16. Jahrgang Heft 01, Jan/Feb 2009

Was plant die PPT für 2009?

Tolperison

Die klinische Anwendung zentraler Muskelrelaxanzien zur Behandlung der Spastik unterschiedlicher Ätiologie ist oft limitiert durch zentralnervöse Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Konzentrations- und Koordinationsstörungen sowie durch eine Zunahme der Paresen in den betroffenen Muskeln. Mit Tolperison steht ein Muskelrelaxans zur Verfügung, das kaum zentralnervöse Nebenwirkungen besitzt. Die Substanz entfaltet membranstabilisierende Wirkungen über eine Reduktion des Einstroms von Natriumionen in Nervenzellen, hemmt über diesen Mechanismus und eine Hemmung von Calciumkanälen den Einstrom nozizeptiver Afferenzen in das Rückenmark und reduziert so spinale Reflexe. Außerdem werden deszendierende retikulospinale Projektionen gehemmt. Tolperison ist für die Therapie der Spastik bei neurologischen Erkrankungen zugelassen, auch wenn nur für die Behandlung der Spastik nach Schlaganfall und bei Neurolathyrismus Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudien vorliegen. In diesen Studien unterschied sich die Nebenwirkungsrate nicht von der von Plazebo. Aufgrund der interindividuell um den Faktor 10 schwankenden Plasmakonzentrationen ist eine individuelle Dosisanpassung außerordentlich wichtig. Die größte bisher in der Literatur beschriebene Einzeldosis betrug 450 mg, die maximale Tagesdosis 900 mg, die für die klinische Anwendung empfohlene Einzeldosis beträgt 150 mg, die Tagesdosis 450 mg.
Schlüsselwörter: Tolperison, Spastik, Therapie
Psychopharmakotherapie 2009;16: 2–7.

Botulinumtoxin-A-Injektion – Methode der Wahl zur Therapie der fokal behindernden Spastizität

Intramuskuläre Botulinumtoxin-A(BoNT A)-Injektionen sind die Methode der Wahl zur Behandlung spastischer und dystoner Syndrome mit fokal behindernden Auswirkungen. Sie haben in erster Linie das Ziel, behindernde spastische Haltungs- und Bewegungsstörungen sowie begleitende Schmerzen zu lindern, Pflege- und Hygienehindernisse zu beseitigen und dadurch die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Vor jeder Behandlung sollten mit dem Betroffenen oder pflegenden Angehörigen ein oder mehrere realistische Behandlungsziele abgesprochen sein. Nach der in der Regel klinischen Auswahl der zu injizierenden Muskeln wird empfohlen, die Injektionen zur Verbesserung der Genauigkeit der Applikation sonographie- oder elektrostimulationsgesteuert durchzuführen. Die mit der BoNT-A-Injektion angestrebten Behandlungsziele müssen mit dem begleitenden Therapeutenteam abgestimmt sein, um eine höchstmögliche Effizienz durch koordinierte Behandlungsmaßnahmen zu erreichen. Durch ein zeitlich koordiniertes Handeln erscheint es möglich, die Effektstärke weiter zu verbessern. Basierend auf Kenntnissen über die rezeptorvermittelte Bindung und Aufnahme von BoNT A wird empfohlen, in engem zeitlichem Zusammenhang (Minuten bis Stunden nach der Injektion) Spastik in den injizierten Bewegungssegmenten zu provozieren (z.B. Maßnahmen wie passive Dehnungen und Antagonistenaktivierung), um eine Bindung des Toxins an die „Spastik-auslösenden Synapsen“ zu erreichen. Weiterhin sollten in den Wochen nach BoNT-A-Injektion Dehnungen zur Vergrößerung der Muskellänge durch Schienen oder Verbände (Casting) und aktive zielgerichtete neurorehabilitative Therapien (Physio-, Ergotherapie und z.B. Elektrostimulation) zur Stärkung der Antagonistenkoordination eingesetzt werden. Durch einen koordinierten Einsatz von lokalen BoNT-A-Injektionen und modernen neurorehabilitativen Therapieverfahren erscheint es möglich, häufiger auch funktionell relevante Behandlungsergebnisse zu erreichen.
Schlüsselwörter: Spastizität, Schlaganfall, fokale Therapie, Botulinumtoxin Typ A, multiprofessionelles Team, sonographiegesteuerte Injektionstechnik
Psychopharmakotherapie 2009;16: 8–13.

