22. Jahrgang Heft 03, Mai/Jun 2015

Neue Nomenklatur für Psychopharmaka

„Psychopharmakotherapie“ Publikationsorgan von GESENT e.V.

(Deutsche Gesellschaft für experimentelle und klinische Neuro-Psychopharmako-Therapie e.V.)

Antidepressive Behandlung und sexuelle Funktionen: Stellenwert des neuen Antidepressivums …

Depressive Störungen sind von erheblicher gesundheitlicher, sozialer und ökonomischer Relevanz. Die Lebenszeitprävalenz ist mit mindestens 16% sehr hoch. Neben gedrückter Stimmung und Antriebsmangel können sich insbesondere Interessensverlust und Freudlosigkeit (Anhedonie) auch in Form einer sexuellen Lustlosigkeit (sexuelle Anhedonie) und anderer sexueller Funktionsstörungen bemerkbar machen. Je nach Studie und Schweregrad der depressiven Erkrankung sind sexuelle Dysfunktionen in 50 bis 70% der Fälle zu beobachten. Durch eine erfolgreiche Behandlung einer Depression ist prinzipiell auch eine Verbesserung eventuell gestörter sexueller Funktionen zu erwarten. In vielen Fällen trifft dies jedoch nicht zu und neben morbogen verursachten sexuellen Problemen können unerwünschte Effekte einer antidepressiven Behandlung auftreten. Diese werden von Patienten häufig als störend empfunden und führen oft zu mangelnder Adhärenz. Sexuelle Probleme gilt es feinfühlig und sorgsam zu eruieren. Zudem sollte besonderes Augenmerk auf die Wahl einer geeigneten Pharmakotherapie gelegt werden, da Antidepressiva auf sehr unterschiedliche Weise sexuelle Funktionen beeinflussen können. Vor allem Agonisten am 5HT2C-Rezeptor, anticholinerge und alpha-1-antagonistische Effekte haben sich bezüglich der sexuellen Funktion als nebenwirkungsträchtig erwiesen. Einige der neuen Antidepressiva umgehen diesen Wirkungsmechanismus, indem sie beispielsweise primär auf das noradrenerge und dopaminerge Transmittersystem wirken. Auch das kürzlich zugelassene multimodale Antidepressivum Vortioxetin mit wiederum sehr differenziellen Effekten auf das serotonerge System zeigt in ersten klinischen Studien ein günstiges Profil in Bezug auf sexuelle Funktionen.
Schlüsselwörter: Vortioxetin, Antidepressiva, Sexualität, sexuelle Dysfunktion
Psychopharmakotherapie 2015;22:118–26.

Lurasidon – ein neues atypisches Antipsychotikum

Lurasidon ist ein starker Antagonist des Dopamin-D2- und des Serotonin-5-HT2A-Rezeptors. Daneben interagiert die Substanz mit dem 5-HT1A- und dem 5-HT7-Rezeptor, was antidepressive und prokognitive Effekte auslösen kann. Die Substanz wird deutlich über CYP3A4 metabolisiert, sodass sich Interaktionen mit Hemmern und Induktoren dieses Enzyms ergeben. Die Effektivität gegenüber Placebo ist eindeutig gezeigt, auch zeigte sich in Akutstudien eine vergleichbare Effektivität wie für Quetiapin und Olanzapin, allerdings praktisch ohne Veränderung metabolischer Parameter. In einer Langzeitstudie war Lurasidon effektiver als Quetiapin. Die Substanz weist im Vergleich zu zahlreichen anderen Atypika ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf.
Schlüsselwörter: Lurasidon, D2-Antagonist, 5-HT2A-Antagonist, CPY3A4, Nebenwirkungen
Psychopharmakotherapie 2015;22:127–35.

Wirk- und Verträglichkeitsprofil des Antidepressivums Agomelatin in der täglichen Praxis

