frühintervention mit Aufklärungsmaßnahmen und einem unbürokratischen und niedrigschwelligen Zugang vergesellschaftet sein, um eine Verkürzung der DUP zu erreichen [60].

Weltweit wurden in den letzten zwanzig Jahren zahlreiche Frühinterventionszentren für Psychosen nach diesen Richtlinien implementiert, sodass uns inzwischen auch Studiendaten dazu vorliegen. Bisher konnte gezeigt werden, dass durch die Behandlung in Frühinterventionszentren im Vergleich zur Routineversorgung das Outcome der Patienten deutlich verbessert wird. Krankenhausaufenthalte, Rückfälle und Symptomschwere werden signifikant reduziert, Zugang und Adhärenz zur adäquaten Behandlung sowie Funktionalität und Wohlbefinden der Patienten werden verbessert [11, 45, 61, 79]. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Frühintervention für Psychosen durch Reduktion von Krankenhaustagen und langfristiger Behinderung Kosten einspart [14, 39].

Im Folgenden werden wichtige Elemente der Behandlungskonzepte Ersterkrankter kurz dargestellt.

Frühintervention bei Ersterkrankten bedeutet für die therapeutische Haltung, dass wir erreichen sollten, den Erstkontakt mit der psychiatrischen Versorgung für die Betroffenen positiv zu gestalten und die Betroffenen für einen längerfristigen Kontakt mit den Gesundheitsangeboten zu gewinnen.

Diese Ziele haben neben der Schaffung eines möglichst niederschwelligen, wenig stigmatisierenden und möglichst aufsuchenden Settings einen weitreichenden Einfluss auf den Beziehungsaufbau und die Beziehungsgestaltung [32], die hier nur angedeutet werden können. Beispielsweise ist es angesichts des jungen Durchschnittsalters der Betroffenen bei Erstmanifestation wichtig, die besonderen Entwicklungsaufgaben dieser Lebensphase wie den starken Autonomiewunsch und die Abwendung von Autoritäten in der Beziehungsgestaltung zu reflektieren. Auch die Psychose-Symptome selbst können eine Adaptation des Beziehungsaufbaus erforderlich machen. So kann Psychose-bedingtem Misstrauen durch einen eindeutigen Kommunikationsstil, ein transparentes Vorgehen und durch Arbeitsschritte, die für den Patienten in schlüssigen Zusammenhang gebracht werden, entgegengewirkt werden [68].

Die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) bei schizophrenen Patienten konnte in zahlreichen Studien belegt werden. Es können nachhaltige Verbesserungen der Positiv- und Negativsymptomatik [11, 93] erzielt werden sowie Verbesserungen im Bereich des sozialen Funktionsniveaus und der Stimmung [101]. Auch in der Patientengruppe ohne antipsychotische Medikation verbessert angewandte kognitive Therapie signifikant die psychotische Symptomatik [66]. Darüber hinaus finden sich Hinweise für eine prophylaktische Wirksamkeit bezüglich Rezidiven [33, 42]. Um einen möglichst guten Effekt zu erzielen, ist die Qualität der therapeutischen Beziehung entscheidend. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine gute therapeutische Beziehung in der verhaltenstherapeutischen Behandlung ersterkrankter Schizophrener zu einer signifikanten Besserung der Symptomatik führt [30].

Bei der Behandlung ersterkrankter Patienten sollten die Besonderheiten dieser Patientengruppe Berücksichtigung finden. Die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben in dieser vulnerablen Lebensphase des jungen Erwachsenenalters kann durch die mitunter stigmatisierend empfundene Erkrankung negativ beeinflusst werden und somit persönliche und soziale Langzeitfolgen verursachen [25, 41, 62]. Psychotherapeutische Interventionen haben daher das Ziel, eine möglichst selbstwertschonende Krankheitsbewältigung zu gewährleisten. Die Wirksamkeit von spezifischer, auf diese Patientengruppe zugeschnittener KVT konnte in verschiedenen Studien belegt werden [43, 45, 54, 56, 95].

Zur Senkung von Rückfall- und Rehospitalisierungsraten haben sich Familieninterventionen als sehr wirksam erwiesen [72, 73, 88]. Angehörige werden hierbei als Ressourcen verstanden, um den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen zu können. Psychoedukation der Angehörigen mit besonderem Augenmerk auf den Umgang mit Krisensituationen, aber auch Verbesserungen der Beziehungen zwischen Patient und Angehörigen sind dabei die vorrangigen Zielsetzungen. Auch hier liegen Evaluationsstudien für an Ersterkrankte adaptierte Familieninterventionen vor [31, 53, 105].

