16. Jahrgang Heft 02, Mär/Apr 2009

Therapeutisches Drug-Monitoring in der forensischen Psychiatrie

Therapeutisches Drug-Monitoring von Psychopharmaka in der forensischen Psychiatrie

Mit einem von der Arbeitsgruppe Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) entwickelten Fragebogen wurde der Stand der Nutzung von TDM im Bereich der forensischen Psychiatrie erhoben. Die Datenanalyse von 46 antwortenden Kliniken ergab, dass die Ärzte in 40 Kliniken TDM durchführen. Als untersuchte Substanzen wurden am häufigsten Carbamazepin, Valproinsäure, Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Lithium genannt. Nur von 41% wurde das etablierte TDM von trizyklischen Antidepressiva für nützlich erachtet, 71% gaben an, mit den publizierten Konsensus-Leitlinien zum TDM vertraut zu sein, fast alle Befragten auch mit dem praktisch-technischen Procedere und Handling. Die meisten Analysen werden im hauseigenen oder in kommerziellen Labors durchgeführt, die Ergebnisse liegen rasch vor. Methodische Einschränkungen der Umfrageergebnisse werden diskutiert.
Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, Plasmaspiegel, forensische Psychiatrie, Psychopharmaka
Psychopharmakotherapie 2009;16:48–51.

Forensische Aspekte des therapeutischen Drug-Monitorings (TDM) in der Psychiatrie

Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) ist seit vielen Jahren integraler Bestandteil einer differenzierten Psychopharmakotherapie in der Allgemeinpsychiatrie und hat zur Optimierung, Individualisierung und Risikominderung in der psychopharmakologischen Behandlung beigetragen. Bezüglich Indikation und Vorgehen wurden entsprechende Konsensus-Leitlinien und empfohlene Referenzbereiche für zahlreiche Psychopharmaka erstellt. Die Frage ist, inwiefern diese Leitlinien auf Subgruppen wie forensische Patienten übertragbar sind. In diesem Artikel wird die Bedeutung von TDM für die medikamentöse Behandlung forensisch-psychiatrischer Patienten am Beispiel der Versorgung hessischer und österreichischer Patienten sowie für Suchtpatienten erläutert und diskutiert, ob es hier zusätzliche Indikationsbereiche gibt.
Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, forensische Psych- iatrie, Compliance
Psychopharmakotherapie 2009;16:52–6.

Empfehlungen für die gutachterliche Bewertung von Medikamentenspiegeln in der Psychiatrie im …

Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) in der Psychiatrie ist die Messung der Blutspiegel von psychotropen Medikamenten (Psychopharmaka), um die medikamentöse Behandlung von Patient(inn)en mit einer psychiatrischen Erkrankung zu optimieren. In Anlehnung an die Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) gibt es gut dokumentierte Referenzbereiche für Blutspiegel (orientierende therapeutische Bereiche, OTB), das heißt Blutserum- bzw. Blutplasmakonzentrationen, bei denen mit höchster Wahrscheinlichkeit mit Therapieansprechen gerechnet werden kann („therapeutisches Fenster“). Literaturbasierte OTB stehen für die allermeisten Antidepressiva, Antipsychotika (Neuroleptika), Phasenprophylaktika („mood stabilizer“) und zum Teil für Medikamente der Suchtmedizin, besonders der Opioidsubstitutionstherapie, zur Verfügung. TDM ist eine Maßnahme zur Risikominimierung. Es soll verhindern, dass der Patient unterdosiert (fehlendes Ansprechen, verlängerter Krankenhausaufenthalt, Rückfall) oder überdosiert („Nebenwirkungen“, d. h. unerwünschte Arzneimittelwirkungen, UAW) wird. Dem behandelnden Arzt steht mit TDM ein objektives Verfahren für die Therapiesteuerung zur Verfügung. Im gerichtsanhängigen Schadensfall kann TDM zur Wahrheitsfindung beitragen. Der folgende Artikel gibt Empfehlungen zur korrekten Anwendung von TDM und zur gutachterlichen Nutzung von Psychopharmaka-Plasmakonzentrationen im gerichtsanhängigen Schadensfall. Die Empfehlungen können von Gutachtern herangezogen werden, um die durchgeführte Pharmakotherapie zu beurteilen. Abweichungen von diesen Empfehlungen sollen jeweils besonders begründet und dokumentiert werden.
Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, Plasmaspiegel, Gerichtsgutachten, Schadensfall, Forensik, forensische Psychiatrie, Compliance, Therapietreue, Adhärenz, Gerichtsmedizin
Psychopharmakotherapie 2009;16:57–65.

