19. Jahrgang Heft 04, Jul/Aug 2012

Arzneiverordnungen im Fokus

Verordnungsmuster psychotroper Medikamente in der stationären Psychiatrie

Analyse der AGATE-Stichtagserhebungen 2008 bis 2010. Teil 1: Überblick

Einleitung: Kenntnisse über die Verordnung von Medikamenten sind für die Pharmakovigilanz und damit für die Qualität der Arzneimitteltherapiesicherheit grundlegend. Während die ambulanten Arzneimittelverordnungen der gesetzlichen Krankenversicherung jährlich im Arzneiverordnungsreport berichtet werden, fehlt ein solcher Überblick für die stationäre Gesundheitsversorgung. Für die stationäre psychiatrische Versorgung erlaubt das bayerische Pharmakovigilanzsystem „Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen“ (AGATE) eine Analyse des medikamentösen Verordnungsverhaltens der an der AGATE beteiligten Kliniken. Methode: Das medikamentöse Verordnungsverhalten wird an zwei Stichtagen im Jahr erhoben und Diagnose-spezifisch dokumentiert. Die sechs Stichtage der Jahre 2008 bis 2010 wurden für die Analyse berücksichtigt. Anonymisiert wurden für jeden Patienten, der an den Stichtagen in stationär-psychiatrischer Behandlung war, Daten zu Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose, verordneten Handelspräparaten und Dosierungen erhoben. Ergebnisse: Für die Jahre 2008 bis 2010 wurden Stichtagsdaten von insgesamt knapp 42000 Patienten erfasst, und zwar überwiegend aus bayerischen Kliniken. Im Beobachtungszeitraum nahmen die Hauptdiagnosen Depressionen (F3) und Belastungsstörungen (F4) zu, während die Hauptdiagnosen Schizophrenien (F2), Sucht- (F1) und organische Störungen (F0) abnahmen. Unter den zehn am häufigsten verordneten Psychopharmaka waren die Antidepressiva Citalopram, Escitalopram, Mirtazapin und Venlafaxin und die Neuroleptika Haloperidol, Olanzapin, Pipamperon, Quetiapin und Risperidon. Sämtliche Dosierungen lagen im zugelassenen Bereich. Schlussfolgerungen: Für stationäre Patienten kann von einem eher vorsichtigen Dosierungsregime verordneter Psychopharmaka ausgegangen werden. Bemerkenswert ist die Zahl der Komedikationen, welche sehr gute Kenntnisse der Interaktionspharmakologie erfordern.
Schlüsselwörter: AGATE, Arzneimittelinteraktion, Pharmakovigilanz, Psychopharmakaverordnung
Psychopharmakotherapie 2012;19:154–62.

Diagnose und Pharmakotherapie der Alzheimer-Demenz in der klinischen Praxis

Ergebnisse einer Befragung in bayerischen Fachkrankenhäusern

In den letzten Jahren wurden Antidementiva durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) einer Nutzenwertung unterzogen und in Leitlinien neu bewertet. Auch wenn sich beispielsweise in der S3-Leitlinie wissenschaftliche Evidenz und praktische Erfahrung ergänzen, sollte das Bild durch Angaben zur klinischen Routine bei der Behandlung speziell der Alzheimer-Demenz (AD) abgerundet werden. Hierzu wurde mittels Fragebogen eine Befragung von Klinik-Fachärzten zu Diagnostik und Pharmakotherapie der Alzheimer-Demenz durchgeführt. Die Angaben von 30 Ärzten weisen bei Einweisung in die Klinik nur auf einen geringen Anteil diagnostizierter und behandelter AD-Patienten hin. Als wichtigste Gründe für die Einweisung werden Verhaltensstörungen (v. a. Aggression, Reizbarkeit und Unruhe) und eingeschränkte Alltagsfähigkeiten (v. a. Hygiene, Pflegebedürftigkeit und Unselbständigkeit) angegeben. In der klinischen Diagnostik der Alzheimer-Demenz sind neuropsychologische Tests und bildgebende Verfahren Standard, während Liquoruntersuchungen eine untergeordnete Rolle spielen. Sowohl bei der Diagnosestellung als auch bei der Behandlung der Alzheimer-Demenz zeigt sich eine differenzierte, Schweregrad-abhängige Vorgehensweise: Im leichten Stadium stehen eher kognitive Fähigkeiten im Vordergrund, im schweren Stadium dagegen Verhaltensauffälligkeiten. Zu den Erwartungen an die Pharmakotherapie, die sich vorwiegend auf Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin stützt, zählen Verbesserung der Symptome im leichten, Stagnation im mittleren und Verzögerung im schweren Stadium. Als Nutzen der Therapie werden vorwiegend die Verbesserung von Verhaltenssymptomen und die Verlangsamung der Progression angesehen.
Schlüsselwörter: Alzheimer-Demenz, Therapieerwartung, Therapieverlauf, Antidementiva
Psychopharmakotherapie 2012;19:163–8.

