18. Jahrgang Heft 05, Sep/Okt 2011

Von Hirndoping, Moodstabilisierung, Maniebremsen und Zulassungsmangel

Verbesserung der Hirnfunktion – Hirndoping

Neuroenhancement, Mood-Enhancement und Hirndoping sind Merkmale einer komplexen gesellschaftlich-medizinischen Entwicklung des 21. Jahrhunderts, die eine aufmerksame und integrative Betrachtungsweise verdienen. Ziel dieser Darstellung ist es, die unterschiedlichen Aspekte des Hirndopings näher zu beleuchten, seine Geschichte, Epidemiologie, die motivationalen Grundlagen der Anwender, die neurophysiologischen Grundlagen sowie die Pharmakologie und Regulatorik der betroffenen Wirkstoffe. Hierzu gehören insbesondere auch die ethischen Aspekte des Hirndopings, deren Bedeutung stärker als zuvor in den Vordergrund gerückt werden sollte. Perspektivisch muss ein gesellschaftlicher Konsens angestrebt werden, wie vor allem in der Zukunft mit den Vor- und Nachteilen des Hirndopings verantwortungsvoll umgegangen werden kann.
Schlüsselwörter: Emotion, Ethik, Kognition, Regulatorik, Vigilanz
Psychopharmakotherapie 2011;18:192–202.

Kombinationstherapie der Manie bei der Bipolar-I-Störung mit Mood-Stabilizern und atypischen …

Grundlage: Patienten mit einer Bipolar-I-Störung erhalten in der Regel zum Zeitpunkt eines Therapieansprechens drei Medikamente gleichzeitig, obwohl in den Leitlinien meist eine primäre Monotherapie der akuten Manie empfohlen wird. Am häufigsten werden neben Lithium und Valproinsäure atypische Neuroleptika eingesetzt. Die vorliegende Arbeit versucht, einen aktuellen Überblick über die Evidenz der Kombinationstherapie mit atypischen Neuroleptika und Mood-Stabilizern bei der akuten Manie und in der Rückfallprophylaxe zu geben. Methode: Literatursuche mittels PubMed zu Kombinationsstudien zur Behandlung der akuten Manie und zur Rückfallprophylaxe, in denen Valproinsäure oder Lithium mit einem atypischen Neuroleptikum kombiniert wurden und die ein prospektives, randomisiertes und kontrolliertes Design aufwiesen. Ergebnisse: Bis März 2011 waren je eine Studie mit Aripiprazol bzw. Paliperidon sowie je zwei Studien mit Olanzapin, Risperidon oder Quetiapin zur Kombinationstherapie der akuten Manie mit Lithium und Valproinsäure publiziert. Zur Rückfallprophylaxe wurden je eine Studie mit einer Kombination aus Aripiprazol und Ziprasidon jeweils mit Lithium oder Valproinsäure sowie zwei Studien mit Quetiapin gefunden. In der Akuttherapie waren Kombinationen von Aripiprazol, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin mit Lithium oder Valproinsäure einer Monotherapie mit Lithium oder Valproinsäure bezüglich des Therapieansprechens und der Remissionsraten überlegen. Allerdings wurden nur jene Patienten eingeschlossen, die zuvor unzureichend auf eine Monotherapie mit Lithium oder Valproinsäure angesprochen hatten. Eine Kombinationsbehandlung mit Paliperidon zeigte keine zusätzlichen Effekte. In der Langzeittherapie war die Kombination aus Aripiprazol, Ziprasidon oder Quetiapin jeweils mit Lithium oder Valproinsäure der Monotherapie bezüglich der Rezidivhäufigkeit und der Zeit bis zu einer erneuten manischen Episode überlegen. Die Überlegenheit ist nur belegt für Patienten, die in der Akut- und Stabilisierungsphase auf eine adjunktive Therapie mit Aripiprazol, Ziprasidon oder Quetiapin angesprochen haben. Als unerwünschte Wirkung traten bei Risperidon gegenüber einer Monotherapie mit Lithium oder Valproinsäure gehäuft extrapyramidale Nebenwirkungen, bei Aripiprazol Akathisien, bei Olanzapin Gewichtszunahme und bei Quetiapin Müdigkeit und Gewichtszunahme auf. Einer eventuell höheren Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen standen bessere Haltequoten aufgrund der höheren Wirksamkeit gegenüber. Schlussfolgerung: Eine Überlegenheit der Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit einem Atypikum zur Behandlung akuter Manien ist bei vorher unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie mit Lithium oder Valproinsäure belegt. Somit sollte bei unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie eine Kombinationsbehandlung erwogen werden. Die Langzeittherapie zur Manieprophylaxe ist dann in Form einer Kombinationsbehandlung mit Aripiprazol, Quetiapin oder Ziprasidon zu empfehlen, wenn sich die Patienten in der akuten Behandlung im Rahmen einer Kombinationstherapie mit diesen Substanzen stabilisiert haben.
Schlüsselwörter: Bipolare Störung, Manie, Therapie, atypische Neuroleptika, Valproinsäure, Lithium
Psychopharmakotherapie 2011;18:203–11.
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Asenapin

