13. Jahrgang Heft 03, Mai/Jun 2006

Fußball-WM und kinder- und jugendpsychiatrische Pharmakotherapie

Medikamentöse Behandlung der Depression im Kindes- und Jugendalter

Was tun angesichts multipler Warnhinweise gegen SSRI und SNRI?

Die aktuelle Debatte über den Gebrauch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) im Kindes- und Jugendalter basiert auf einer im Auftrag der FDA durchgeführten Reklassifikation der vorliegenden Daten aller pharmakologischen Studien im Kindes- und Jugendlichenalter (24 Studien/>4400 Probanden). Ausgehend von diesen Daten wurde von der FDA im Oktober 2004 die schärfste Form einer Warnung, eine so genannte „Black-Box Warning“ bezüglich einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen (SSRI, SNRI, Trizyklika, MAO-Hemmer) herausgegeben. Die britische Zulassungsbehörde MHRA hatte schon zuvor, Ende des Jahres 2003, eine Kontraindikation für alle SSRI mit Ausnahme von Fluoxetin ausgesprochen. Die europäische Zulassungsbehörde EMEA erließ Mitte Dezember 2004 eine generelle Warnung vor dem Einsatz von SSRI und anderen neueren antidepressiven Substanzen, beispielsweise Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI), bei fast allen im Kindes- und Jugendalter möglichen Indikationen, unter anderem Angst-, Zwangserkrankungen und posttraumatische Belastungsstörungen. Ausdrücklich ausgenommen wurde der Indikationsbereich hyperkinetische Störungen. Die EMEA hatte erstaunlicherweise in ihre Studienauswertung auch die Daten der Zulassungsstudien und sämtlicher anderer bekannten Studien zu Atomoxetin mit einbezogen. Die Analyse der EMEA basiert auf mehr als 5000 in Studien eingeschlossenen Probanden. Auf dieser Datenbasis erfolgte dann am 25. April 2005 ein „Bann“ von SSRI und SNRI in der Anwendung bei Kindern und Jugendlichen mit Ausnahmen für Substanzen mit Zulassung in diesem Altersspektrum. Am 9. August 2005 erging ein Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) an die pharmazeutischen Unternehmer, dass die Zulassungen der betreffenden Arzneimittel zum 1. Dezember 2005 in diesem Sinne geändert seien. Im Folgenden soll die Entwicklung der Diskussion um die Gabe von SSRI-Präparaten im Kindes- und Jugendalter referiert und einige Interpretationen zum Risiko-Nutzen-Verhältniss antidepressiver Pharmakotherapie, unter Einbezug des aktuellen Sachstandes, dargestellt werden. Empfehlungen für die Neueinstellung auf Antidepressiva beziehungsweise die Fortführung einer bestehenden antidepressiven Therapie werden gegeben.
Schlüsselwörter: SSRI, SNRI, Suizidgedanken, Depression
Psychopharmakotherapie 2006;13:84–94.

Johanniskraut – eine Evidenz-basierte Alternative in der Behandlung kindlicher und juveniler …

Indikationen, Wirkung, Evidenz und Verschreibungspraxis

Die Psychopharmakotherapie der depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter zeigt sich insbesondere seit den neuen Erkenntnissen zu den Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) bei Minderjährigen als schwierig. Nachdem das Risiko-Nutzen-Profil bei den meisten SSRI für Minderjährige ungünstig ausfällt, sind Alternativen zu diesen Medikamenten gewünscht. Johanniskraut/St. John’s Wort ist auch für die Behandlung von Minderjährigen ab 12 Jahren zugelassen und könnte eine solche Alternative darstellen. Im Folgenden werden Indikationen, publizierte Studien und die Verbreitung des Johanniskraut-Gebrauchs bei Minderjährigen dargestellt. Anhand einer Krankenversicherungsstichprobe wurde untersucht, welche Relevanz Johanniskraut-Verschreibungen im Kindes- und Jugendalter besitzen. Es gibt kaum durch klinische Studien belegte Wirksamkeitsnachweise für das Kindes- und Jugendalter, ebenso wenig Studien zu Nebenwirkungen und Risiken. In der Verschreibungspraxis zeigt sich ein kleiner, aber relevanter Off-Label-Use von Johanniskraut, auch von zusammengesetzten Präparaten. Diese bergen die Gefahr von mehr Nebenwirkungen und werden auch für sehr kleine Kinder verschrieben. Nach Datenlage stellt Johanniskraut keine Evidenz-basierte Therapieoption bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter dar.
Schlüsselwörter: Johanniskraut, medikamentöse Therapie der depressiven Störungen bei Minderjährigen, Off-Label-Use, Phytopharmaka, Verschreibungspraxis
Psychopharmakotherapie 2006;13:95–9.