Gezielte Maßnahmen, um die Reintegration in die Arbeitswelt zu ermöglichen, sind vor allem bei Patienten in frühen Phasen der schizophrenen Erkrankung in vielfacher Hinsicht erfolgreich. Hier ist bei Ersterkrankten individuelle Unterstützung und Beratung am Arbeits- oder Ausbildungsplatz (supported employment) nach der individuellen Platzierungs- und Unterstützungsmethode (Individual placement and support) als am erfolgreichsten evaluiert beschrieben [1, 12, 47]. Die krankheitsbedingten Einschränkungen des Funktionsniveaus verursachen bei ersterkrankten Psychose-Patienten eine hohe Arbeitslosenrate, die im weiteren Verlauf der Erkrankung noch ansteigt. Dies wirkt sich wiederum negativ auf die Lebensqualität und Prognose aus und verursacht außerdem ein hohes Maß an Kosten für die Gesellschaft [21]. Daher sollten entsprechende Maßnahmen, beispielsweise individuelle Platzierung und Unterstützung am Arbeits- oder Ausbildungsplatz (Individual placement and support) bei ersterkrankten Patienten Teil der Komplexbehandlung sein.

Die Psychoedukation ist im deutschsprachigen Raum ein weitverbreiteter Teil der Behandlung schizophrener Patienten [80]. Die Intervention kann im Einzel- und im Gruppensetting durchgeführt werden und sollte möglichst auch die Angehörigen einschließen. Ziel ist eine interaktive Informationsvermittlung sowie eine emotionale Entlastung und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung. Unmittelbare und langfristige Ziele sind eine Verbesserung des Krankheitsverständnisses sowie eine Stärkung der Selbstverantwortung. Psychoedukation stellt damit die Grundlage für eine Behandlung unter dem Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung dar [5]. Studien konnten für Patienten, die psychoedukative Interventionen erhielten, eine Reduktion von Rezidiven, eine höhere Therapieadhärenz, verringerte stationäre Aufnahmeraten und eine verkürzte stationäre Behandlungsdauer aufzeigen [73, 102]. Klingberg und Conradt (2007) haben bedeutsame Modifikationen für die Psychoedukation Ersterkrankter vorgeschlagen [5]. Diese beinhalten unter Anderem das Adressieren von Stigma und dem Vergleich des sozialen Status mit Anderen sowie besondere motivationale Interventionen.

Bei der Pharmakotherapie Ersterkrankter gibt es bisher keine Empfehlung für den bevorzugten Einsatz einzelner Wirkstoffe. Antipsychotika der ersten und der zweiten Generation zeigten bisher gleichwertige Wirksamkeit bezüglich der Symptomatik [44]. Allerdings bieten atypische Neuroleptika deutliche Vorteile bezüglich des Nebenwirkungsprofils hinsichtlich extrapyramidaler motorischer Störungen (EPMS) und es gibt Hinweise für bessere Wirksamkeit bei Negativsymptomatik, affektiven und kognitiven Symptomen [90]. Studien mit einem direkten Vergleich von Risperidon und Olanzapin bzw. Aripiprazol und Risperidon bei Ersterkrankten konnten keinen Unterschied bei der Wirksamkeit der Substanzen bezüglich Positivsymptomen zeigen, jedoch eine Überlegenheit von Aripiprazol bei Negativsymptomatik und depressiver Stimmung [76, 77]. Erwartungsgemäß traten unter Aripiprazol häufiger Akathisie und unter Risperidon signifikant erhöhte Cholesterol-, Nüchternglucose- und Prolactinwerte sowie unter Olanzapin am stärksten ausgeprägte Gewichtszunahmen auf.

Es wird bei allen Wirkstoffen ein langsames Eintitrieren bis zu einer Äquivalenzdosis von 300 bis 900 mg Chlorpromazin empfohlen, da es bereits unter diesen niedrigen Dosen häufig zu einer Symptomremission kommt und so Nebenwirkungen minimiert oder vermieden werden können [69]. Bei der Auswahl des Wirkstoffs sollte die Verträglichkeit im Vordergrund stehen, um Adhärenz zu fördern und psychische sowie somatische Komorbiditäten und Langzeitfolgen zu vermeiden. Betrachtet man den Einfluss von Antipsychotika-verursachten Nebenwirkungen auf die Lebensqualität schizophrener Patienten, so verursachen EPMS die größte Beeinträchtigung, gefolgt von Diabetes mellitus, Hyperprolaktinämie und Gewichtszunahme [15]. Obwohl Übergewicht vor der Erstmanifestation der Schizophrenie bei Betroffenen nicht häufiger als in der Normalbevölkerung vorliegt, steigt die Prävalenz im weiteren Verlauf der Erkrankung auf das Doppelte. Adipositas und metabolische Pathologien wie Störungen des Glucose- und Fettstoffwechsels sind wesentlich mitverantwortlich für die erhöhten Mortalitäts- und Morbiditätsraten bei schizophrenen Patienten und sollten daher bereits von Anfang an bei der Therapieplanung berücksichtigt werden [16]. Der Einsatz von Substanzen mit hohem Risiko für Gewichtszunahme und das metabolische Syndrom sollten daher nicht als erste Wahl eingesetzt werden. Zudem sollte ein sorgfältiges Screening und Monitoring von Gewicht und entsprechenden Laborparametern gewährleistet werden. Leider haben diese Empfehlungen bisher keinen ausreichenden Eingang in die Versorgung gefunden. So wurden in einer untersuchten Gruppe von 159 Patienten mit erster schizophrener Episode bei 39% eine nicht optimale Medikation durch die Autoren konstatiert [78].

Der Einsatz von Depotpräparaten verringert im Vergleich zu oraler Medikation auch bei der Gruppe von Ersterkrankten die Rate an Exazerbationen und Rezidiven signifikant [89]. Häufig gehen jedoch Psychiater davon aus, dass eine geringe Akzeptanz vonseiten der Patienten gegenüber Depotpräparaten besteht und halten diese daher für geeigneter in der Therapie chronischer Patienten [48]. Eine explorative Untersuchung bei Patienten eines Früherkennungszentrums zeigt jedoch, dass Patienten, denen bisher kein Depotpräparat angeboten worden war, angegeben haben, offen für diese Behandlungsoption zu sein [20]. Daher sollten auch ersterkrankte Patienten über die Möglichkeit der Therapie mit Depotpräparaten adäquat aufgeklärt werden, um im Rahmen von partizipativer Entscheidungsfindung zu einer möglichst optimalen Therapieentscheidung kommen zu können.

Krankheitsspezifische Merkmale wie Misstrauen und sozialer Rückzug, aber auch gesellschaftliche Phänomene wie die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen und mangelndes Wissen in der Allgemeinbevölkerung führen zu verzögerter und häufig unzureichender Behandlung schizophrener Patienten. Außerdem sind die bestehenden Angebote der Regelversorgung häufig unzureichend für die Bedürfnisse und Wünsche junger Patienten mit Ersterkrankung. Die Folgen sind erhebliche gesundheitliche, soziale und funktionelle Einschränkungen, die im weiteren Krankheits- und Behandlungsverlauf nur selten kompensiert werden können. Das Leiden für den Betroffenen und dessen Angehörige sowie die Kosten für die Gesellschaft sind immens. Motiviert durch die oben dargestellten positiven Effekte der Frühintervention sind in Australien, Großbritannien, Irland und weiteren Industrienationen groß angelegte Gesundheitsreformen im Gang, bei denen Aufklärungskampagnen und jugendfreundliche Frühinterventionszentren etabliert werden [64]. In Deutschland sind Frühinterventionszentren bisher kein Bestandteil der Standardversorgung. Daher gibt es bisher nur wenige, lokal begrenzte Initiativen, die von einzelnen Kliniken oder Netzwerken aufgebaut wurden [55]. Die Autoren gehören zur Gruppe dieser Initiativen (weitere Information unter http://fritz-am-urban.de). Ein Paradigmenwechsel hin zur Prävention, weg von der derzeit praktizierten (Zu-)Spättherapie ist auch in Deutschland dringend überfällig und sollte die Etablierung von Aufklärungskampagnen zu Frühsymptomen und Frühintervention sowie flächendeckend niederschwellige, nichtstigmatisierende, Behandlungsangebote für junge Menschen mit ersten psychotischen Episoden umfassen.

KL: Beraterhonorare von Otsuka; Vortrags- und Autorenhonorare von AstraZeneca, Janssen-Cilag, Lilly, Lundbeck, Otsuka, Pfizer. Forschungsförderung von AstraZeneca, Janssen-Cilag und Pfizer.

SZM: Forschungsförderung von DFG und Janssen-Cilag.

EB: Forschungsförderung von Janssen-Cilag.

SL: Forschungsförderung von Janssen-Cilag.

MK: Forschungsförderung von Janssen-Cilag.

AB: Beraterhonorare von Otsuka; Vortrags- und Autorenhonorare, von Janssen, Lundbeck, Otsuka; Forschungsförderung von DFG, BMBF, und NARSAD (jetzt: Brain & Behaviour Research Foundation).

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Dr. med. Karolina Leopold, Dipl.-Psych. Susanna Zarafonitis-Müller, Eva Burkhardt, Dipl.-Psych. Sonja Laier, Dipl.-Psych. Michelle Kallenbach, Vivantes Klinikum am Urban, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik mit FRITZ am Urban, Dieffenbachstraße 1, 10967 Berlin, E-Mail: karolina.leopold@vivantes.de

Prof. Dr. med. Andreas Bechdolf, Vivantes Klinikum am Urban, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik mit FRITZ am Urban, Dieffenbachstraße 1, 10967 Berlin; Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Medizin, Berlin; Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln; ORYGEN, The National Centre of Excellence in Youth Mental Health, University of Melbourne, Melbourne, Australia