Psychopharmakotherapie schizophrener Patienten im Vorfeld ihrer stationär-psychiatrischen Aufnahme

Obgleich die Schizophrenie keine „Volkskrankheit“ ist, gehört sie weltweit zu den kostenintensivsten Erkrankungen [25]. Zu direkten Kosten insbesondere aus rehabilitativen Maßnahmen und stationären Aufenthalten kommen erhebliche indirekte Kosten etwa aufgrund der hohen Zahl an Frühberentungen [10]. Bislang beansprucht die medikamentöse Behandlung etwa 1% der Gesamtkosten [27]. Mit zunehmender Verbreitung atypischer Antipsychotika – in den USA und anderen europäischen Ländern stellen sie bis zu 80% aller Verschreibungen [9, 33], in Deutschland etwa 30% [17] – gehen deutlich höhere Medikationskosten einher. Allerdings zeigen pharmakoökonomische Studien – wenn auch nicht unisono –, dass sich aufgrund besserer Verträglichkeit und damit Vorteilen in der Compliance größere Therapieerfolge erzielen und damit auch stationäre Verweildauern reduzieren lassen [2, 20, 28, 30, 35, 37, 38].

Die ambulante medikamentöse Versorgung schizophrener Patienten erfolgt überwiegend durch niedergelassene Nervenärzte/Psychiater und Hausärzte [6, 8, 26, 42, 43]. Bis zu 30% der Patienten befinden sich sogar ausschließlich in hausärztlicher Behandlung [41]. Dies zeigt sich auch an der primären Klinikeinweisung schizophrener Patienten durch Hausärzte [22]. Nicht zuletzt über die Qualität ihrer Behandlung nehmen Hausärzte und niedergelassene Fachärzte Einfluss auf die Inanspruchnahme stationär-psychiatrischer Einrichtungen. Insbesondere vor diesem versorgungsstrukturellen und gesundheitsökonomischen Hintergrund soll die vorliegende Studie die aktuelle psychopharmakologische Behandlung schizophrener Patienten durch Haus- und Nervenärzte/Psychiater im Vorfeld der stationären Aufnahme evaluieren. Eine analoge Studie wurde bereits für depressive Patienten durchgeführt [23].

Die Studie basiert auf den Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) aller im Jahr 2003 konsekutiv in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg aufgenommenen vollstationären Patienten (n=578) mit einer Schizophrenie (ICD-10 F20). Zur Beurteilung der Veränderung der psychopharmakologischen Versorgung im zeitlichen Verlauf und zur Analyse potenzieller Prädiktoren für eine Behandlung mit atypischen Antipsychotika wurden die Daten der Jahre 2000 bis 2003 ausgewertet (n=3025).

Die DGPPN-BADO umfasst etwa 70 soziodemographische und krankheitsbezogene Variablen, die im Routinebetrieb für jeden Patienten durch den behandelnden Arzt erhoben werden [11, 21]. Neben der Zielvariable „Medikamentöse Behandlung vor Klinikaufnahme“ wurden folgende Variablen ausgewertet:

l Soziodemographie: Alter, Geschlecht, Familienstand, Wohnsituation, Schulabschluss, Berufsausbildung, berufliche Situation

l Krankheitsbezogene Variablen: Komorbidität, Ersterkrankungsalter, Erkrankungsdauer, Art des zur Aufnahme führenden Zustands, Dauer der aktuellen Episode, Suizidversuch in der Anamnese, Suizidalität und aggressives Verhalten im Vorfeld der Aufnahme, Schweregrad der Erkrankung (CGI [Clinical global impression]) und psychosoziales Funktionsniveau (GAF [Global assessment of functioning]) bei Aufnahme, maximales psychosoziales Funktionsniveau (GAF) im Jahr vor Aufnahme, Rechtsgrundlage sowie Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung.

Die Datenanalyse erfolgte mit den Statistik-Softwarepaketen SAS und SPSS. Unterschiede in soziodemographischen und klinischen Charakteristika der Patienten sowie in ihrer Vorbehandlung durch Nervenärzte/Psychiater und Hausärzte wurden über Mann-Whitney- sowie Chi²-Statistiken analysiert. Aufgrund der Vielzahl der getesteten Variablen nahmen wir eine α-Fehler-Adjustierung vor und setzten ein Signifikanzniveau von p<0,01 fest. Potenzielle Prädiktoren für eine Vorbehandlung mit atypischen Antipsychotika wurden in multivariaten logistischen Regressionsmodellen ermittelt. Die Auswahl der Variablen erfolgte über univariate Prüfungen, für alle signifikanten Variablen wurden Gesamtmodelle nach dem Rückwärts-Verfahren berechnet.

