18. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2011

Ist die Validität von Arzneimittelprüfungen, die in Osteuropa durchgeführt werden, anzuzweifeln?

Medikamentöse Behandlungsstrategien der ADHS im Kindes- und Jugendalter

Die hyperkinetische Störung oder Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist mit einer Häufigkeit von etwa 5% (bezogen auf Kinder und Jugendliche) eine sehr verbreitete Störung. In jedem Einzelfall bedarf es einer differenzierten Betrachtung, um herauszufinden, wie den betroffenen Patienten unter Berücksichtigung aller relevanten Faktoren mit einer multimodalen Behandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts am besten geholfen werden kann. Für die medikamentöse Therapie stehen insbesondere das Amfetamin-Derivat Methylphenidat und der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin zur Verfügung. Diese verbessern über unterschiedliche Wirkungsmechanismen die dopaminerge und/oder noradrenerge Transmission in den funktionellen Systemen des Gehirns, die für die Steuerung von Aufmerksamkeit und Verhalten verantwortlich sind. Unter besonderen Umständen kommen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs auch andere Substanzen für eine Therapie infrage. Welches therapeutische Vorgehen am besten geeignet ist, ist vor allem von individuellen Gegebenheiten des Patienten sowie etwaigen komorbiden Störungen abhängig.
Schlüsselwörter: ADHS, multimodale Behandlung, Methylphenidat, Amfetamin, Atomoxetin, Komorbidität
Psychopharmakotherapie 2011;18:48–58.

Escitalopram in der klinischen Praxis

Eine Erhebung von Praxiserfahrungen bei Patienten mit Depressionen und Angststörungen

Die Wirkung neuer Arzneimittel wird in kontrollierten klinischen Studien mit streng selektierten Patienten nachgewiesen. Das Ziel der vorliegenden offenen Beobachtungsstudie war es, die Befunde aus klinischen Studien mit Escitalopram zu Depressionen und Angststörungen an einem großen und heterogenen Patientenkollektiv zu überprüfen. Mit einem einfachen Patientenbogen dokumentierten die 626 teilnehmenden Allgemeinpraktiker und niedergelassenen Psychiater aus der Schweiz den Krankheitsverlauf von Patienten, für die routinemäßig eine Behandlung mit Escitalopram in einer Dosis von 10 bis 20 mg/Tag vorgesehen war, über etwa sechs Wochen. Teilgenommen hatten insgesamt 5649 Patienten, wovon zwei Drittel weiblich waren. Bei 4282 Patienten wurde eine Depression, bei 539 Patienten eine Angsterkrankung und bei 708 Patienten eine Depression mit Angst als Komorbidität angegeben (bei 120 Patienten keine Angabe). Wirksamkeit und Verträglichkeit wurden bei allen Patientengruppen gleich beurteilt. Bei 52% der Patienten wurde eine Remission angegeben. Eine Besserung der Symptomatik wurde im Durchschnitt nach 14 Tagen angegeben, eine Remission bereits nach 24 Tagen. Die Analyse der berichteten Nebenwirkungen ergab qualitativ dasselbe Profil, wie es in der Produktinformation beschrieben ist, allerdings auf einem niedrigeren Häufigkeitsniveau. Es wurden keine bis dahin unbekannten Nebenwirkungen gemeldet.
Mit dieser Erhebung konnte das aus klinischen Studien bekannte Profil von Escitalopram bei einem heterogenen Patientenkollektiv bestätigt werden. Offene Beobachtungsstudien wie diese können darüber hinaus weitere Erkenntnisse liefern, zum Beispiel über das subjektive Befinden der Patienten, den zeitlichen Verlauf einer Therapie und ab wann eine Änderung der Therapie bei ungenügendem Ansprechen in Betracht gezogen werden sollte.
Schlüsselwörter: Escitalopram, Depression, Angst, Komorbidität, Beobachtungsstudie
Psychopharmakotherapie 2011;18:59–65.