Gepoolte Analyse von vier nichtinterventionellen Studien

Agomelatin ist das erste melatonerge Antidepressivum und wurde in zahlreichen randomisierten, kontrollierten sowie in nichtinterventionellen Studien umfassend untersucht. Die vorliegende gepoolte Analyse basiert auf Daten von vier nichtinterventionellen Studien, die deutschlandweit zur Untersuchung der Effektivität und Verträglichkeit von Agomelatin (25–50 mg/Tag) unter Bedingungen der täglichen Praxis durchgeführt wurden (2009–2013). Insgesamt wurden Daten von 9601 Patienten mit der Diagnose einer Depression, die von Psychiatern und Hausärzten behandelt wurden, in die vorliegende gepoolte Auswertung eingeschlossen. Analysen erfolgten nach 3 Monaten (Gesamtpopulation), 6 und 12 Monaten (Teilpopulationen). Die Mehrzahl der Patienten (71,9%) litt an psychiatrischen Begleiterkrankungen, 60,1% waren bereits mit Antidepressiva vorbehandelt. Eine Komedikation mit anderen Antidepressiva erfolgte bei 18,9% der Patienten, mit anderen psychotropen Arzneimitteln bei 31,9%. Nach 12 Wochen erhielten 67,8% aller Patienten 25 mg Agomelatin, 31,5% nahmen zwei Tabletten (50 mg) ein. Die depressive Symptomatik verbesserte sich anhand der Clinical-Global-Impression-Skala (CGI) im Sinne einer Response bei 78,7% (CGI-I ≤2) und Remission bei 34,5% (CGI-S =1 oder 2) aller Patienten. Bei 5,32% der Patienten (n=511) traten über 12 Wochen unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf; Kopfschmerzen (0,92%), Übelkeit (0,75%), Schwindel (0,54%) und Unruhe (0,45%) wurden am häufigsten berichtet. Bei 18 Patienten (0,19%) wurden schwerwiegende UAW (sUAW) dokumentiert. Insgesamt zeigten 49 Patienten (0,5%) der Gesamtpopulation einen klinisch relevanten Transaminasenanstieg (GPT =ALT bzw. GOT =AST >3-fach über Normwert), wovon 19 Patienten (0,2%) bereits bei Studienbeginn erhöhte Transaminasen aufwiesen. Ein Patient (0,03%) entwickelte eine Hepatitis mit Ikterus, die nach Absetzen von Agomelatin reversibel war. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Transaminasenerhöhungen traten vorwiegend zu Beginn der Behandlung auf. Unter Agomelatin-Behandlung blieben Gewicht und BMI unverändert. Die Ergebnisse der vorliegenden gepoolten Analyse belegen an einer großen Zahl nicht selektierter Patienten die gute Verträglichkeit von Agomelatin sowie die Symptomverbesserung bei heterogenen und für den Praxisalltag typischen depressiven Patienten.
Schlüsselwörter: Agomelatin, Depression, gepoolte Analyse, Effektivität, Verträglichkeitsprofil, Transaminasen
Psychopharmakotherapie 2015;22:136–47.

Kombinationstherapie Aripiprazol plus Olanzapin – eine Option bei therapieresistenten Symptomen …

Die psychopharmakologische Behandlung therapieresistenter Symptome schizophrener Psychosen stellt Behandler vor große Herausforderungen, weil ein pragmatisch-polypharmazeutisches Herangehen gängige Praxis ist, hierfür aber in den meisten Fällen keine belastbare Evidenz vorliegt. Es gibt in der Literatur Hinweise für die Sinnhaftigkeit der Kombination von Aripiprazol und Olanzapin sowohl bezüglich der Wirkung wie auch bezüglich der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW). In dieser retrospektiven klinischen Beobachtungsstudie wurden die Daten von 18 Patienten (4 weiblich, 14 männlich, Alter 19–47 Jahre, mittlere Erkrankungsdauer 6 Jahre) erhoben, die auf einer Spezialstation für jüngere Patienten mit Schizophrenie mit der Kombination Olanzapin/Aripiprazol behandelt wurden. Es zeigte sich im Vergleich vor und nach Beginn der medikamentösen Kombinationstherapie eine deutliche klinische Besserung bezüglich schizophrener Symptome.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, Therapieresistenz, Polypharmazie, Aripiprazol, Olanzapin
Psychopharmakotherapie 2015;22:148–52.

Psychopharmakotherapie bei gerontopsychiatrischen stationären Patienten

Werden die Empfehlungen der PRISCUS-Liste umgesetzt?

Einleitung: Bedingt durch Multimorbidität und Polypharmazie verbunden mit Einschränkungen der renalen und hepatischen Funktion sind ältere Patienten anfälliger für durch Medikamente ausgelöste Nebenwirkungen. Für den deutschen Sprachraum wurde daher 2010 die sogenannte PRISCUS-Liste veröffentlicht, in der insgesamt 83 Arzneistoffe als potenziell inadäquat für ältere Patienten bewertet wurden. Ziel der vorliegenden Studie war es, für den Bereich der gerontopsychiatrischen stationären Versorgung anhand einer Stichprobe das tatsächliche Verordnungsverhalten von Psychopharmaka diagnosespezifisch abzubilden, Häufigkeiten der Verschreibung potenziell inadäquater Medikation anzugeben sowie die Empfehlungen der PRISCUS-Liste dem tatsächlichen Verordnungsverhalten gegenüberzustellen. Methoden: Es erfolgte eine Analyse mittels Auswertung von Daten der Basisdokumentation in der Psychiatrie (BADO) von gerontopsychiatrischen Patienten, die zwischen 2008 und 2012 in zwei Bezirkskrankenhäusern stationär behandelt wurden. Ergebnisse: In die Analyse gingen Daten von 8324 Patienten ein. Die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva und Antidementiva erfolgte in großer Übereinstimmung mit den Empfehlungen der PRISCUS-Liste. Hingegen fanden bei der antipsychotischen Therapie mit Haloperidol und Olanzapin auch Wirkstoffe, die in der PRISCUS-Liste als potenziell inadäquate Medikation (PIM) genannt werden, gehäuft Verwendung (Platz 3 und 4 der Verordnungshäufigkeit antipsychotischer Medikamente in der Gesamtgruppe aller Patienten). Seltener, jedoch mit einer Verordnungshäufigkeit von 1,7% in der Gesamtgruppe aller Patienten wurde auch das in der PRISCUS-Liste als PIM aufgeführte antipsychotische Reservemedikament Clozapin angewandt. Bei 91% der Patienten, die ein als PIM klassifiziertes Psychopharmakon während ihres stationären Aufenthalts erhalten hatten, war zum Entlasszeitpunkt eine Besserung ihres Zustands eingetreten. Diskussion: Aufgrund klinikspezifischer Verordnungsmuster erlaubt vorliegende Untersuchung keine Verallgemeinerung der Aussagen auf die Gesamtheit der Verordnungen in Deutschland. Inwieweit die PRISCUS-Liste für den in der Gerontopsychiatrie tätigen Arzt wirklich hilfreich ist, kann diskutiert werden. Wesentliche Bausteine der Psychopharmakotherapie wie therapeutisches Drug-Monitoring, Vermeidung von Polypharmazie sowie Beachtung von pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Grunddaten der verordneten Präparate dürfen jedoch neben der Beachtung von Medikamenten-Listen nicht außer Acht gelassen werden.
Schlüsselwörter: PRISCUS-Liste, potenziell inadäquate Medikation, Gerontopsychiatrie.
Psychopharmakotherapie 2015;22:153–64.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Acetylcholinesterase-Hemmer (Antidementiva)

