14. Jahrgang Heft 03, Mai/Jun 2007

Neurologische Leitlinien – Rüstzeug für die täglichen Therapieentscheidungen

Apomorphin- und Duodopa-Pumpentherapie bei Parkinson-Krankheit

Langzeiterfahrungen und Vergleich

Die Infusionstherapien mit Apomorphin s.c. und Levodopa/Carbidopa (Duodopa) intraduodenal haben sich in den letzten 15 Jahren als eine sehr wertvolle Therapiealternative bei Parkinson-Patienten mit Wirkungsfluktuationen entwickelt. Nach Umstellung von einer peroralen Therapie auf eine Pumpentherapie verringert sich die „Off“-Zeit, also die Perioden mit Parkinson-Symptomatik, um 60 bis 80% und die bestehen bleibende „Off“-Symptomatik wird signifikant verbessert. In den meisten Fällen zeigen sich diese Ergebnisse unmittelbar nach der Umstellung. Darüber hinaus ist ein antidyskinetischer Effekt zu beobachten, so dass im Verlauf der Infusionstherapien Zeiten mit Dyskinesien abnehmen und die Intensität der Dyskinesien nachlässt. Auch hinsichtlich des Risikos für dopaminerg-psychotische Nebenwirkungen gibt es einen Anhalt dafür, dass die kontinuierliche Infusion Vorteile gegenüber der peroralen Therapie besitzt. Im Vergleich der Pumpentherapien kann nach unseren Erfahrungen bei einem größeren Anteil von Duodopa-Patienten eine Monotherapie erreicht werden als mit der Apomorphin-Pumpenbehandlung. Duodopa ist also möglicherweise stärker wirksam als Apomorphin. Entscheidend für die Wahl zwischen Duodopa oder Apomorphin sollten aber am ehesten mögliche Nebenwirkungen und praktisch-klinische Aspekte sein. Im Vergleich zur Tiefenhirnstimulation kommt es unter den Infusionstherapien seltener zu schweren Nebenwirkungen, die sich in der Regel zurückbilden. Im Rahmen dieser Risikoabwägung sollte bei einer notwendigen Therapieumstellung zumindest an eine Pumpentherapie gedacht werden, bevor eine Tiefenhirnstimulation durchgeführt wird.
Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Apomorphin, Levodopa, Infusion, motorische Fluktuationen, Pharmakokinetik
Psychopharmakotherapie 2007;14:96–100.

Tolcapon – Pharmakologie und klinische Anwendung

Tolcapon ist ein reversibler Hemmstoff der Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Als Adjuvans zur Therapie mit Levodopa erhöht es bei Parkinson-Patienten die Verfügbarkeit von Levodopa im Gehirn. Seine Wirksamkeit wurde in verschiedenen klinischen Studien nachgewiesen und zeigt sich vor allem als signifikante Besserung von motorischen Fluktuationen mit Verlängerung von On-Phasen und Verkürzung von Off-Phasen. Die Verträglichkeit ist generell gut, aufgrund einer potenziellen Hepatotoxizität ist Tolcapon allerdings nur als Mittel der zweiten Wahl zugelassen. Vorteilhaft ist es insbesondere für ältere Patienten mit einem erhöhten Psychoserisiko oder anderweitiger Unverträglichkeit von Dopaminagonisten.
Schlüsselwörter: Tolcapon, Parkinson-Krankheit, COMT-Inhibitoren, Therapie
Psychopharmakotherapie 2007;14:101–7.