Das pharmakokinetische Interaktionspotenzial von Duloxetin

Vergleich mit dem Interaktionspotenzial anderer neuer Antidepressiva

Duloxetin wirkt durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und ist in seiner Wirkstärke und Verträglichkeit ähnlich wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Venlafaxin. Es unterscheidet sich allerdings in seinem pharmakokinetischen Interaktionspotenzial. Bevorzugt wird es durch das Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym CYP1A2 metabolisiert. Bei einer Kombination mit CYP1A2-Inhibitoren wie Fluvoxamin oder Ciprofloxacin verlängert sich die Eliminationshalbwertszeit von Duloxetin von 11 auf 27 Stunden; die Plasmakonzentrationen von Duloxetin (Talspiegel im Steady State) steigen etwa um das Vierfache. Daher ist bei Kombinationen mit CYP1A2-Inhibitoren eine Dosisanpassung unter Kontrolle der Plasmaspiegel erforderlich. Duloxetin wird in vivo nur geringfügig durch CYP2D6 abgebaut, daher kommt es unter Kombination mit einem CYP2D6-Inhibitor zu keinem klinisch relevanten Anstieg der Plasmaspiegel. Duloxetin ist allerdings ein Inhibitor von CYP2D6. Die Hemmeffekte sind jedoch weniger ausgeprägt als die von Paroxetin oder Fluoxetin. Die Steady-State-Plasmaspiegel von Desipramin und Metoprolol (Talspiegel) steigen bei Kombination mit Duloxetin um das Zwei- bis Dreifache gegenüber einem durchschnittlich sechsfachen Anstieg durch Fluoxetin oder Paroxetin. Der Hemmeffekt von Duloxetin kann klinisch bedeutsam sein, wenn das kombinierte Medikament bevorzugt durch CYP2D6 abgebaut wird und wenn seine therapeutische Breite eng ist. Bisher gibt es zwar keinen Bericht über eine unerwünschte Wirkung infolge einer pharmakokinetischen Wechselwirkung, trotzdem sollte bei Kombinationsbehandlungen mit Duloxetin und Medikamenten, die CYP2D6-Substrat oder CYP1A2-Inhibitor sind, eine mögliche klinische Relevanz beachtet werden.
Schlüsselwörter: Duloxetin, Antidepressiva, Arzneimittelwechselwirkungen, CYP2D6, CYP1A2
Psychopharmakotherapie 2009;16:14–8.

Verordnungsgewohnheiten von Psychopharmaka an deutschen psychiatrischen Krankenhäusern

Ergebnisse einer Befragung der Bundesdirektorenkonferenz Teil IV: Antidementiva

Die vorliegende Studie berichtet über die Ergebnisse einer Ärztebefragung (n=243) zu Verordnungsgewohnheiten in deutschen psychiatrischen Versorgungskliniken und vergleicht diese mit aktuellen Behandlungsempfehlungen und Therapieleitlinien. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die medikamentöse antidementive Therapie einen hohen Stellenwert einnimmt, der umso höher ausfällt, je berufserfahrener die befragten Kollegen sind. Dabei werden praktisch ausschließlich Cholinesterasehemmer und NMDA-Rezeptorantagonisten eingesetzt, andere Substanzen, wie etwa Ginkgo-Extrakte, werden nach den Angaben den Befragten kaum verordnet. Neben der medikamentösen Therapie werden zu einem großen Prozentsatz überwiegend nichtmedikamentöse Verfahren wie kognitives Training, Bewegungstherapie und Ergotherapie eingesetzt. Überraschend ist, dass die Befragten relativ lange auf das Eintreten klinischer Effekte warten und seltener Routineuntersuchungen (EKG, EEG und psychologische Testung) einsetzen, als dies aufgrund der bestehenden Publikationen zum „State of the Art“ zu erwarten wäre.
Schlüsselwörter: Antidementiva, Verordnungsgewohnheiten, Cholinesterasehemmer, NMDA-Rezeptorantagonisten, Leitlinien
Psychopharmakotherapie 2009;16:19–25.