Medikamentöse Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Erwachsenen

Die medikamentöse Therapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Erwachsenenalters. Durch eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung werden die Kernsymptome der Erkrankung erfasst und impulsives Verhalten, motorische und innere Unruhe reduziert und die Aufmerksamkeitsleistung verbessert. In den USA und einigen europäischen Ländern sind Psychostimulanzien (Methylphenidat, Amphetaminsalze) sowie Atomoxetin zur Behandlung der ADHS des Erwachsenenalters zugelassen. In Deutschland muss die Behandlung allerdings derzeit immer noch „off label“ im Rahmen eines individuellen Heilversuchs erfolgen. Die vorliegende Übersicht stellt die wesentlichen Ergebnisse und Strategien zur pharmakologischen Behandlung von Erwachsenen mit ADHS unter Berücksichtigung von Psychostimulanzien, Atomoxetin und anderen Substanzen wie trizyklischen Antidepressiva oder Bupropion vor.
Schüsselwörter: ADHS bei Erwachsenen, Methylphenidat, Amphetamin, Atomoxetin Psychopharmakotherapie 2006;13:100–6.

Körpergewicht und Therapiezufriedenheit schizophrener Patienten unter Behandlung mit Risperidon und…

Einleitung: Der langfristige Erfolg einer antipsychotischen Behandlung ist unter anderem abhängig von der Bereitschaft des Patienten, sich ausreichend lange medikamentös behandeln zu lassen. Anderenfalls steigt das Risiko für psychotische Exazerbationen, gegebenenfalls mit stationärer Wiederaufnahme und Entwicklung von Residualsymptomen. Verträglichkeit und Nebenwirkungsspektrum eines Antipsychotikums beeinflussen dessen Akzeptanz bei den Patienten und sind damit für die Bereitschaft zur dauerhaften Einnahme entscheidend. Während in früheren Jahren vor allem auf medikamenteninduzierte extrapyramidal-motorische Symptome geachtet wurde, werden heute auch Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme verstärkt beachtet. Methodik: In einer offenen, zweiarmigen, nicht randomisierten Anwendungsbeobachtung über sechs Monate wurden die Befindlichkeit, subjektive Behandlungszufriedenheit und Akzeptanz einer medikamentösen Therapie mit Risperidon und Olanzapin über 6 Monate bei 481 Patienten mit schizophrenen Psychosen untersucht. Darüber hinaus wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit unter besonderer Berücksichtigung der Gewichtsentwicklung dokumentiert. Die subjektive Therapieakzeptanz wurde mit einem Fragebogen evaluiert. Die Untersucher bewerteten die klinische Symptomatik und ihre Veränderung anhand von Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Clinical Global Impression (CGI) und Clinical Global Impression of Change (CGI-C). Körpergewicht und Body-Mass-Index (BMI) wurden zu Beginn, im Verlauf und am Ende der Untersuchung dokumentiert. Ergebnisse: Eine Behandlung mit Risperidon war weitgehend gewichtsneutral (0,1±4,0 kg), unter Olanzapin kam es zu einer Gewichtszunahme von 4,0±4,4 kg (p<0,001). Bezüglich anderer unerwünschter Ereignisse oder vorzeitigem Therapieabbruch gab es keine signifikanten Unterschiede. Unter beiden Antipsychotika zeigte sich eine vergleichbare und hochsignifikante Verbesserung der klinischen Symptome. Die Zufriedenheit mit der Therapie war bei den mit Risperidon behandelten Patienten signifikant höher. Schlussfolgerung: Risperidon und Olanzapin unterscheiden sich unter den Bedingungen der klinischen Praxis vor allem durch die höhere Gewichtszunahme unter Behandlung mit Olanzapin. Im hier untersuchten Kollektiv verschlechterte eine Gewichtszunahme die Akzeptanz und Zufriedenheit mit der Medikation. Hierdurch kann der Behandlungserfolg speziell in der Langzeittherapie gefährdet werden.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Risperidon, Olanzapin, Gewicht, Patientenakzeptanz
Psychopharmakotherapie 2006;13:107–12.

Lithium-Intoxikation infolge Komedikation mit ACE-Hemmer

Eine 59-jährige Patientin wurde mit Lithium-Intoxikation auf die Intensivstation aufgenommen. Die Lithium-Behandlung bestand seit 1988 mit gutem klinischem Erfolg. Vier Wochen vor der Intoxikation war Enalapril aufgrund eines arteriellen Hypertonus hinzugegeben worden. Ein Krankenhausaufenthalt von 32 Tagen (davon 11 Tage auf der Intensivstation) war erforderlich, als Komplikationen traten Diabetes insipidus, Leberwerterhöhungen und Gerinnungsstörungen auf. Die Kasuistik zeigt, wie wichtig bei jeder neuen Medikamentenverordnung die genaue Kenntnis der vorhandenen Medikation (auch Selbsmedikation!) ist. Das Thema ist auch von gesundheitspolitischer und haftungsrechtlicher Relevanz.
Schlüsselwörter: Lithiumsalze, Lithium-Intoxikation, Arzneimittelinteraktion, internistische Medikation
Psychopharmakotherapie 2006;13:113–5.

Spastische Syndrome

Gereinigtes Botulinumtoxin Typ A – wirksam und verträglich

Eine neue, besonders reine Botulinumtoxin-Typ-A-Formulierung zeichnet sich durch hohe biologische Aktivität und immunologische Qualität aus und ist daher für eine verträgliche und nachhaltige Behandlung spastischer Syndrome gut geeignet. Dies wurde im Rahmen eines Symposiums der Firma Merz deutlich, das in Regensburg im Januar 2006 stattfand.