10,7% der Patienten (n=55) wurden 2003 von einem niedergelassenen Nervenarzt/Psychiater (NA) eingewiesen, 14,2% der Patienten (n=73) von einem Hausarzt (HA). 7,6% wurden aus einer somatischen Klinik zuverlegt, 3,9% von dem Notarzt/Notdienst zur stationären Aufnahme gebracht. Bei 55,9% der schizophrenen Patienten erfolgte die Aufnahme ohne ärztliche Einweisung. Hiervon kamen 47,4% selbstständig, 23,2% mit Polizei, Gericht oder Betreuer und 12,1% auf Veranlassung ihrer Angehörigen. Die Patienten von NA und HA unterschieden sich nicht im schizophrenen Subtyp (Chi²=7,473; df=6; p=0,279). Meist lag eine paranoide Schizophrenie vor (NA: 60,0%, HA: 52,1%). Auch im Vergleich soziodemographischer und klinischer Charakteristika zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (Tab. 1).

^* Chi²-Test, ⁺ Mann-Whitney-Test; a-Adjustierung mit p<0,01

In der medikamentösen Vorbehandlung fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen NA und HA (Tab. 2): 90,6% der NA-Patienten und 84,1% der HA-Patienten erhielten vor ihrem Aufenthalt Psychopharmaka. Antipsychotika wurden bei 77,4% der NA-Patienten (HA: 81,2%) eingesetzt. NA verordneten 50,9% der Patienten konventionelle (HA: 49,3%) und 39,6% der Patienten atypische Antipsychotika (HA: 44,9%). Tendenzielle Unterschiede fanden sich in der Verordnungshäufigkeit von Clozapin (NA: 17,0% vs. HA: 7,2%) und Olanzapin (NA: 5,7% vs. HA: 17,4%). Eine (begleitende) Behandlung mit Antidepressiva erfolgte bei 22,6% der NA-Patienten (HA: 18,8%). Tranquilizer kamen bei 9,4% (NA) bzw. 4,3% (HA) der Patienten zum Einsatz, Stimmungsstabilisierer bei 17,0% (NA) bzw. 18,8% (HA).

*Mehrfachnennungen möglich; a-Adjustierung mit p<0,01

In der fachärztlichen Vorbehandlung blieb von 2000 bis 2003 der Einsatz sowohl konventioneller (50–60%) als auch atypischer (40–55%) Antipsychotika auf einem relativ konstanten Niveau (Tab. 3). Auch bei Antidepressiva, Tranquilizer/Hypnotika und Anti-Parkinsonmittel zeigten sich keine wesentlichen Veränderungen. Lediglich in der Gruppe der Stimmungsstabilisierer fand sich ein kontinuierlicher Anstieg der Antikonvulsiva von 1,2% auf 13,2%.

*Mehrfachnennungen möglich; a-Adjustierung mit p<0,01

Der Einsatz von Psychopharmaka in der hausärztlichen Vorbehandlung veränderte sich leicht (Tab. 4). Innerhalb der Antipsychotika zeigte sich nach a-Adjustierung zwar kein signifikanter, aber doch relevanter Anstieg der Atypika von 25,3% auf 44,9%, der auf die zunehmende Verordnung von Risperidon und Olanzapin zurückzuführen ist. Tendenziell erhöhte sich auch der Einsatz von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) (1,1% auf 13,0%) und Antikonvulsiva (9,5% auf 18,8%). Tranquilizer/Hypnotika und Anti-Parkinsonmittel wurden unverändert häufig verordnet.