Ein neues atypisches Antipsychotikum zur Behandlung mäßiger bis schwerer manischer Episoden einer Bipolar-I-Störung bei Erwachsenen

Asenapin ist ein neues atypisches Antipsychotikum zur Behandlung von manischen Episoden einer Bipolar-I-Störung bei Erwachsenen. Es unterscheidet sich in seinem Profil von Rezeptor-Affinitäten und -Aktivitäten deutlich von anderen atypischen Antipsychotika: Asenapin ist ein Antagonist mit hoher Affinität für eine Reihe von serotonergen (5-HT2A , 5-HT2B, 5-HT2C, 5-HT6 und 5-HT7), adrenergen (α2) und dopaminergen (u.a. D3 und D4) Rezeptoren, zeigt aber keine Affinität für muskarinerge Rezeptoren. In klinischen Monotherapiestudien war die Effektivität von Asenapin statistisch signifikant höher als die von Plazebo bei guter Verträglichkeit und Sicherheit. Der Wirkungseintritt wird bereits ab dem zweiten Behandlungstag festgestellt. Verbesserungen des Gesamtwerts der Young Mania Rating Scale (YMRS), die in den ersten 12 Wochen der Behandlung eintraten, waren bis Woche 52 stabil. Auch in der Kombinationstherapie zeigte Asenapin eine signifikante Verbesserung des YMRS-Gesamtwerts im Vergleich zur Plazebo-Gruppe. Den Daten aus klinischen Studien zufolge hat Asenapin ein relativ geringes Potenzial für extrapyramidale Symptome (EPS); metabolische Veränderungen und Gewichtszunahme sind geringer ausgeprägt als bei anderen atypischen Antipsychotika; das Risiko für eine Prolactinerhöhung ist sehr gering. Insgesamt stellt Asenapin eine nützliche Bereicherung der Behandlungsoptionen für die bipolare Manie dar. Das Verträglichkeitsprofil lässt die Substanz insbesondere für Patienten mit einem Risiko für metabolische Probleme geeignet erscheinen.
Schlüsselwörter: Asenapin, atypische Antipsychotika, Bipolar-I-Störung, akute Manie
Psychopharmakotherapie 2011;18:212–9.

Arzneimittelzulassungen und „Off-Label-Use“ bei Psychopharmaka

Wie auch in einigen anderen Fachgebieten der Medizin überschreitet die tatsächliche medikamentöse Anwendungs- und Verordnungspraxis in der Psychiatrie die Grenzen der „Verkehrsfähigkeit“ einer Vielzahl von Medikamenten. Dieser „nicht bestimmungsgemäße Gebrauch“ als zulassungsüberschreitende Anwendung („Off-Label-Use“) schließt auch die Problematik der Kostenübernahme durch die Träger der gesetzlichen Sozialversicherungen mit ein. In einem Grundsatzurteil versuchte das Bundessozialgericht dem im klinischen Alltag relevanten und notwendigen Off-Label-Use gerecht zu werden. Auf das besondere Haftungsrisiko wurde dabei ebenso eingegangen wie auf die mögliche Verpflichtung zum Off-Label-Use. Widersprüche in der gängigen Zulassungs- und Verordnungspraxis und die sich hieraus ergebenden Probleme werden in diesem Artikel skizziert; ein Tabellenwerk zeigt die aktuell in Deutschland zugelassenen Indikationen für Antidepressiva, Phasenprophylaktika und Neuroleptika.
Schlüsselwörter: Off-Label-Use, Psychopharmaka, Bundessozialgericht, Haftungsrisiko, zugelassene Indikationen
Psychopharmakotherapie 2011;18:220–6.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Methylphenidat-Präparat für Erwachsene mit ADHS zugelassen

