16. Jahrgang Heft 06, Nov/Dez 2009

Zu diesem Heft

Galantamin zur Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz

Verhaltensauffälligkeiten und andere nichtkognitive Symptome sind über den Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz hinweg hoch prävalent und belasten sowohl die Patienten als auch deren Angehörige und professionelle Pflegekräfte in erheblichem Ausmaß. Die Wirksamkeit von Neuroleptika, insbesondere von Substanzen der zweiten Generation, bei schweren Verhaltensstörungen und psychotischen Symptomen konnte in einer Reihe von randomisierten kontrollierten Studien gezeigt werden. Jedoch schließt ihr Nebenwirkungsprofil ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Mortalität ein, so dass eine aktualisierte kritische Nutzen-Risiko-Bewertung dieser Substanzklasse erforderlich ist. Als alternativer Therapieansatz wird die Anwendung von nichtmedikamentösen Interventionen vorgeschlagen. Die evidenzbasierte Datenlage hierzu ist allerdings unzureichend. Ein präventiv ausgelegter pharmakologischer Therapieansatz könnte die frühzeitige Anwendung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren sein, die bisher primär mit Blick auf kognitive Effekte, Alltagskompetenzen und klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit Alzheimer-Demenz eingesetzt werden. Daten zu nichtkognitiven Symptomen bei Alzheimer-Demenz, die in randomisierten kontrollierten klinischen Studien als sekundäre Endpunkte erhoben wurden, weisen auf günstige Effekte von Acetylcholinesterase-Inhibitoren hin. In der vorliegenden Arbeit wird am Beispiel des Wirkstoffs Galantamin, der zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen ist, die gegenwärtige Studienlage zur Wirksamkeit auf nichtkognitive Symptome dargestellt und diskutiert.
Schlüsselwörter: Galantamin, nichtkognitive Störungen, Verhaltensstörungen, Alzheimer-Demenz, Acetylcholin
Psychopharmakotherapie 2009;16:230–8.

Duloxetin

Datenlage und Einsatz in der Praxis

Vor bald fünf Jahren wurde Duloxetin zur Behandlung von depressiven Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) in Deutschland eingeführt. Inzwischen besitzt die Substanz aber eine Reihe weiterer Indikationen, so im Bereich der Psychiatrie die Pharmakotherapie der generalisierten Angststörung (GAS) und im Bereich der Neurologie die Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie bei Erwachsenen. In dieser Arbeit soll es um die klinische Bewertung dieses Medikaments ausschließlich im Rahmen der Depressionstherapie einige Jahre nach der Zulassung gehen. Hierbei werden zunächst die Daten im Überblick dargestellt, wobei die Einzelstudien nur als Tabelle aufgenommen, die mittlerweile vorliegenden Metaanalysen etwas detaillierter dargestellt werden. Sodann wird auf die Evidenz zur Verträglichkeit eingegangen. Daten zur Pharmakologie werden nur sehr kurz am Anfang erwähnt.
Schlüsselwörter: Duloxetin, Studiendaten, Wirksamkeit, Verträglichkeit, klinische Erfahrung
Psychopharmakotherapie 2009;16:239–45.

Medikamentöse Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – eine Auswertung der AGATE*

Einleitung: Die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstörungen ist wenig evidenzbasiert, es existieren kaum Vergleichsstudien und Langzeitbeobachtungen. Die folgende Auswertung bildet die Psychopharmakoverordnungen in süddeutschen Kliniken zwischen 2000 und 2006 bei Persönlichkeitsstörungen ab. Material und Methode: An zwei jährlichen Stichtagen wurde die komplette medikamentöse Verordnung der an diesen Tagen stationär behandelten Patienten von derzeit 30 psychiatrischen Versorgungskrankenhäusern aus dem süddeutschen Raum erfasst. Neben der Medikation wurden Daten zu Alter, Geschlecht und psychiatrischer Hauptdiagnose erhoben. Ergebnisse: Bei 7,3% der Patienten wurde im Mittel über 7 Jahre und 14 Erhebungszeitpunkte die Hauptdiagnose einer Persönlichkeitsstörung (ICD F60–F62) gestellt. 87,61% dieser Patienten erhielten Psychopharmaka, 49,69% mehrere gleichzeitig. Am häufigsten wurde die Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung diagnostiziert (51,9%), 68,7% der Psychopharmakoverordnungen betrafen diesen Subtyp. Die eingesetzten Medikamente änderten sich im Zeitverlauf erheblich. Schlussfolgerungen: Vor allem Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung vom emotional instabilen Typ werden polypharmazeutisch behandelt. Escitalopram und Quetiapin wurden vermehrt und zu Ungunsten anderer Antipsychotika sowie Citalopram eingesetzt. Die Pharmakotherapie von Persönlichkeitsstörungen folgt nicht durchgehend der Evidenzlage, die allerdings auf nur wenig kontrollierte Studien zurückgeht.
Schlüsselwörter: Persönlichkeitsstörung, AGATE, Psychopharmaka
Psychopharmakotherapie 2009; 16:246–50

Serotoninsyndrom unter einer Kombination von hochdosiertem Fluoxetin und Sibutramin

Ein 58-jähriger Patient wurde wegen einer Agoraphobie mit Panikstörung seit zehn Jahren erfolgreich mit Fluoxetin 80 mg täglich behandelt. Darunter war er symptomfrei. Acht Wochen vor stationärer Aufnahme bekam er von seinem Hausarzt zur Gewichtsabnahme Sibutramin 15 mg täglich verordnet. Etwa eine Woche später entwickelte er eine zunehmende innere Unruhe, einen Tremor, eine Verschlechterung seiner Blutdruckwerte, eine Exazerbation seiner Ängste und Schlafstörungen. Etwa eine Woche vor Aufnahme setzte er Sibutramin selbstständig ab. Nach zusätzlicher Reduktion von Fluoxetin auf 40 mg täglich sahen wir binnen 14 Tagen eine vollständige Remission. Wir gehen von einem Serotoninsyndrom unter einer Kombination von Fluoxetin und Sibutramin aus.
Schlüsselwörter: Fluoxetin-Interaktion, Serotoninsyndrom, Sibutramin
Psychopharmakotherapie 2009;16:251–2.