Labore für therapeutisches Drug-Monitoring von Psychopharmaka

Für die Anwendung von therapeutischem Drug-Monitoring (TDM) in der forensischen Psychiatrie, ebenso wie in der Allgemeinpsychiatrie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die Verfügbarkeit eines qualifizierten Labors eine Grundvoraussetzung. Entsprechend den Leitlinien der TDM-Gruppe der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) muss ein mit den Analysen beauftragtes Labor in der Lage sein, zuverlässige Messwerte mit ausreichender Präzision und Richtigkeit (>85%) innerhalb von zwei Tagen nach Erhalt der Blutprobe zu liefern. Darüber hinaus sollten Mitarbeiter der TDM-Labore über spezielle pharmakologische Kenntnisse für die Interpretation der Messwerte verfügen, um den behandelnden Arzt bei der Optimierung der medikamentösen Behandlung beraten zu können. Denn es müssen pharmakokinetische Besonderheiten des Patienten, Wechselwirkungen mit Begleitmedikamenten oder Compliance-Probleme erkannt und beurteilt werden. Labore in Deutschland, Österreich und der Schweiz, die mit der TDM-Gruppe der AGNP assoziiert sind, besitzen diese Qualifikationen. Die TDM-Labore und ihre Leistungsspektren sind in diesem Beitrag zusammengestellt.
Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, Plasmaspiegel, Laboruntersuchungen, Qualitätskontrollen, Messgenauigkeit
Psychopharmakotherapie 2009;16:66–9.

Paliperidon ER – eine klinisch-pharmakologische Differenzierung gegenüber Risperidon

Für die Behandlung der Schizophrenie steht heute eine Vielzahl an Antipsychotika zur Verfügung, die sich in ihren pharmakologischen Eigenschaften zum Teil deutlich unterscheiden. Im Hinblick auf die starke Heterogenität schizophrener Patienten kommt diesen Unterschieden für die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit der Therapie klinische Relevanz zu. Mit Paliperidon ER (extended release) steht in Deutschland seit Juni 2007 eine Weiterentwicklung von Risperidon zur Verfügung. Trotz des relativ geringfügigen Unterschieds in der Molekülstruktur weisen beide Substanzen sowohl substanzspezifisch als auch galenisch bedingt klinisch relevante Unterschiede im Bereich von Wirkstoffaufnahme, -verteilung, -metabolismus und Wirkprofil sowie in der Handhabung auf. Neben der niedrigeren Plasmaproteinbindung, der geringeren Affinität zum Effluxtransporter P-Glykoprotein sowie einer geringeren Fluktuation der Plasmaspiegel flutet Paliperidon ER aufgrund der kontinuierlichen Freisetzung langsam und stetig an und gewährleistet so eine gleichmäßigere Besetzung stria- taler D2-Rezeptoren. Paliperidon wird nur zu einem sehr geringen Anteil über das Cytochrom-P450-System metabolisiert und besitzt daher nur ein geringes Potenzial für pharmakokinetische Wechselwirkungen. Unterschiedliche Metabolisierungstypen, bedingt beispielsweise durch einen genetischen Polymorphismus des Cytochrom-P450-2D6-Isoenzyms, besitzen daher praktisch keine Relevanz bei der Therapie mit Paliperidon ER. Diese Unterschiede begründen für das Präparat vor allem zwei zentrale, klinisch relevante Aspekte im Vergleich zu oralem Risperidon, nämlich die Möglichkeit einer Reduktion des Risperidon-spezifischen Nebenwirkungsspektrums (z.B. EPMS und Gewichtszunahme) und eine Minimierung potenzieller pharmakokinetischer Interaktionen und somit des Arzneimittelwechselwirkungsrisikos. Unter Bezug auf die bisherigen klinischen sowie tierexperimentellen Daten sollen weitere klinisch potenziell relevante Unterschiede angesprochen werden.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, atypische Antipsychotika, Paliperidon ER, Risperidon, Wirksamkeit, Verträglichkeit, Arzneimittelwechselwirkungen
Psychopharmakotherapie 2009;16:70–8.