Substitution durch Rabattverträge und therapeutische Äquivalenz

Gleichwertige klinische Wirkung nach simuliertem Austausch mitunter fraglich

Einleitung: Die Arzneimittelabgabe im deutschen Gesundheitswesen erfolgt nach den so genannten Rabattverträgen. Demnach sind bioäquivalente Arzneistoffe bei einer gesetzlichen Krankenversicherung von einem vertraglich festgelegten Hersteller abzugeben, unabhängig davon, welches Arzneimittel der Patient zuvor erhalten hat. In der Literatur sind viele Fallberichte zu finden, die Komplikationen nach einem solchen Austausch beschreiben. Aus konzeptionellen Gründen sind hierzu nur eingeschränkt klinische Studien durchführbar, so dass Simulationen ein wertvolles Instrument darstellen. Die möglichen Auswirkungen eines Arzneimittelaustauschs gemäß Rabattvertrag wurden in simulierten Äquivalenzstudien untersucht. Methoden: Es wurden die kritischen Indikationen Depression und Epilepsie mit einem an Originalstudien angelehnten Patientenkollektiv untersucht. Auf Grundlage empirisch begründeter Annahmen zu Wirksamkeit, Sicherheit und Compliance wurden jeweils 1000 Studien simuliert. Die Auswertungen wurden über ein gemischtes Modell („mixed-effects model“) für die Verbesserung auf der Hamilton-Depressions-Skala im Studienverlauf beziehungsweise eine Überlebenszeitanalyse (Cox-Regression) für die Zeit bis zum Auftreten eines epileptischen Anfalls durchgeführt. Für den Therapievergleich ohne und mit einem Arzneimittelaustausch durch Rabattvertrag wurden außerdem eine Kontrollgruppe ohne Arzneimittelaustausch (keine Veränderung der Compliance oder des Nebenwirkungsprofils) und eine Plazebo-Gruppe betrachtet. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Kontroll- und Plazebo-Gruppe belegten die Validität der ausgewerteten Simulationen. Nach einem Arzneimittelaustausch durch Rabattvertrag zeigten sich die durchgeführten Simulationen in beiden Indikationen mehrheitlich nicht äquivalent, unabhängig von der Auswertestrategie. Diese Ergebnisse bestätigen die Relevanz von Einzelfallberichten und tragen zur Sensibilisierung für dieses Problem auf der Ebene der Basisversorgung im deutschen Gesundheitswesen bei.
Schlüsselwörter: Rabattverträge, Bioäquivalenz, therapeutische Äquivalenz, Simulation klinischer Studien
Psychopharmakotherapie 2012;19:169–74.
zum Artikel „Substitution durch Rabattverträge und therapeutische Äquivalenz“ (Autor: Andreas Meid):

Schizophrenie

Antipsychotika reduzieren Rückfallrisiko

Eine bis zu zweijährige Behandlung mit Antipsychotika vermindert das Rückfallrisiko bei Patienten mit Schizophrenie signifikant, so das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse mit Daten von über 6000 Patienten. Dennoch stehen dem breiten Einsatz der Wirkstoffe Fragen zur Langzeitverträglichkeit einer antipsychotischen Therapie gegenüber.

Schizophrenie

Lurasidon wirksam in der Akutbehandlung

In einer 6-wöchigen Doppelblindstudie erhielten Patienten mit einer akuten Schizophrenie randomisiert Lurasidon (40 mg/Tag oder 120 mg/Tag), Olanzapin (15 mg/Tag) oder Plazebo. Nach sechs Wochen hatten sich unter der Behandlung mit beiden Dosen von Lurasidon und mit Olanzapin der Gesamtscore der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), die Scores der Subskalen der PANSS sowie der Score des klinischen Gesamteindrucks, Teil „Schweregrad der Erkrankung“ (Clinical global impression – severity of illness, CGI-S), signifikant stärker gebessert als unter Plazebo. Die Lurasidon-Dosis von 120 mg/Tag war nicht wirksamer als die von 40 mg/Tag, führte jedoch zu einem häufigeren Auftreten von Akathisie. Die Änderungen des PANSS-Gesamtscores und des CGI-S-Scores unter Lurasidon und Olanzapin unterschieden sich nicht signifikant.

Demenz

Die meisten Patienten erhalten nach der Diagnose keine geeignete medikamentöse Behandlung

Auf der Basis von Abrechnungsdaten einer gesetzlichen Krankenversicherung der Jahre 2004 bis 2006 wurden Verschreibungen von Antidementiva durch deutsche Ärzte im Hinblick auf die Fachrichtung der verschreibenden Ärzte, Eignung der Medikamente, Dosierungen und Kontinuität der Verschreibungen ausgewertet. Erfasst wurden die Daten von Patienten mit der Diagnose einer Demenz nach ICD-10, wenn die Diagnose in drei aufeinanderfolgenden Quartalen bestand, jedoch davor noch nicht gestellt worden war. Die Mehrheit der Fälle mit einer neu diagnostizierten Demenz-Erkrankung, einschließlich einer Alzheimer-Krankheit, erhielten keine Behandlung gemäß den Leitlinien für eine Pharmakotherapie innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung. Eine unangemessene Behandlung stand im Zusammenhang mit der Behandlung durch einen Nichtspezialisten, dem Leben in einer Stadt und den Begleiterkrankungen.

