21. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2014

Psychopharmakologie- bzw. Psychopharmakotherapie-Weiterbildung: ein Mangelfach

Depression und kognitive Dysfunktion

Klinische Relevanz und therapeutische Implikationen

Die Depression gehört aufgrund ihrer hohen Lebenszeitprävalenz von etwa 15% zu den drängendsten Gesundheitsproblemen in der Medizin. Aufgrund des oft frühen Beginns und des häufig rezidivierenden oder chronischen Verlaufs führt die Depression zu einer massiven Beeinträchtigung des sozialen Funktionsniveaus im privaten und beruflichen Kontext. Eine wichtige Rolle spielt dabei die kognitive Beeinträchtigung. Diese ist bei vielen depressiven Patienten nicht nur während der depressiven Phase, sondern auch noch während der Remission zu finden. Am stärksten betroffen sind die kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktion. Die kognitive Dysfunktion bei depressiven Patienten prädiziert nicht nur ein schlechteres Therapieansprechen und eine häufigere Rückfallrate, sondern beeinträchtigt besonders ausgeprägt das soziale Funktionsniveau. Bisher gibt es nur wenige Studien, die derzeitig eingesetzte Antidepressiva spezifisch hinsichtlich kognitiver Beeinträchtigungen depressiver Patienten untersucht haben. Daher sollten sowohl die existierenden Antidepressiva diesbezüglich untersucht als auch neue medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden entwickelt werden, die die kognitive Dysfunktion während, aber auch nach der depressiven Episode bessern und damit zu einer Verringerung der Krankheitsbürde depressiver Patienten führen.
Schlüsselwörter: Depression, Kognitive Dysfunktion, Gedächtnis, Neuropsychologie
Psychopharmakotherapie 2014;21:40–9.

Loxapin zur Inhalation bei Agitation

Übersicht über die pharmakologischen Daten mit Beispielen für die therapeutische Nutzung

Loxapin ist ein hochpotentes Antipsychotikum, das neben D2-Rezeptoren auch serotonerge 5-HT2A-Rezeptoren ausgeprägt inhibiert. Eine neue Anwendungsform, die atemzugsgesteuert ein reines Loxapin-Aerosol zur Inhalation erzeugt, ist seit kurzem zur akuten Behandlung von Agitation im Rahmen schizophrener und bipolar-affektiver Erkrankungen auf dem Markt verfügbar. Die Inhalation von Loxapin führt zu einer raschen systemischen Aufnahme. Die vorliegende Arbeit fasst die wichtigsten Punkte dieser neuen Applikationsform zusammen und geht auf die pharmakokinetischen Daten sowie die Kernstudien zur klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit ein, um eine Zusammenfassung der wichtigsten Erkenntnisse zu bieten. Mit dieser Applikationsform steht ein innovativer Ansatz zur Therapie agitierter Zustände zur Verfügung.
Schlüsselwörter: Loxapin, Inhalationspulver, Agitation, Schizophrenie, bipolare Störung
Psychopharmakotherapie 2014;21:50–5.

Symptomatische Psychopharmakotherapie des Delirs im Alter

Delirien treten bei älteren Patienten im Krankenhaus häufig auf. Neben der ätiologisch orientierten Identifikation und Behandlung der delirogenen Noxen ist häufig eine symptomatische Psychopharmakotherapie notwendig. In der Regel werden Antipsychotika eingesetzt. In Anbetracht der Hinweise auf eine erhöhte Mortalität älterer und insbesondere dementer Patienten unter Therapie mit Antipsychotika muss die Indikation kritisch in Abwägung zu den vorhandenen nichtmedikamentösen Therapien gestellt werden. Niedrig dosiertes Haloperidol ist die Standardtherapie. Wenn mehr Sedierung erwünscht ist, kommen Melperon und Pipamperon infrage. Bei deliranten Parkinson-Patienten und wenn differenzialdiagnostisch eine Demenz mit Lewy-Körperchen infrage kommt, sollte wegen der besseren Verträglichkeit off-label Quetiapin eingesetzt werden. Andere niederpotente Antipsychotika wie Prothipendyl, Promethazin und Levomepromazin gelten wegen ihrer anticholinergen delirogenen Wirkung und häufigen orthostatisch bedingten Stürze als potenziell inadäquat für Ältere. Cholinesterasehemmer, mit Ausnahme des nur unter intensivmedizinischen Bedingungen zugelassenen Physostigmins, sind beim Delir unwirksam. Benzodiazepine haben ihre Indikation beim Benzodiazepin- und Alkoholentzugsdelir. Sie sind selbst delirogen (sogenannte „paradoxe Reaktion“). Clomethiazol ist bei den im Alter häufigen pulmonalen Erkrankungen wie COPD kontraindiziert. Chloralhydrat gilt unter anderem wegen der QTc-Verlängerung als potenziell inadäquat für Ältere. Unter intensivmedizinischen Bedingungen haben sich Clonidin und insbesondere neuerdings Dexmedetomidin bewährt. Belastbare Daten zur Behandlung des Delirs mit Melatonin fehlen.
Schlüsselwörter: Delir, Alter, Antipsychotika, Cholinesterasehemmer, Benzodiazepine, Clomethiazol, Chloralhydrat, Clonidin, Dexmedetomidin, Melatonin
Psychopharmakotherapie 2014;21:56–63.