Adjuvantes Tranylcypromin mit Antipsychotika der zweiten Generation in der Behandlung schizophrener…

Retrospektive Studie zur Therapieroutine von 53 Patienten und Kurzübersicht zur Literatur

Der irreversible Monoaminoxidase-(MAO-)Hemmer Tranylcypromin (TCP), ein Antidepressivum, wird seit seiner Einführung in die klinische Praxis auch als Adjuvans zu Antipsychotika der ersten Generation bei schizophrenen Patienten mit überwiegender Negativsymptomatik eingesetzt. Mechanistisch geht man dabei heute von einem Ausgleich dopaminerger und noradrenerger Hypofrontalität aus, die in Verbindung mit den Negativsymptomen der Schizophrenie gefunden wurde. In einer retrospektiven Datenauswertung der Therapieroutine des SRH-Klinikums Karlsbad-Langensteinbach, Abteilung Psychiatrie, wurden 53 Patienten erfasst, die zwischen 2001 und 2006 eine Kombination von Antipsychotika der zweiten Generation mit TCP (20 bis 50 mg/Tag) erhielten. Andere erfolglos gegebene Antidepressiva zur Behandlung der Negativsymptome waren zuvor abgesetzt worden. Arzneimittelwechselwirkungen und schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht registriert. Eine Exazerbation von zuvor geringer Positivsymptomatik trat nicht auf. Es wurden keine Hinweise gefunden, dass schizophrene Patienten und ihre Umgebung mit der Umsetzung der notwendigen tyraminarmen Diät weniger gut zurechtkommen als depressive Patienten. Für 43% der Patienten (n=23) lag nach durchschnittlich neun Wochen Therapiedauer eine Besserung der Negativsymptomatik vor, was am häufigsten einen gesteigerten Antrieb einschloss (n=20). Für 47% der Patienten (n=25) wurde die Besserung mindestens eines Symptoms der Negativsymptomatik oder von Depression gefunden. Trotz der Grenzen des Studiendesigns ist das Ergebnis angesichts der Schwere der Erkrankung als klinisch bedeutsam und mit einem positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis einzuschätzen. Auch in einem modernen Therapieumfeld und mit Antipsychotika der zweiten Generation ist die kombinierte Therapie schizophrener Negativsymptomatik mit TCP sinnvoll, zumindest nach zuvor erfolglosen Versuchen mit anderen Antidepressiva. Die Bestätigung in kontrollierten Studien ist notwendig.
Schlüsselwörter: Tranylcypromin, MAO-Hemmer, negative Schizophrenie, Antipsychotika
Psychopharmakotherapie 2011;18:66–74.

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin im klinischen Alltag

Analyse einer Anwendungsbeobachtung bei Patienten mit schizophrenen Störungen in Deutschland (CLINPEP)

Ziel: Die Bewertung der Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Quetiapin-Monotherapie bei der Behandlung von ambulanten Schizophrenie-Patienten unter Alltagsbedingungen.
Methoden: Zu Studienbeginn erfolgte die Aufzeichnung der Gründe für die Umstellung auf Quetiapin durch Psychiater (n=1625) und der durch Ärzte und Patienten beurteilten Wirksamkeit und Verträglichkeit der vorherigen Medikation sowie des Schweregrads der Erkrankung gemäß CGI-S-Skala (Clinical global impression – severity). Nach etwa 4 und 8 Wochen wurden die von Ärzten und Patienten beurteilte Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin, die Verbesserung des klinischen Zustands (CGI-I), Vitalfunktionen, Compliance und unerwünschte Ereignisse (UE) erfasst.
Ergebnisse: An der Studie nahmen 2332 auswertbare ambulante Patienten mit Schizophrenie (ICD-10) teil, deren Alter im Mittel 42,2 Jahre betrug. Bei 64% (n=1493) dieser Patienten lautete die Diagnose „paranoide Schizophrenie“. Zum Ausgangszeitpunkt betrug die durchschnittliche Dauer der Erkrankung 12,8 Jahre und der Wert auf der CGI-S-Skala lag bei 4,9. Die häufigsten zuvor verordneten Antipsychotika waren Olanzapin (17,5%), Risperidon (16,6%) und Haloperidol (10,7%). Mangelnde Wirksamkeit (55,7%), Gewichtszunahme (27,8%) und extrapyramidal-motorische Störungen (26%) waren die häufigsten Gründe für die Umstellung der antipsychotischen Medikation auf Quetiapin.
Nach etwa 8 Wochen der Behandlung mit Quetiapin hatten 71,5% der Patienten auf das Präparat angesprochen (definiert als „sehr starke“ oder „starke“ Verbesserung auf der CGI-I-Skala). Von den Patienten bewerteten 83,9% die Wirksamkeit und 78,2% die Verträglichkeit von Quetiapin als „sehr gut“ oder „gut“. Die Psychiater beurteilten die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin bei 89,6% bzw. 79,4% der Patienten ebenfalls als „sehr gut“ oder „gut“. Die endgültige Quetiapin-Dosis betrug im Mittel 463 mg/Tag. Quetiapin wurde allgemein gut vertragen, nur 55 Patienten (2,4%) berichteten von arzneimittelbezogenen unerwünschten Ereignissen.
Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass Patienten mit paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie, ohne medizinische oder psychiatrische Komorbiditäten, jedoch mit kurzer Krankheitsdauer und mit sexueller Dysfunktion als Umstellungsgrund am meisten von einer Behandlung mit Quetiapin profitieren.
Schlussfolgerungen: Im Rahmen dieses Projekts mit ambulanten Patienten, das unter Alltagsbedingungen stattfand, wurde Quetiapin sowohl von Ärzten als auch von Patienten für die Behandlung von Schizophrenie als wirksam und allgemein gut verträglich bewertet.
Schlüsselwörter: Quetiapin, Schizophrenie, Anwendungsbeobachtung, Nebenwirkungen, Medikamentenwechsel, Antipsychotika
Psychopharmakotherapie 2011;18:75–83.

Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Eine Analyse der Verordnungen von Methylphenidat und Atomoxetin für Versicherte privater Krankenversicherungen

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die häufigste psychische Störung bei Kindern und Jugendlichen. Daten zur Verordnungspraxis von Arzneimitteln, die für die Therapie der ADHS zugelassen sind, lagen in Deutschland bislang nur für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vor. Deshalb wurden nun die Verordnungen dieser Präparate an Versicherte von neun privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) analysiert. Für Versicherte der GKV wurden 2008 pro Kopf mehr Arzneimittel zur Therapie der ADHS verschrieben als für Versicherte der PKV (6607 vs. 4371 Defined daily doses/1000 Kinder und Jugendliche). Zwischen 2006 und 2008 nahm die Anzahl der verordneten Tagesdosen bei Versicherten der PKV relativ betrachtet stärker zu als bei Versicherten der GKV. 2008 entfielen 92% aller Verordnungen von ADHS-Medikamenten an Versicherte der PKV auf Personen im Alter zwischen 6 und 17 Jahren, für die diese Arzneimittel zugelassen sind, 8% der Verordnungen wurden off Label an Personen außerhalb dieser Altersgruppe verordnet. Männliche PKV-Versicherte erhielten etwa viermal so häufig Arzneimittel zur Therapie der ADHS wie weibliche PKV-Versicherte. Dabei deutete sich eine Altersabhängigkeit an: bei Mädchen unter 7 Jahren war der Anteil der Verordnungen dieser Präparate höher als bei Jungen dieses Alters.
Schlüsselwörter: ADHS, PKV, GKV, Altersverteilung, Geschlechterverteilung
Psychopharmakotherapie 2011;18:84–8.

Kognitive und affektive Nebenwirkungen unter Aripiprazol

Ein 37-jähriger Patient kam mit einem affektgestörten Syndrom und kognitiven Störungen unter Therapie mit Aripiprazol in die Klinik. Vordiagnostiziert war eine schizoaffektive Psychose. Nach zusätzlicher Gabe von Biperiden kam es zu einer Remission. Nach dem Absetzen von Aripiprazol und etwas später von Biperiden traten akustische Halluzinationen auf, woraufhin Aripiprazol erneut angesetzt wurde. Da es darunter erneut zu Affektstörungen und kognitiven Auffälligkeiten kam, wurde Biperiden ebenso wieder angesetzt. Unter dieser Therapie kam es zu einer vollständigen Remission. Der Patient konnte mit einer geringeren Dosis Aripiprazol in Kombination mit Biperiden nach Hause entlassen werden.
Schlüsselwörter: Aripiprazol, Biperiden, Nebenwirkungen, Depression, kognitive Defizite
Psychopharmakotherapie 2011;18:89–91.