Antidementiva

Memantin verbessert M.-Alzheimer-Symptome bei Personen mit Down-Syndrom nicht

In einer prospektiven Studie, in der die Wirkung von Memantin auf kognitive Beeinträchtigungen bei Erwachsenen mit Down-Syndrom untersucht wurden, gab es keinerlei Hinweise auf eine Wirksamkeit dieser pharmakologischen Behandlung.

Generalisierte Angststörung

Quetiapin XR verzögert das Wiederauftreten von Angstsymptomen

In einer Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie wurde die prophylaktische Wirksamkeit und die Verträglichkeit von retardiertem Quetiapinhemifumarat (Quetiapin XR) bei Patienten mit generalisierter Angststörung (GAS) untersucht. Die Responder einer offenen Akutbehandlung mit Quetiapin XR wurden randomisiert einer doppelblinden Erhaltungstherapie mit Quetiapin XR (50 bis 300 mg/Tag) oder Plazebo über maximal 52 Wochen zugeteilt. Primärer Messparameter war die Zeit bis zu einem Rückfall. Das Risiko des Wiederauftretens von Angstsymptomen war unter Quetiapin XR im Vergleich zu Plazebo um 81% verringert (p<0,001). Signifikante Vorteile von Quetiapin XR zeigten sich auch im Gesamtscore der Hamilton-Angstskala (HAM-A) und den Scores der psychischen und physischen Angstfaktoren der HAM-A (jeweils p<0,001).

Kongressbericht

28th CINP World Congress of Neuropsychopharmacology

Vom 3. bis 7. Juni fand in Stockholm/Schweden der Kongress des International College of Neuropsychopharmacology statt. Bei kühl-regnerischem, tagungs-optimalem Wetter konnten über 3300 Teilnehmer aus 92 Ländern sich umfassend über neue Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung sowie aktuelle klinische Studiendaten informieren. Das umfangreiche Programm bot 38 Symposien, 8 Plenarvorträge, 6 Workshops, 5 Pro-Con-Debatten und 774 Poster sowie 5 Satellitensymposien.

Kongressbericht

165th Annual Meeting of the American Psychiatric Association

Vom 5. bis 9. Mai fand in Philadelphia/USA der Kongress der American Psychiatric Association (APA) statt. Gemäß dem Kongressmotto „Integrated Care“ richtete sich die wissenschaftliche und klinische Perspektive der Organisatoren auch auf andere medizinische Fachgebiete und insbesondere auf die Kooperation mit Allgemeinmedizinern – eine Sichtweise, die im Hinblick auf den kontinuierlich steigenden Anteil älterer und komorbider Patienten in der Psychiatrie nicht genug gewürdigt werden kann.

Morbus Parkinson

Tagesmüdigkeit und Vigilanz im Fokus

Der orale Non-Ergot-Dopaminagonist Piribedil verbessert aufgrund seines Rezeptorprofils nicht nur die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit, sondern auch die Wachheit und Kommunikationsleistung der Patienten. Aktuelle Studiendaten liefern Hinweise darauf, dass Parkinson-Patienten mit ausgeprägter Tagesmüdigkeit unter einer Therapie mit Pramipexol oder Ropinirol einen Nutzen von einer Umstellung auf Piribedil haben können. Diese ersten Ergebnisse der PIVICOG-PD-Studie (Effects of piribedil on vigilance and cognition in Parkinson’s disease) wurden bei einer von Desitin veranstalteten Pressekonferenz [1] vorgestellt.

Progressive multifokale Leukenzephalopathie

Erhöhtes Risiko bei langer Natalizumab-Therapie und positivem JCV-Antikörperstatus

Das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) bei Behandlung mit Natalizumab ist im Allgemeinen gering. Es steigt jedoch deutlich bei Patienten mit positivem JC-Virus-Antikörpernachweis, vorheriger immunsuppressiver Therapie und bei einer länger als zwei Jahre dauernden Natalizumab-Behandlung. Dies ergab eine Analyse von Daten aus Postmarketing-Untersuchungen, klinischen Studien und einem schwedischen Register.

Polyneuropathie

Levetiracetam ist bei neuropathischen Schmerzen nicht wirksam

Levetiracetam ist zur Behandlung neuropathischer Schmerzen im Rahmen von Polyneuropathien nicht wirksam. Das ist das Ergebnis einer randomisierten, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Cross-over-Studie.

Clusterkopfschmerz

Subokzipitale Glucocorticoid-Injektionen vermindern die Häufigkeit der Schmerzattacken

Bei Patienten mit Clusterkopfschmerzen ist die Injektion von Cortivazol im Bereich des Nervus occipitalis major wirksam: In einer französichen Studie reduzierte die perineurale Injektion des Glucocorticoids in den nachfolgenden Tagen die Zahl der Schmerzattacken. So kann die Zeit bis zum Eintritt der Wirkung oraler Medikamente überbrückt werden.