Multiple Sklerose

Interferon beta reduziert Neubildung, nicht aber die Rückbildung von Läsionen

Interferon beta bei Patienten mit multipler Sklerose führt zu einer Abnahme von neu gebildeten Läsionen, die sich im T1-gewichteten Magnetresonanztomogramm (MRT) als „schwarze Löcher“ darstellen. Die Dauer ihrer Anwesenheit veränderte sich während der dreijährigen Beobachtungsdauer nicht. Dies ist das Ergebnis einer Studie mit sechs Patientinnen.

Epilepsie

Levetiracetam jetzt auch für Kinder

Bei bislang therapierefraktären Kindern mit partiellen epileptischen Anfällen konnte die Anfallsfrequenz durch die zusätzliche Therapie mit Levetiracetam signifikant reduziert werden. Im August 2005 wurde die europäische Zulassung erweitert, so dass das Antiepileptikum nun auch für Kinder (ab 4 Jahre) mit partiellen Anfällen als Zusatztherapie zur Verfügung steht.

Persönlichkeitsstörungen

Therapieversuch mit Antiepileptika ist sinnvoll

Bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommen seit vielen Jahren Antiepileptika zum Einsatz: Die Ergebnisse erster kleiner Studien sind viel versprechend, jedoch sind Studien mit größeren Patientenzahlen notwendig, um sie als Evidenz-basierte Therapie zu propagieren.

Pathologische Trauer

Gezielte Intervention ist interpersoneller Psychotherapie überlegen

Pathologische Trauer nach dem Tod eines geliebten Menschen kann zu starken Beeinträchtigungen führen. In einer prospektiven Interventionsstudie erwies sich eine speziell auf dieses Symptomenbild zugeschnittene psychologisch-psychiatrische Behandlung einer interpersonellen Psychotherapie als überlegen.

Geriatrie

Auch klassische Neuroleptika mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert

Atypische Neuroleptika verdoppeln die Sterblichkeit älterer Demenz-Patienten annähernd, so warnte die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA. Die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie, in der klassische mit atypischen Neuroleptika verglichen wurden, bescheinigten klassischen Neuroleptika nun sogar ein noch höheres Gefährdungspotenzial.

Alzheimer-Krankheit

Donepezil und Rivastigmin vergleichbar wirksam?

Bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Krankheit führte die Therapie mit Donepezil oder Rivastigmin zu verzögertem Fortschreiten und Stabilisierung der Erkrankung, so das Ergebnis einer Parallelgruppen-Studie. Die Therapie mit Rivastigmin scheint der Gabe von Donepezil in den Punkten Alltagskompetenz und kognitiver Abbau überlegen zu sein, möglicherweise könnten auch einige Patienten besonders profitieren.

Progression bei Demenz

Vitamin E und Donepezil bei leichten kognitiven Einschränkungen

Vitamin E ist zur Prävention einer Alzheimer-Krankheit nicht wirksam. Unter Donepezil kommt es initial zu einer geringeren Progressionsrate zur Alzheimer-Krankheit, die aber über einen Zeitraum von 36 Monaten nicht anhält.

Parkinson-Erkrankung im Frühstadium

Transdermales Rotigotin zur Monotherapie

Mit dem Dopamin-Agonisten Rotigotin (Neupro®) wird erstmals bei der Parkinson-Krankheit ein Arzneistoff transdermal eingesetzt. Der aus einem Matrixpflaster kontinuierlich freigesetzte Wirkstoff erzielt stabile Plasmaspiegel. In zwei Studien erwies sich eine Rotigotin-Monotherapie der frühen Parkinson-Krankheit als wirksam und verträglich.

Schizophrenie

Was hat der Patient von der Therapie?

Die patientenrelevanten Ergebnisse der Schizophrenie-Behandlung erschöpfen sich nicht in der Abnahme der Psychopathologie. Aspekte des sozialen Lebens und der Alltagsfunktionen sind Therapieziele, die vor allem langfristig höhere Relevanz für die Patienten haben. Noch besteht kein Konsens über geeignete Erfassungsinstrumente. Eine aktuelle Entwicklung ist die Personal and Social Performance Scale (PSP).

Psychometrie

Welche klinische Bedeutung hat der PANSS-Wert?

Auf der Basis der Daten von über 4000 Patienten wurden Beziehungen zwischen PANSS-Werten (Positive and negative syndrome scale), wie sie in klinischen Studien oft verwendet werden, und der weiter verbreiteten CGI-Skala (Clinical global impressions) ermittelt.

Herausforderung für Psychiater und Hepatologen

Hepatitis-C-Infektion auch bei Heroin-Abhängigen behandeln

Heroin-Abhängige sind häufig mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, die wenigsten werden behandelt. Dabei sind die Erfolgsaussichten einer antiviralen Therapie gut, vorausgesetzt Psychiater und Hepatologe führen einen engen Dialog.