*Mehrfachnennungen möglich; a-Adjustierung mit p<0,01

Für eine Vorbehandlung mit Atypika durch den Facharzt fanden sich zwei Prädiktoren mit einer Varianzaufklärung von 13,8% (Tab. 5): Suizidalität des Patienten (Odds-Ratio [OR]=2,220) und (jüngeres) Alter (OR=0,958). Prädiktiv für die atypische Vorbehandlung durch den Hausarzt waren mit einer Varianzaufklärung von 42,6% fünf Variablen (Tab. 6): therapeutisches Wohnheim/betreute Wohnform (OR=10,598), (keine) Aggression (OR=0,237), Familienstand ledig (OR=9,619), Realschul-/ Gymnasialabschluss (OR=4,742) und (männliches) Geschlecht (OR=0,889).

Regressionsmodell: χ²=233,702; df=2; p<0,001; R²=0,138 (Rückwärtsverfahren) OR=Odds-Ratio, 95%-KI=95%-Konfidenzintervall

Regressionsmodell: χ²=56,057; df=5; p<0,001; R²=0,426 (Rückwärtsverfahren) OR=Odds-Ratio, 95%-KI=95%-Konfidenzintervall

Die von niedergelassenen Nervenärzten/Psychiatern und Hausärzten zur stationären Therapie zugeführten Patienten unterschieden sich kaum hinsichtlich soziodemographischer wie krankheitsbezogener Charakteristika. Haus- und Fachärzte scheinen die gleiche Klientel schizophrener Patienten zu behandeln. Zu mehr als 80% zeigten die Patienten einen chronifizierten oder rezidivierenden Krankheitsverlauf, in über 60% der Fälle gelangten sie innerhalb der ersten vier Wochen nach Episodenbeginn in stationäre Behandlung.

Überraschenderweise fanden sich auch in der Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka kaum Unterschiede. Trotz der beschriebenen Schwierigkeiten insbesondere hinsichtlich der medikamentösen Therapie im primärärztlichen Bereich [48] scheinen Hausärzte bei der hier untersuchten Klientel eine vergleichbare medikamentöse Behandlung durchzuführen wie Nervenärzte/Psychiater – womöglich mit konsiliarischer Unterstützung. Allerdings erhielten trotz deutlicher Erkrankungsschwere und starker Beeinträchtigung im psychosozialen Funktionsniveau etwa 20% der Facharzt- wie Hausarztpatienten keine Antipsychotika. Gründe hierfür könnten eine rasche Einweisung schon beim ersten Ambulanzkontakt etwa infolge diagnostischer Unsicherheiten oder mangelnde Compliance/Einsichtsfähigkeit des Patienten sein [4, 40, 46]. „Underreporting“ kann nicht ausgeschlossen werden, allerdings ist die genaue Erfassung der Vormedikation wesentlicher Bestandteil der Anamnese und steht damit für die Dokumentation in der BADO ohne großen zusätzlichen Aufwand zur Verfügung. Generell muss natürlich berücksichtigt werden, dass die mit der BADO retrospektiv erfassten Daten unschärfer sind als im Rahmen klinischer Studien erhobene Angaben.

Im internationalen Vergleich ist der bei beiden Arztgruppen überwiegende Einsatz konventioneller Antipsychotika auffällig, zumal Nervenärzte/Psychiater bei eigener Erkrankung oder Erkrankungen im Familienkreis atypischen Antipsychotika den Vorzug geben würden [45]. Mittlerweile werden in aktuellen Behandlungsleitlinien Atypika aufgrund ihrer auch in der Langzeittherapie besseren Verträglichkeit [12, 29, 34], ihrer potenziellen Wirksamkeit bei schizophrener Negativsymptomatik [32, 36] und der günstigeren Langzeitprognose [13, 16, 24, 30] als First-Line-Therapie empfohlen [15, 29, 34]. Es ist zu vermuten, dass die eher restriktive Handhabung eine Folge begrenzter Arzneimittelbudgets ist.

Die im Jahr 2003 innerhalb der Gruppe der Atypika tendenzielle Bevorzugung von Olanzapin und Risperidon durch Hausärzte überrascht nicht, waren doch zu diesem Zeitpunkt andere Atypika wenig eingeführt und Clozapin aufgrund des bekannten Agranulozytoserisikos und der erforderlichen Blutbildkontrollen schwieriger zu handhaben. Bemerkenswert ist die kontinuierliche und deutliche Zunahme der Atypika bei Hausärzten von 25% im Jahr 2000 auf etwa 45% im Jahr 2003. Das Verordnungsverhalten von Hausärzten ähnelt hier dem von Klinikärzten [19] und könnte Folge der ambulanten Fortführung einer stationär eingestellten Medikation sein – zumal eine Umstellung auf Atypika wohl primär während stationärer Aufenthalte erfolgt [5].