Vorschlag eines Psychopharmakologie-Pharmakotherapie-Curriculums für die neue Weiterbildungsordnung…

Die Bundesärztekammer hat alle Fachgesellschaften aufgerufen, die bisherigen Weiterbildungsordnungen grundlegend zu reformieren. Die federführende Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) hat für die Novellierung vor allem eine Anpassung im Bereich Psychotherapie auf 1500 Pflichtstunden vorgeschlagen. Ein Lernzielkatalog für die Psychopharmakologie wurde letztmals vor über 20 Jahren (!) vorgelegt. Die Arbeitsgruppe Biologische Psychiatrie bzw. Forschung und Wissenschaft der Bundesdirektorenkonferenz hat sich in den letzten zwei Jahren mit dem Thema neues Weiterbildungscurriculum Psychopharmakologie/Psychopharmakotherapie intensiv auseinandergesetzt. Diesbezügliche Curricula einzelner Kliniken wurden ausgetauscht, von 33 Arbeitsgruppenmitgliedern wurde schließlich ein konsentierter Vorschlag erarbeitet. Dieser sieht dezidierte Lerninhalte gegliedert nach den Bereichen allgemeine Pharmakologie, Grundlagen, spezielle Psychopharmakotherapie (Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer, Antipsychotika, Tranquilizer, Hypnotika, Antidementiva, Psychostimulanzien, Entzugs- und Entwöhnungsmedikamente, sonstige Neuro-Psychopharmaka), Praxis der Psychopharmakotherapie und angewandte Psychopharmakotherapie nach ICD-10-Diagnosen, Notfalltherapie und Pharmakoökonomie vor. Als ungefährer Zeitrahmen werden für die Vermittlung in Theorieseminaren mittels interaktiver Fallbesprechungen, CME-Quiz und Fall-Vignetten 160 Stunden veranschlagt, für die Supervision im Rahmen der Patientenvisiten rund 300 Stunden.
Schlüsselwörter: Weiterbildung, Curriculum, Pharmakopsychiatrie, Lernziele Psychopharmakologie
Psychopharmakotherapie 2014;21:64–8.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Makrolide

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotentials der Makrolide ist die Affinität zum Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten von vier Makroliden gegenüber CYP3A4 dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2014;21:69–71.

Makulopapulöses Exanthem als allergische Reaktion auf Quetiapin

Allergische Exantheme sind im klinischen Alltag kein seltenes Phänomen und werden in der Psychopharmakotherapie unter Lamotrigin und Carbamazepin als häufig beschrieben. Im vorliegenden Fall berichten wir im Rahmen des AMSP-Projekts (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie e.V.) über ein ausgeprägtes generalisiertes allergisches Exanthem unter einer Monotherapie mit Quetiapin. Der vorliegenden Literatur zufolge sind allergische Hautreaktionen unter Quetiapin sehr selten. Nach Umstellung auf Olanzapin und später Clozapin entwickelte die Patientin keine hautallergischen Reaktionen, obwohl diese Substanzen eine strukturchemische Ähnlichkeit zu Quetiapin besitzen.
Schlüsselwörter: Makulopapulöses Exanthem, Allergie, Quetiapin, unerwünschte Arzneimittelwirkung
Psychopharmakotherapie 2014;21:72–4.