5,3% der Kinder und Jugendlichen, aber auch 3,7% der Erwachsenen weltweit weisen nach Zahlen der WHO eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auf. Zur medikamentösen Behandlung wird in allen Altersgruppen Methylphenidat (MPH) eingesetzt – für Erwachsene in Europa aber bislang off Label. Seit Juli 2011 steht in Deutschland ein zur Behandlung von Erwachsenen-ADHS zugelassenes Präparat zur Verfügung.

Multiple Sklerose

Fingolimod verlangsamt den Verlust des Hirnvolumens

Das Therapiespektrum für Patienten mit multipler Sklerose (MS) ist seit Kurzem um eine Alternative reicher: Fingolimod unterscheidet sich gegenüber den etablierten MS-Medikamenten in puncto Wirkprinzip (S1P-Rezeptor-Modulation) und Applikationsmodus (oral statt parenteral). Dass es nicht nur über ein vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil verfügt, sondern möglicherweise auch neuroprotektive Eigenschaften besitzt, wurde beim Kongress der European Neurological Society (ENS) in Lissabon deutlich.

Antiepileptika der neueren Generation

Wie schädlich sind Antiepileptika in der Schwangerschaft?

Bei Einnahme von Antiepileptika der älteren Generation während der Schwangerschaft erhöht sich das Risiko für Fehlbildungen um den Faktor 2 bis 3. Antiepileptika der neueren Generation scheinen weniger teratogen zu sein. Eine Studie aus Dänemark schließt für Lamotrigin und Oxcarbazepin eine mäßige bis starke Erhöhung des Fehlbildungsrisikos aus. Für die Beurteilung einer geringen Risikoerhöhung wären größere Fallzahlen nötig. Auch Topiramat, Gabapentin und Levetiracetam scheinen keine schwerwiegenden Teratogene zu sein.

Therapieresistente Schizophrenie/schizoaffektive Störung

Keine Unterschiede in Verträglichkeit und Wirksamkeit von 1200 vs. 600 mg/Tag Quetiapin

Patienten mit einer therapieresistenten Schizophrenie oder schizoaffektiven Störung und inadäquater Response auf eine 4-wöchige Behandlung mit 600 mg/Tag Quetiapin wurden randomisiert einer 8-wöchigen doppelblinden Behandlung mit 600 mg/Tag oder einer hohen Dosis von 1200 mg/Tag Quetiapin zugeteilt. Studienziel war der Vergleich der Verträglichkeit und der Wirksamkeit beider Dosen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede im Auftreten unerwünschter Wirkungen (z.B. extrapyramidal-motorische Symptome, EKG-Veränderungen, abnorme Laborwerte) gefunden. Allerdings gab es unter der hohen Dosis auch keine Vorteile in der Besserung psychopathologischer Symptome.

Bipolare Störung

In Europa größere Behandlungserfolge als in den USA

In einer Studie des Stanley Foundation Bipolar Network (SFBN) wurden klinische Merkmale, Wahl der Medikamente und Behandlungserfolg bei Patienten mit einer bipolaren Störung in den USA und in Europa untersucht. Nahezu alle Merkmale, die bekanntermaßen mit einem geringen Behandlungserfolg zusammenhängen, traten in den USA häufiger auf als in Europa. Lithium wurde in Europa häufiger und mit größerem Erfolg eingesetzt als in den USA. Valproinsäure wurde dagegen in den USA häufiger verordnet, zeigte jedoch in Europa eine tendenziell bessere Wirksamkeit. Andere Substanzen wurden in beiden Kontinenten ebenfalls unterschiedlich häufig angewandt, jedoch meist mit größerem Erfolg in Europa.

Opioidabhängigkeit

Neue Behandlungsoption mit retardiertem Naltrexon

In einer Plazebo-kontrollierten, randomisierten Studie, die an opioidabhängigen Patienten in Russland durchgeführt wurde, erwies sich Naltrexon mit retardierter Wirkung (XR-NTX) im Vergleich zu Plazebo als wirkungsvolle Behandlungsmethode.