Ist Schokolade ein Psychopharmakon?

Die Rolle von b-Phenylethylamin als Psychostimulus

Schokolade enthält eine Reihe von Inhaltsstoffen, welche theoretisch für eine Beeinflussung des Gemüts einschließlich „guter Stimmung“ in Frage kommen. Aus verschiedenen Gründen scheint aber nur β-Phenylethylamin, ein biogenes Amin mit Blut-Hirn-Schrankengängigkeit, bei Konsum etwa einer Tafel Schokolade, in der Lage zu sein den Neurotransmitterstoffwechsel so zu beeinflussen, dass Auswirkungen auf die Psyche, Stimmung und Aktivität möglich erscheinen. Psychologische Effekte durch Riechen, Schmecken, Hören/Knacken usw. können allerdings nicht ausgeschlossen und durch β-Phenylethylamin synergistisch beeinflusst werden.
Schlüsselwörter: Schokolade, Serotonin, b-Phenylethylamin, Psychostimulus
Psychopharmakotherapie 2009;16:26–31.

Reversibles metabolisches Syndrom unter Olanzapin

Erhöhte Blutglucose-, Triglycerid- und Cholesterolwerte sind unter Olanzapin-Medikation ein gut bekanntes Phänomen [2, 4–6]. Wir berichten über einen Fall mit extremer Ausprägung und guter Dokumentation des Verlaufs, bei dem es nach Absetzen der Olanzapin-Medikation zu einer Remission des metabolischen Syndroms kam. Der Fall unterstreicht erneut die Bedeutung der klinischen Kontrollen und die angesichts der Reversibilität der schweren unerwünschten Arzneimittelwirkung gegebene Möglichkeit, durch eine Veränderung der Medikation Spätfolgen zu vermeiden.
Schlüsselwörter: Olanzapin, unerwünschte Arzneimittelwirkung, metabolisches Syndrom
Psychopharmakotherapie 2009;16:32–3.

Epilepsie

Lacosamid zur Add-on-Therapie bei fokalen Anfällen

In mehreren klinischen Studien konnte die Wirksamkeit von Lacosamid (Vimpat®) bei Patienten mit fokaler Epilepsie, die bereits mehrere Antiepileptika einnahmen, gezeigt werden. Die Anfallshäufigkeit wurde mit Lacosamid signifikant gesenkt. Anfang September wurde der Wirkstoff durch die EMEA bei Patienten mit fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung als zusätzliche Therapie für Patienten ab 16 Jahren zugelassen.

Epilepsietherapie

Erfahrungen mit Zonisamid und Rufinamid

Zum Antiepileptikum Zonisamid (Zonegran®) wurde mit ZEUS nun eine methodisch anspruchsvolle Anwendungsbeobachtung durchgeführt, die Erfahrungen über den Einsatz in der Europäischen Union widerspiegelt. Beim Lennox-Gastaut-Syndrom konnten in der Praxis mit Rufinamid (Inovelon®) gute Erfolge erzielt werden. Diese Daten zu Zonisamid und Rufinamid wurden auf einem Presseworkshop der Firma Eisai im Rahmen des 8th European Congress on Epileptology vorgestellt.

Fibromyalgie

Pregabalin geeignet für Langzeitbehandlung

Die Zeit bis zum Wirkungsverlust einer Behandlung mit Pregabalin bei Patienten mit Fibromyalgie ist verglichen mit Plazebo signifikant länger, so das Ergebnis einer multizentrischen, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten, randomisierten Studie.

Nichtmotorische Symptome bei Parkinson-Patienten

Fokus bei der Behandlung nicht nur auf dopaminerges System richten

Bei Parkinson-Patienten sollten neben den typischen motorischen Symptomen auch nichtmotorische Symptome behandelt werden, da diese die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinflussen können. Die Bedeutung solcher Symptome für die Patienten und die Behandlung mit Rasagilin bei Schlafstörungen und reduzierter emotionaler Expressivität wurde im Rahmen der 124. Wanderversammlung auf einem Satellitensymposium der Firmen Teva und Lundbeck vorgestellt.