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der Acetylcholinesterase-Hemmer (Antidementiva) Donepezil, Galantamin und Rivastigmin ist die Affinität zu den Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzymen 2D6 und 3A4 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der drei Substanzen zu den beiden Cytochrom-P450-Isoenzymen dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2015;22:165–8.

Opioid-Abhängigkeit

Substitutionstherapie mit retardiertem Morphin

Methadon ist in Deutschland das am häufigste verwendete Ersatzpräparat bei Opioid-Abhängigkeit. Seit April steht mit retardiertem Morphin eine Alternative für die orale Substitutionstherapie zur Verfügung, die am 24. März im Rahmen einer Pressekonferenz von Mundipharma vorgestellt wurde. Die Wirksamkeit ist mit der von Methadon vergleichbar, Vorteile ergeben sich bei Verträglichkeit und verringertem Substanzverlangen. Vor allem die Haltequote scheint unter retardiertem Morphin länger als unter Methadon zu sein, sodass die Aussichten auf eine soziale und berufliche Eingliederung der Patienten weiter verbessert werden.

Akute Agitiertheit

Sublinguales Asenapin führt schnell zum Abklingen der Erregung

In einer randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie erhielten Patienten mit akuter Agitiertheit, die in einer psychiatrischen Notfallstation um Hilfe baten, eine Einzeldosis sublinguales Asenapin oder Placebo, um zu untersuchen, ob Asenapin die Agitiertheit verringert. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Änderung des Scores der Positive and Negative Syndrome Scale–Excited (PANSS-EC) vom Einschluss bis zwei Stunden nach Einnahme der Studienmedikation. Nach zwei Stunden war der PANSS-EC-Score unter Asenapin im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert (p<0,001). Bereits nach 15 Minuten war die Differenz zwischen Asenapin und Placebo signifikant (p<0,002). Während des Untersuchungszeitraums gab es keine spontanen Berichte unerwünschter Wirkungen.
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen

Adhärenz als Erfolgsfaktor in der ADHS-Therapie

Naturalistische Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag

Mit einer stabilen und guten Adhärenz kann es bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auch in schwierigen Phasen gelingen, dass die Betroffenen weiter von einer effektiven Pharmakotherapie profitieren. Adhärenzprobleme sind gerade bei Jugendlichen bislang kaum systematisch erforscht. Prof. Michael Huss, Mainz, stellte hierzu auf der DGKJP-Jahrestagung erste Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag vor. In der naturalistischen Vergleichsstudie war die Adhärenz unter retardiertem Methylphenidat mit rund 76% signifikant besser als unter der zweimal täglichen Einnahme von kurzwirksamem Methylphenidat mit 44%.

Depressionen

Lebensfreude in therapeutische Überlegungen einbeziehen

Auf einem von Servier unterstützten Symposium auf dem DGPPN-Kongress 2014 in Berlin wurde die Bedeutung der Hedonie bei depressiven Menschen diskutiert. Mangelnde Lebensfreude, die Anhedonie, ist oftmals ein Residualsymptom bei gut behandelter Depression, welche nicht nur die Lebensqualität mindert, sondern auch negativer Prädiktor für eine vollständige Remission ist. In einem anderen Beitrag wurde dem Vorwurf der Wirkungslosigkeit von Psychopharmaka begegnet. Unter Einbeziehung zahlreicher Metaanalysen haben diese Substanzen vielmehr vergleichbare Effektstärken wie viele internistisch verwendete Arzneistoffe.