Reexposition mit Clozapin nach Arzneimittelfieber

Ein UAW-Fall aus der Datenbank der AGATE*

Das Arzneimittelfieber unter Therapie mit Clozapin ist eine häufige, aber im Wesentlichen benigne unerwünschte Arzneimittelwirkung, deren differenzialdiagnostische Abgrenzung zum malignen neuroleptischen Syndrom im Einzelfall schwierig ist. Es wird der Fall eines 24-jährigen Patienten geschildert, bei dem nach Arzneimittelfieber mit massiver CRP-Erhöhung eine erfolgreiche Reexposition mit Clozapin durchgeführt wurde.
Schlüsselwörter: Clozapin, Arzneimittelfieber, CRP-Erhöhung
Psychopharmakotherapie 2009;16:253–5.

Antidepressiva in der Schwangerschaft

Wie hoch ist das teratogene Risiko?

Kinder, deren Mütter in der frühen Schwangerschaft mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern behandelt worden waren, zeigten in einer großen dänischen Kohortenstudie ein leicht erhöhtes Risiko für Septumdefekte im Herzen. Dies galt insbesondere für die Einnahme von Sertralin und Citalopram. Das höchste Risiko wurde bei Verschreibungen von mehr als einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beobachtet.

Antiepileptika in der Schwangerschaft

Valproinsäure erhöht Risiko für Intelligenzminderung

Die In-utero-Exposition gegenüber Valproinsäure führt bei Kindern von Epileptikerinnen signifikant häufiger als andere Antiepileptika zu Intelligenzminderungen. Dies ist das Ergebnis einer Interimsanalyse einer größeren prospektiven Kohortenstudie.

Akutbehandlung der Depression

Mirtazapin und Paroxetin – in Kombination wirksamer als allein

In einer kleinen 6-wöchigen Doppelblindstudie wurden Patienten mit einer Major Depression mit Paroxetin (20 mg/Tag) oder Mirtazapin (30 mg/Tag) behandelt. Eine dritte Gruppe erhielt von Beginn an eine Kombination beider Antidepressiva. Im Vergleich zu den beiden Monotherapiegruppen kam es in der Kombinationsgruppe zu einer signifikanten Verbesserung der Depressionssymptome. Auch die Remissionsraten waren unter der Kombinationsbehandlung deutlich höher als unter Mirtazapin und Paroxetin allein.

Chronische Schmerzen

Fibromyalgie-Behandlung mit Antidepressiva

Die Ergebnisse einer Metaanalyse über 18 randomisierte kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass vor allem trizyklische Antidepressiva Fibromyalgiesymptome lindern können.

Bipolar-I-Störung

Quetiapin verbessert die Rezidivprophylaxe

In einer Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin als Ergänzung zu Lithium oder Valproinsäure in der Verhinderung neuer Episoden bei Patienten mit einer stabilisierten Bipolar-I-Störung untersucht [1]. Im Vergleich zur Plazebo-Gruppe hatten signifikant weniger Patienten in der Quetiapin-Gruppe einen Rückfall (52,1% vs. 20,3%).

Schizophrenie

Therapieadhärenz multimodal sicherstellen

In der modernen Behandlung der Schizophrenie steht die Therapieadhärenz der Patienten im Mittelpunkt. Ein neues Instrument zur Verbesserung der Therapieadhärenz ist das metakognitive Training, ein interaktives Programm zur Förderung von Krankheitseinsicht und -bewältigung. Für die Verbesserung der medikamentösen Compliance stehen Depot-Neuroleptika zur Verfügung.

Schizophrenietherapie

Paliperidon ER schafft Voraussetzung für Compliance

Durch ausgeprägte antipsychotische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit bringt Paliperidon ER (Invega®) Lebensqualität für Schizophrene. Für Patienten mit Mehrfachmedikation oder Substanzmissbrauch führt das geringe Interaktionspotenzial des Wirkstoffs zu mehr Arzneimittelsicherheit und weniger Nebenwirkungen. Die Umstellung auf Paliperidon ER eröffnet damit die Chance für bessere Adhärenz und größere Zufriedenheit der Patienten und somit für ein gutes klinisches Ergebnis.

Schizophrenie im Jugendalter

Günstiges Nutzen-Risiko-Profil von Risperidon

In einer 8-wöchigen Doppelblindstudie wurden jugendliche Schizophrenie-Patienten mit Risperidon im Dosisbereich von 1,5 bis 6,0 mg/Tag oder 0,15 bis 0,6 mg/Tag behandelt. Der Gesamtscore der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) besserte sich unter den höheren Dosen signifikant stärker (p<0,001) als unter den niedrigen Dosen. Nur 4% der Patienten unter 1,5 bis 6,0 mg/Tag beendeten die Studie vorzeitig wegen unerwünschter Ereignisse.

Parkinson-Therapie

Neue Symptome und Diagnosen erzwingen immer wieder eine Überprüfung

Der Blickwinkel in der Parkinson-Therapie hat sich heute nicht nur im Hinblick auf eine möglichst frühe Behandlung erweitert. Auch motorische Fluktuationen stellen sich in der Praxis oft als therapeutisch weitaus komplexer dar. Dies wurde beim 4. Parkinson-Kolloquium der Firmen Lundbeck und Teva diskutiert.