Frühe Therapie der Parkinson-Krankheit

Wie sich die Krankheitsprogression verzögern lässt

Aktuelle Studiendaten zeigen, dass ein früher Therapiebeginn mit dem MAO-B-Hemmer Rasagilin (Azilect®) die Progression der Parkinson-Krankheit verlangsamt. Der Effekt, der sich mit einer Frühtherapie erzielen lässt, kann durch einen verzögerten Behandlungsbeginn nicht mehr aufgeholt werden. Rasagilin besitzt also neben einer symptomatischen auch eine krankheitsmodifizierende Wirkung. Damit kommt der Frühdiagnose künftig eine noch größere Bedeutung zu als bisher.

Parkinson-Krankheit

Mit Retardgalenik das therapeutische Potenzial von Ropinirol besser ausschöpfen

Parkinson-Patienten mit unzureichend wirksamer Levodopa-Therapie profitieren mehr von der Kombination mit Ropinirol, wenn der Dopaminagonist in Retardform statt in der herkömmlichen – schnell freisetzenden – Galenik verordnet wird. Diese Ergebnisse wurden auf einem Satellitensymposium der Firma GlaxoSmithKline im Rahmen des 81. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vorgestellt.

Morbus Parkinson

Frühzeitiges Wearing-off von Levodopa: (fixe) Kombination mit COMT-Inhibitor sinnvoll

Kein anderes Parkinsonmedikament ist so wirksam wie Levodopa – allerdings nicht auf lange Sicht. Eine gute Chance, bei Wearing-off-Phänomenen die klinische Situation der Patienten zu verbessern, besteht durch die Addition des COMT-Inhibitors Entacapon, wie sich aus den Ergebnissen der SENSE-Studie schließen lässt.

Restless-Legs-Syndrom

Bei Schlafstörungen auch an RLS denken

Die Prävalenz des Restless-Legs-Syndroms ist hoch: Jeder zehnte Erwachsene zwischen 39 und 79 Jahren ist davon betroffen. Doch nur bei 13% erfolgt eine korrekte Diagnose, auch deshalb, weil bei Klagen über Schlafstörungen nicht daran gedacht wird. Diese Problematik wurde auf einem Symposium der Firma Boehringer Ingelheim auf dem 81. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erörtert.

Typische und atypische Antipsychotika

Langfristig kaum Unterschiede bei Gewichtszunahme und metabolischen Veränderungen

Bei bisher unbehandelten schizophrenen Patienten wurden Lipidprofil und glykämische Parameter unter Haloperidol und den Antipsychotika der zweiten Generation, Risperidon und Olanzapin, über eine Behandlungszeit von drei Monaten untersucht [1], die Änderungen des Körpergewichts wurden über ein Jahr verfolgt [2]. Die Lipidparameter änderten sich unter allen drei Antipsychotika. Die glykämischen Parameter veränderten sich in keiner der Behandlungsgruppen. Gewichtszunahme und Erhöhung des Body-Mass-Index (BMI) waren nach drei Monaten bei den mit Olanzapin behandelten Patienten signifikant größer als bei den Haloperidol-Patienten. Nach einem Jahr gab es jedoch keine Unterschiede mehr zwischen den drei Behandlungsgruppen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Behandlung Antipsychotika-induzierter Gewichtszunahme

Mit einem veränderten Lebensstil und/oder dem oralen Antidiabetikum Metformin (z. B. Glucophage®) kann bei schizophrenen Patienten wirksam das Körpergewicht gesenkt und die Insulinempfindlichkeit gesteigert werden. Das belegen die Daten einer chinesischen Studie.

Antihypertensive Therapie

Kurzfristig kein Schutz vor Demenz

Das Auftreten einer Demenz wird durch eine relativ kurz dauernde antihypertensive Therapie nicht vermindert, so das Ergebnis einer Subgruppenanalyse der HYVET-Studie.

Migräne

Dexamethason i.v. senkt Rückfallrate

Die Ergebnisse einer Metaanalyse zeigen, dass mit einer intravenösen Einzeldosis Dexamethason zwar nicht die akuten schweren Kopfschmerzen gelindert werden, aber die Wahrscheinlichkeit ihrer Rückkehr um 26% gesenkt werden kann.