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde …

Therapie mit retardiertem Quetiapin: Vorsicht bei der Interpretation von Blutspiegeln

Im Rahmen der Abklärungen eines therapieresistenten Verlaufs wurde ein ungewöhnlich hoher Blutspiegel unter Behandlung mit retardiertem Quetiapin nachgewiesen (1204 ng/ml, therapeutischer Zielbereich 70–170 ng/ml). Anhand dieses Falles, von drei weiteren Kasuistiken und Literaturquellen wird die spezifische Pharmakokinetik dieser galenischen Form vorgestellt und auf mögliche Probleme bei der Bestimmung und Interpretation von Blutspiegeln aufmerksam gemacht.
Schlüsselwörter: Quetiapin, Blutspiegel, therapeutisches Drug-Monitoring
Psychopharmakotherapie 2009;16:81–3.

Schizophrenie

Antipsychotika der ersten und zweiten Generation im Vergleich

In einer großen Metaanalyse wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antipsychotika der ersten und zweiten Generation verglichen. Das Ergebnis zeigt, dass die allgemeine Aussage, Substanzen der zweiten Generation würden die Negativsymptomatik besser beeinflussen und weniger extrapyramidal-motorische Störungen verursachen, so nicht haltbar ist. Vielmehr ist eine differenzierte Betrachtung jeder einzelnen Substanz angezeigt.

Schizophrenie

Risikofaktoren für einen Therapieabbruch bei Erstepisode-Patienten

Von 400 Patienten mit einer ersten schizophrenen Episode, die randomisiert einer einjährigen Therapie mit Quetiapin, Olanzapin oder Risperidon zugeteilt worden waren, brachen 28,8% die Behandlung entgegen dem ärztlichen Rat vorzeitig ab. Ein geringer Behandlungserfolg und die Nichteinhaltung der Medikamenteneinnahme waren unabhängige Prädiktoren für den Behandlungsabbruch. Non-Compliance fand sich am häufigsten bei Patienten mit Substanzmissbrauch, mit einer fortbestehenden Depression, mit höheren kognitiven Leistungen zu Beginn der Studie und bei Remission.

Schizophrenie

Paliperidon bringt Patienten in den Alltag zurück

Paliperidon ER (Invega®) bessert die Kernsymptome der Schizophrenie und lässt den Patienten den Alltag wieder meistern. Es ist frühzeitig und dauerhaft wirksam und gut verträglich. Letzteres fördert insbesondere die Therapietreue des Patienten.

Fünf-Jahres-Daten

BENEFIT belegt anhaltende Wirkung der frühen MS-Therapie

Eine Behandlung mit Interferon beta-1b (Betaferon®) sofort nach dem ersten Multiple-Sklerose-(MS-)Schub senkt das Risiko signifikant, einen zweiten Schub zu erleiden und damit an einer klinisch gesicherten MS zu erkranken. Das Risiko einer MS-Erkrankung nach den McDonald-Diagnosekriterien lässt sich durch die frühzeitige Behandlung um 45% (p<0,0001) reduzieren. Das bestätigen neue Ergebnisse der BENEFIT-Studie, die auf dem World Congress on Treatment and Research in Multiple Sclerosis vorgestellt wurden.

Multiple Sklerose

Interferon beta-1b als „Bioidentical“

Bei multipler Sklerose ist die immunmodulatorische Behandlung mit Interferon beta-1b als Goldstandard etabliert. Der Wirkstoff wurde von Chiron entwickelt und als Betaferon® von Bayer-Schering weltweit vermarktet. Seit Januar 2009 bietet Novartis den bioidentischen Wirkstoff Extavia® an. Zur Verbesserung der Compliance wurde zusätzlich das Serviceprogramm „Extracare“ initiiert und ein umfangreiches klinisches Studienprogramm aufgelegt.