Erhaltungstherapie bei Schizophrenie

Vereinfachte Anwendung von Olanzapin-Depot

Moderne langwirksame Antipsychotika spielen eine wesentliche Rolle im Langzeitmanagement der Schizophrenie. Depot-Formulierungen wie ZypAdhera® erleichtern Patienten in der Erhaltungstherapie die Compliance und tragen so zu einer wirksamen Rezidivprophylaxe bei. Das atypische Antipsychotikum hat sich seit seiner Einführung 2008 in der Akut- und Erhaltungstherapie als wirksam und verträglich erwiesen. Die Anwendung des Depots, wegen des Risikos eines Postinjektionssyndroms bislang an besondere Überwachungsauflagen gebunden, wurde jetzt vereinfacht, wie bei einem Pressegespräch der Lilly Deutschland GmbH in Berlin berichtet wurde.

Antipsychotische Depottherapie

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Paliperidon-Depot in einer psychiatrischen Versorgungsklinik

In einer nichtinterventionellen Studie wurden 23 an einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis erkrankte Patienten auf Paliperidon-Depot umgestellt. Über 16 Wochen wurde die Wirksamkeit mit der PANSS-8 erfasst sowie durch den Untersucher beurteilt, unerwünschte Wirkungen wurden dokumentiert. Die Ergebnisse wurden als Poster beim 9. Forschungskongress der Fachkliniken der bayerischen Bezirke in Kloster Irsee (9.–11. Oktober 2013) präsentiert: Am Ende des Beobachtungszeitraums ließ sich bei 75% der Patienten eine Besserung mittels der PANSS-Skala feststellen. In 96% der Fälle stufte der Therapeut die Wirkung als ausreichend/befriedigend oder sogar als (sehr) gut ein. Bei 35% der Patienten wurden im Verlauf leicht- bzw. mittelgradige unerwünschte Wirkungen angegeben.

Medikamentenadhärenz bei psychotischen Patienten

Finanzielle Anreize verbessern die Compliance

Ambulant betreute Patienten mit psychotischen Erkrankungen, die eine schlechte Adhärenz bezüglich der regelmäßigen Injektion von langwirksamen Antipsychotika haben, können durch finanzielle Anreize zu einer besseren Compliance motiviert werden. Dies zeigt eine randomisierte kontrollierte Studie. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe verbessert sich die Lebensqualität der Patienten in der Incentive-Gruppe; ein statistisch signifikanter Unterschied bei den klinischen Symptomen zeigte sich aber nicht.

Bipolar-I-Störung im Kindes- und Jugendalter

Langzeittherapie mit Aripiprazol

In einer randomisierten Doppelblindstudie über 30 Wochen erhielten Kinder und Jugendliche (10 bis 17 Jahre) mit einer manischen oder gemischten Episode einer Bipolar-I-Störung Aripiprazol (10 oder 30 mg/Tag) oder Plazebo [1]. Ziel der Studie war die Untersuchung der langfristigen Wirksamkeit und Verträglichkeit von Aripiprazol bei pädiatrischen Patienten mit einer Bipolar-I-Störung. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Änderung des Gesamtscores der Young Mania Rating Scale (YMRS) vom Einschluss bis zum Endpunkt. In der LOCF(Last observation carried forward)-Analyse waren beide Dosen von Aripiprazol der Plazebo-Behandlung signifikant überlegen (p<0,001). Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Kopfschmerz, Somnolenz und extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS).
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach

Antidepressiva bei Kindern

Kein erhöhtes Suizidrisiko durch SSRI und SNRI?

Die Ergebnisse einer großen retrospektiven Kohortenstudie zeigen, dass Kinder und Jugendliche durch die Einnahme von Sertralin, Paroxetin, Citalopram, Escitalopram oder Venlafaxin nicht stärker suizidgefährdet sind als durch das First-Line-Medikament Fluoxetin.

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Einsatz der THS auch schon früher im Krankheitsverlauf vertretbar

Bislang war die Indikationsstellung zur tiefen Hirnstimulation (THS) bei Morbus Parkinson den fortgeschrittenen Erkrankungsstadien mit schweren Wirkungsfluktuationen vorbehalten. In einer neuen Studie [1] wurden nun die Auswirkungen der THS auf die motorischen Symptome und die Lebensqualität bei Patienten mit nur leichten Wirkungsfluktuationen untersucht und es wurde gezeigt, dass Patienten auch in früheren Erkrankungsstadien deutlich profitieren.
Mit einem Kommentar von Dr. Frank Steigerwald und Prof.Dr. Jens Volkmann, Würzburg