Natalizumab – eine neue Option bei multipler Sklerose

Die Entwicklung monoklonaler Antikörper zur zielgerichteten Blockade einzelner pathophysiologisch relevanter Moleküle hat die Behandlungsmöglichkeiten zahlreicher neoplastischer und auch chronisch-entzündlicher Erkrankungen deutlich erweitert. Als erstes erfolgreiches Beispiel in der Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose kann Natalizumab (Tysabri®; Biogen Idec/Elan) genannt werden, ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Alpha-4-Integrin. Die Behandlung mit Natalizumab führte in Phase-II-Studien zu einer signifikanten Reduktion Kontrastmittel (Gadolinium)-aufnehmender T1-Läsionen im MRT, aber auch zur Reduktion des Volumens von Kontrastmittel-aufnehmenden Herden. In der Phase-III-Studie AFFIRM konnte im Vergleich zu Plazebo eine deutliche Reduktion der Schubzahl während der Monotherapie mit Natalizumab bei Patienten mit einer schubförmig remittierenden multiplen Sklerose (RRMS) nachgewiesen werden. Allerdings erkrankten insgesamt drei mit Natalizumab behandelte Patienten an einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), einer ZNS-Infektion, die durch das JC-Virus, ein Virus der Polyoma- Gruppe, in der Regel nur unter Immunsuppression ausgelöst wird. Das Präparat wurde daraufhin vorübergehend vom Markt genommen, jedoch unter Auflagen wieder zur Behandlung der hochaktiven schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) als Monotherapie zugelassen. Langzeituntersuchungen sind notwendig, um die Risiken und Nebenwirkungen neuer Therapien bei der Behandlung chronischer Erkrankungen wie der multiplen Sklerose einzuschätzen und Risiken sowie Nutzen gegeneinander abzuwägen. Die Behandlung mit Natalizumab sollte Zentren mit besonderer Erfahrung in der Behandlung der multiplen Sklerose zunächst vorbehalten bleiben.
Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Alpha-4-Integrin, Natalizumab, progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
Psychopharmakotherapie 2007;14:109–15.

Psychopharmakotherapie schizophrener Patienten im Vorfeld ihrer stationär-psychiatrischen Aufnahme

Ziel: Die psychopharmakologische Vorbehandlung schizophrener Patienten (ICD-10 F20) durch niedergelassene Nervenärzte/Psychiater (NA) und Hausärzte (HA) wurde evaluiert, um die Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka und Verbesserungspotenziale in der medikamentösen Behandlung aufzuzeigen. Methode: Die Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) aller im Jahre 2003 konsekutiv in einer psychiatrischen Versorgungsklinik aufgenommenen schizophrenen Patienten (n=578) wurden analysiert. Ergebnisse: 10,7% der Patienten wurden von einem NA, 14,2% von einem HA überwiesen. 90,6% der NA-Patienten (HA: 84,1%) waren psychopharmakologisch vorbehandelt, 77,4% mit Antipsychotika (HA: 81,2%). Konventionelle Antipsychotika wurden 50,9% der NA-Patienten (HA: 49,3%), Atypika 39,6% der Patienten verordnet (HA: 44,9%). Antidepressiva bekamen 22,6% der NA-Patienten (HA: 18,8%), bei jeweils gleichen Anteilen von TZA und SSRI. 17,0% der NA-Patienten (HA: 18,8%) erhielten Stimmungsstabilisierer, 9,4% Tranquilizer/Hypnotika (HA: 4,3%). Schlussfolgerungen: Insgesamt zeigten sich bei Hausärzten und niedergelassenen Nervenärzten/Psychiatern nur marginale Unterschiede in der Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka bei schizophrenen Patienten. Die antipsychotische Behandlung durch beide Arztgruppen könnte jedoch mit Blick auf bestehende Behandlungsleitlinien weiter optimiert werden.
Schüsselwörter: Schizophrenie, Psychopharmakologie, Versorgung, Hausarzt, Psychiater
Psychopharmakotherapie 2007;14:116–21.

Medikamentöse Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms

Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik und Therapie von Parkinson-Syndromen geben differenzierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms je nach (biologischem) Alter des Patienten, nach Begleiterkrankungen und Krankheitsstadium. Die Leitlinie wird im Folgenden zusammengefasst, wobei eigene klinische Erfahrungen einfließen.
Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Therapie, Dopaminagonisten, Levodopa
Psychopharmakotherapie 2007:14:122–4.

Psychopharmakologische Behandlung mit letalem Verlauf im gerontopsychiatrischen Bereich

Ein Fallbericht

Eine 79-jährige Frau wurde nach wirkungslosen ambulanten Behandlungsversuchen im Pflegeheim wegen Verwirrtheitszuständen bei bekannter Multiinfarktdemenz stationär eingewiesen. Es erfolgte eine Ein- und Umstellung von Psychopharmaka in unterschiedlichen Kombinationen. Im Verlauf traten Komplikationen mit Harnwegsinfekt, einem möglichen zerebralen Reinfarkt sowie eine Pneumonie auf. Die Patientin erholte sich nicht und verstarb wenige Tage später. Das Ereignis wurde über das AMSP-Projekt (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) erfasst und beurteilt. Es stellen sich Fragen bezüglich der verwendeten Psychopharmaka und ihrer möglichen Aus- und Wechselwirkungen. Gefordert werden eine sorgfältigere Beachtung solcher schwierigen Verläufe und Todesfälle und die Notwendigkeit von Orientierungshilfen wie beispielsweise durch AMSP.
Schlüsselwörter: Tod unter Psychopharmaka, Multiinfarktdemenz, AMSP, Gerontopsychiatrie
Psychopharmakotherapie 2007;14:125–7.

Autoimmunkrankheiten

Hoch dosiertes Cyclophosphamid bei schwerer multipler Sklerose

Die viertägige Verabreichung hoch dosierten Cyclophosphamids an eine kleine Patientengruppe mit refraktärer multipler Sklerose stabilisierte die Krankheit und verbesserte Körperfunktionen und Lebensqualität.

Kopfschmerz

Hormonsubstitution zur Prävention der menstruationsbezogenen Migräne nicht wirksam

Eine prä- und perimenstruelle Substitution mit Estrogen verhindert zwar Migräneattacken während der Periode, resultiert aber in einem signifikanten Anstieg der Migränehäufigkeit nach der Hormonsubstitution und ist daher für die Behandlung einer periodenassoziierten Migräne nicht geeignet.

Schmerztherapie

Pregabalin ist bei zentralen neuropathischen Schmerzen wirksam

Pregabalin in Dosierungen zwischen 150 und 600 mg/d ist bei Patienten mit zentralen neuropathischen Schmerzen bei Para- oder Tetraplegie wirksam.

Neurotraumatologie

Magnesiumsalz-Gabe bei Schädelhirntraumen nicht wirksam

Eine kontinuierliche Infusion von Magnesiumsalzen über fünf Tage bei Patienten mit mittelschweren und schweren Schädelhirnverletzungen ist nicht neuroprotektiv wirksam und hat möglicherweise sogar negative Auswirkungen.

Ausgeprägte demenzbedingte Verhaltensstörungen

Niedrig dosiertes Risperidon als Therapie der ersten Wahl

Die für eine Alzheimer-Erkrankung typischen Verhaltensstörungen belasten die Patienten, aber auch die Angehörigen oft beträchtlich und machen eine medikamentöse Behandlung unumgänglich. Eine wirksame und verträgliche Therapieoption, die sowohl dem Fach- als auch dem Hausarzt die Betreuung von Demenz-Kranken erleichtert, bietet das atypische Antipsychotikum Risperidon in niedriger Dosierung. Der Einsatz des Atypikums wird – bei entsprechender Indikation – von Fachgesellschaften ausdrücklich empfohlen.

Epilepsie

Therapie zu oft nach „Schema F“?

Für eine medikamentöse Epilepsie-Therapie ist heute eine breite Auswahl von Antiepileptika verfügbar. Nach den Erfahrungen von Prof. Dr. Jürgen Bauer, Bonn, verringert sich die Auswahl jedoch deutlich, wenn man für einen Patienten in einer konkreten Therapiesituation das „optimale“ Antiepileptikum sucht. Auf einer Fortbildungsveranstaltung von Janssen-Cilag im März 2007 diskutierte er Chancen und Möglichkeiten einer individualisierten Therapieentscheidung im Praxisalltag.

Therapie der Parkinson-Krankheit

Von Atropa belladonna bis zur Gentherapie

Die Pharmakotherapie der Parkinson-Krankheit begann mit anticholinerg wirkenden Pflanzenextrakten und ist derzeit vor allem eine dopaminerge, symptomatische Therapie. Neue Forschungsansätze bieten möglicherweise die Chance auf eine krankheitsmodifizierende Therapie. Einen Überblick über die Parkinson-Therapie von gestern bis morgen gab ein Satellitensymposium der Firma Boehringer-Ingelheim beim Deutschen Parkinson-Kongress im März 2007 in Ulm.

Schizophrenie

Rezidivprophylaxe mit Paliperidon ER

Das atypische Antipsychotikum Paliperidon in einer oralen Formulierung mit verzögerter Freisetzung (extended release, ER) kann mit Erfolg in der Rezidivprophylaxe bei Schizophrenie eingesetzt werden. Ergebnisse einer entsprechenden Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie und weitere neue Daten zur Wirkung von Paliperidon wurden bei zwei Presseworkshops der Firma Janssen-Cilag vorgestellt.