Multiple Sklerose

Orale Therapie und weitere neue Ansätze

Die Zukunft der MS-Therapie stand im Fokus eines Symposiums im Rahmen des 81. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, unterstützt von Merck Serono. Mit Cladribin könnte in näherer Zukunft – in etwa ein bis zwei Jahren – das erste oral applizierte MS-Medikament zur Verfügung stehen.

Antidementiva und Antidepressiva

Nicht nur kognitive Symptome behandeln

Die Alzheimer-Demenz manifestiert sich in einem weiten Spektrum an Symptomen. Auch jenseits kognitiver Leistungen sollten daher Verbesserungen in anderen Domänen angestrebt werden, die auch den Angehörigen das Leben erleichtern. Bei Depressionen stehen für den Patienten individuell unterschiedliche Störungen im Vordergrund. Bei mangelnder Vigilanz, Kognition und Interesse hat sich ein noradrenerges Therapiekonzept bewährt.

Depression und Angststörungen

Die Therapierelevanz körperlich schmerzhafter Symptome nicht unterschätzen

Körperlich schmerzhafte Symptome treten häufig im Rahmen von Depressionen und generalisierter Angststörung auf. Sie verschlechtern die Prognose der Patienten, erzeugen zusätzliche Kosten und reduzieren die Chance auf eine vollständige Remission. Der duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin lindert sowohl die psychische Symptomatik als auch die körperlich schmerzhaften Beschwerden im Rahmen von Depressionen und generalisierten Angststörungen und kann so einen Therapievorteil bieten.

Depressionen

Behandlungsziel: komplexe Symptomatik vollständig beseitigen

Bevorzugtes Behandlungsziel bei depressiven Patienten ist die vollständige Beseitigung aller Symptome der Erkrankung. Da die vielfältigen Symptome der Depression durch Störungen in verschiedenen Neurotransmittersystemen verursacht werden, reicht die alleinige Wiederaufnahmehemmung von Serotonin häufig nicht aus. In solchen Fällen ist es sinnvoll, auch die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin zu inhibieren. Dies hat zudem den Vorteil, die Sexualfunktion und das Körpergewicht unbeeinflusst zu lassen.

Bipolare Depression

Add-on Pramipexol hilft aus dem Stimmungstief

Dopaminagonisten mit einer Präferenz für D2-/D3-Rezeptoren im mesolimbischen dopaminergen System scheinen einen ausgeprägten antidepressiven Effekt zu besitzen, der auch Patienten ohne Parkinsonsyndrom zugute kommen könnte. Ergebnisse erster Studien mit Pramipexol bei bipolarer Depression sind vielversprechend.

Gerontologie

Helles Licht bessert kognitive und nichtkognitive Symptome dementer Menschen

Mit der Installation lichtstarker Lampen lassen sich Schlaf-, Verhaltens- und Gemütsstörungen alter Pflegeheimbewohner positiv beeinflussen. Die Verabreichung von Melatonin erwies sich jedoch nur in Kombination mit Licht als sinnvoll. Dieses Ergebnis hat eine niederländische Studie erbracht.

Akuttherapie der Migräne

Kombinationstherapie besser als Monotherapie?

In der Akuttherapie der Migräne ist die Kombination aus Rizatriptan und Paracetamol nicht wirksamer als eine Monotherapie mit Rizatriptan, so das Ergebnis einer doppelblinden, randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studie.

Migräne

CGRP-Antagonist Telcagepant lindert akute Migräneattacken

Telcagepant in einer Dosis von 300 mg ist eine wirksame Therapie für akute Migräneattacken mit vergleichbarer Wirksamkeit wie Zolmitriptan, aber weniger Nebenwirkungen. Das zeigte eine randomisierte, aktiv und Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit über 1300 Teilnehmern.

Epilepsie

Topiramat in der Schwangerschaft

Mit Ausnahme von Lippenkiefergaumenspalten war das Missbildungsrisiko unter Einnahme von Topiramat in der Monotherapie der Epilepsie gering. Im Rahmen der Polytherapie kam es aber zu einer deutlichen Zunahme der angeborenen Missbildungen.