Für den Einsatz atypischer Antipsychotika durch Nervenärzte/Psychiater fanden sich zwei Prädiktoren: Sie wurden vermehrt bei jüngeren und bei suizidalen Patienten eingesetzt. Dies vernachlässigt die Empfehlung, insbesondere auch bei älteren Patienten atypische Antipsychotika unter Beachtung vorhandener somatischer wie neurologischer Erkrankungen zu verwenden [1, 39]. Spezifische Behandlungsleitlinien stehen hierzu allerdings aus [47]. Die nur geringe Varianzaufklärung von knapp 14% verdeutlicht, dass die Entscheidungsfindung von Nervenärzten/Psychiatern durch die erfassten Parameter bei weitem nicht hinreichend abgebildet werden kann. Aufschlussreich wären hier weiterführende qualitative Studien zum Entscheidungsprozess und zu einfließenden Arztvariablen.

Die Prädiktorenanalyse für den Einsatz von Atypika durch Hausärzte zeigt hingegen eine hohe Varianzaufklärung von über 40%. Ledige und höher gebildete Patienten bekommen eher Atypika, womöglich als Folge direkter Forderungen dieser Klientel nach einer modernen Psychopharmakotherapie. Daneben weist die betreute Wohnform auf die bei dieser zumeist chronisch erkrankten Klientel anzutreffende Residualsymptomatik hin. Die vermehrte Verordnung bei männlichen Patienten lässt sich durch deren geringere Compliance gegenüber konventionellen Antipsychotika beispielsweise aufgrund sexueller Funktionsstörungen erklären, könnte aber auch Folge einer vermehrten Ablehnung von Atypika durch Frauen wegen der befürchteten Gewichtszunahme sein. Nichtsdestotrotz sollte die Anwendung (respektive Dosierung) konventioneller Antipsychotika bei Frauen angesichts ihrer bekannt höheren Sensibilität für Spätdyskinesien kritisch überdacht werden [14].

Für stationär behandlungsbedürftige schizophrene Patienten, die naturgemäß eine selektierte Klientel darstellen und nicht zwingend repräsentativ für schizophrene Patienten von Hausärzten und niedergelassenen Fachärzten sein müssen, weisen die mit der BADO erfassten Daten auf eine gute medikamentöse Versorgung im ambulanten Sektor in der untersuchten Region hin. Schlüsse auf die Qualität dieser Behandlung sind auf Grundlage der BADO jedoch nicht möglich. Die Daten bestätigen den in Deutschland bekannt zurückhaltenden Einsatz von Atypika – insbesondere bei Fachärzten. Begründungshilfen zur Weiterverordnung innovativer und meist teurer Antipsychotika im Arztbrief an den niedergelassenen Facharzt könnten hier Abhilfe schaffen [44]. Möglicherweise wird angesichts der bei Nervenärzten/Psychiatern vorhandenen budgetären Engpässe [31] die Bedeutung der Hausärzte in der ambulanten Versorgung weiter zunehmen [3, 7, 8, 48]. Gerade deshalb wäre eine bessere Aus- und Fortbildung der Hausärzte, wie sie beispielsweise im angloamerikanischen Raum erfolgt, sinnvoll. Neben der vereinbarten Fortbildungskooperation zwischen dem Deutschen Hausärzteverband (BDA) und dem Arbeitskreis Psychiatrie (AKP) [31] ist auf regionaler Ebene ein kontinuierlicher kollegialer Austausch von Haus- und Fachärzten essenziell [8, 18, 49], möchte man auf niederschwelligem Wege eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung sicherstellen und damit nicht nur die Kosten suboptimaler Behandlungen vermeiden, sondern vor allem den an Schizophrenie erkrankten Patienten die (medikamentöse) Basis für eine bessere Lebensqualität bieten.

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Dipl.-Psych. Bettina Hübner-Liebermann, Priv.-Doz. Dr. Hermann Spießl, Prof. Dr. Clemens Cording, Priv.-Doz. Dr. Göran Hajak, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg, Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg, E-Mail: bettina.huebner-liebermann@medbo.de