Immunvermittelte Neuropathien

Gute Evidenz für intravenöse Immunglobuline

Auf dem Gebiet der Neuroimmunologie ist der Forschungsbedarf noch groß. Die steigende Zahl von klinischen Studien lässt aber auf eine Verbesserung der Therapiemöglichkeiten hoffen. Thema eines von der Firma CSL Behring anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie veranstalteten Satellitensymposiums war der Einsatz von Immunglobulinen bei der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie und der multifokalen motorischen Neuropathie.

Demenzen

Leitliniengerechte Pharmakotherapie in der Praxis

Ende 2009 wurde die S3-Leitlinie „Demenzen“ veröffentlicht, in der unter anderem Empfehlungen zur Therapie verschiedener Demenzerkrankungen gegeben werden. Bei einem von den Firmen Sanofi-Aventis und Novartis veranstalteten Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) wurde beleuchtet, wie diese Empfehlungen in der Paxis umgesetzt werden und in welchen Bereichen die Versorgung der Patienten noch verbessert werden könnte.

Demenzerkrankungen

Ginkgo-biloba-Spezialextrakt wirksam in Prävention und Therapie

Die positiven Wirkungen des Ginkgo-biloba-Spezialextrakts EGb 761® auf das Zentralnervensystem sind vielfältig. Das spiegelt sich auch in den Ergebnissen klinischer Studien mit Demenzpatienten wider. Entsprechende Daten wurden bei einem von der Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG veranstalteten Symposium präsentiert und diskutiert.

Multiple Sklerose

Bei der Therapieauswahl Nutzen und Risiken abwägen

Ärzte haben bei der Auswahl einer Therapie die schwierige Aufgabe, für jeden Patienten den Nutzen und mögliche Risiken verschiedener Therapien gegeneinander abzuwägen. Bei Wirkstoffen, die seit Jahren für die Therapie der multiplen Sklerose eingesetzt werden, liegen mittlerweile umfangreiche Erfahrungen aus der Langzeitanwendung vor. Die Ergebnisse der 15-Jahres-Auswertung einer der Zulassungsstudien von Glatirameracetat wurden bei einem von den Firmen Sanofi-Aventis Deutschland und TEVA Pharma veranstalteten Satellitensymposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Mannheim vorgestellt.

Schwere Depression

Agomelatin stärker wirksam als Fluoxetin

In einer 8-wöchigen Doppelblindstudie wurde die antidepressive Wirksamkeit von Agomelatin (25–50 mg/Tag) mit der von Fluoxetin (20–40 mg/Tag) bei 515 Patienten mit schwerer Depression verglichen. Der Score auf der Hamilton Depression Rating Scale, 17-Item-Version (HAMD17) betrug bei diesen Patienten zu Beginn der Studie mindestens 25 Punkte. Nach acht Wochen war der Score bei den Patienten unter Agomelatin signifikant stärker reduziert als bei den Patienten unter Fluoxetin (p=0,024). Auch bei den sekundären Endpunkten zeigte sich eine überlegene Wirksamkeit von Agomelatin.

Bipolar-II-Störung

Fluoxetin in der Prävention depressiver Episoden besser wirksam als Lithium

Patienten mit einer Bipolar-II-Störung, die sich unter einer offenen Fluoxetin-Monotherapie über 12 Wochen von einer depressiven Episode erholt hatten, erhielten randomisiert und doppelblind eine Erhaltungstherapie mit Fluoxetin, Lithium oder Plazebo über 50 Wochen. In der Fluoxetin-Gruppe betrug die mittlere Zeit bis zu einem Rückfall in eine depressive Phase rund 36 Wochen, in der Lithium-Gruppe rund 22 Wochen und in der Plazebo-Gruppe rund 27 Wochen. Die Häufigkeit des Auftretens manischer Symptome unterschied sich zwischen den Behandlungsgruppen nicht signifikant.

Schizophrenie

Olanzapin-Depot in der Langzeittherapie

Der Einsatz einer Olanzapin-Depotformulierung in der Langzeittherapie der Schizophrenie war Thema eines von der Firma Lilly Deutschland veranstalteten Pressegesprächs im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin.