20. Jahrgang Heft 05, Sep/Okt 2013

Paradigmenwechsel in der Therapie der Alkoholabhängigkeit?

Trinkmengenreduktion: ein ergänzendes Therapieziel bei Alkoholabhängigen?

Der Erfolg einer Behandlung von Alkoholabhängigen wird in Deutschland traditionell an der dauerhaften Erreichung der Abstinenz gemessen. Meist müssen sich Patienten bereits zu Beginn der Therapie zum Abstinenzziel bekennen. Wenn dies der Fall ist, bestehen gute Chancen auf Besserung. Allerdings schreckt dieses Vorgehen viele Patienten vom Entschluss zu einer Therapie ab und stellt damit eine hohe Hürde dar. So ist unter anderem zu erklären, dass sich hierzulande weniger als 10% der Betroffenen tatsächlich auf eine spezialisierte Behandlung einlassen, mit allen Konsequenzen für das Individuum und die Gesellschaft. Internationale Studienergebnisse zeigen, dass dauerhafte Abstinenz nur von einer Minderheit der Patienten erreicht wird, die Reduktion von Trinkmengen dagegen erstaunlich vielen Betroffenen gelingt. Sie ist verbunden mit einer Verbesserung der allgemeinen Gesundheit und sozialer Indikatoren. Verhaltenstherapeutische Programme zum reduzierten, selbstkontrollierten Trinken werden seit über 30 Jahren erfolgreich angeboten und haben dazu beigetragen, dass die Trinkmengenreduktion in vielen Ländern als alternatives Therapieziel eingeführt wurde. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) veröffentlichte 2010 Behandlungsrichtlinien, in denen die Reduktion der Gesamtalkoholmenge und der schweren Trinktage zumindest als intermediäres Behandlungsziel anerkannt werden. Im Jahr 2012 wurde Nalmefen als erster Arzneistoff zur Trinkmengenreduktion von der Europäischen Komission in Europa zugelassen. Damit eröffnet sich auch für Alkoholabhängige ein Schaden minimierender Ansatz, der in anderen Bereichen der Suchtmedizin längst etabliert ist. Argumente und Befunde in diesem Zusammenhang werden referiert und daraus die Empfehlung abgeleitet, die bisherige Vorgehensweise in Deutschland zu erweitern und auch alkoholabhängige Patienten mit dem Ziel der Trinkmengenreduktion zu behandeln.
Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, Behandlungsziel, Schadenminimierung, kontrolliertes Trinken, medikamentöse Therapie
Psychopharmakotherapie 2013;20:193–8.

Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit

Alkoholkonsum bewirkt vielfältige Effekte im zentralen Nervensystem (ZNS). Welche molekularen Mechanismen sind dafür verantwortlich? In den letzten zwanzig Jahren konnten Bindungsstellen für Ethanolmoleküle an einer Reihe von Membranrezeptoren und Ionenkanälen charakterisiert werden. Bei der akuten Alkoholwirkung sind insbesondere NMDA- und GABAA-Rezeptoren bei der Ausprägung von psychotropen Wirkungen von Bedeutung. In ihrer Gesamtheit bewirken die Interaktionen von Ethanolmolekülen mit ihren primären Angriffsstellen im ZNS subjektive Alkoholwirkungen und Intoxikation. Dem schließt sich eine zweite Welle indirekter Wirkungen auf eine Reihe von Neurotransmitter-/Neuropeptid-Systemen an. Man nimmt an, dass diese zweite Welle, an der in erster Linie Monoamine (Dopamin) und das endogene Opioidsystem beteiligt sind, entscheidend für die verstärkenden und belohnenden Eigenschaften von Alkohol ist. Molekulare Interaktionen von primären Angriffsstellen und den genannten neurochemischen Funktionssystemen können zu lang anhaltenden physiologischen Veränderungen innerhalb des mesokortikolimbischen Systems führen und als Folge süchtiges Verhalten bedingen. Aufgrund einer verminderten präfrontalen Kontrolle und einer Rekrutierung striataler dopaminerger Mechanismen, die automatisiertes Verhalten begünstigen, wird das Verhalten im Verlauf der Suchtentwicklung repetitiv, zwanghaft und zunehmend unkontrolliert. Ferner kommt es zu einem negativen emotionalen Status, der insbesondere während Entzugsphasen bzw. Abstinenz auftritt und von dem extrahypothalamischen Corticotropin-Releasing-Hormon-System und dem dynorphinergen/Kappa-Opioid-Rezeptorsystem vermittelt wird. Das Wissen um diese neuroanatomischen und neurochemischen Substrate der Sucht hat in den letzten Jahren neue Interventionsmöglichkeiten für unsere Patienten ermöglicht.
Schlüsselwörter: Sucht, Dopamin, Glutamat, endogene Opioide, mesokortikolimbisches System
Psychopharmakotherapie 2013;20:199–208.

Pharmakologie und Pharmakokinetik der in Deutschland gebräuchlichen Substanzen zur Behandlung der …

Im Rahmen der pharmakologisch-pharmakotherapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung der Alkohol-erkrankung haben sich neben einer Reihe nicht zugelassener (off Label) Therapieansätze mit verschiedenen Substanzen [8, 34, 35] im Wesentlichen drei Behandlungsstrategien durchgesetzt. Neben der schon seit sehr langer Zeit bekannten aversiven Therapie mit Disulfiram sind es Acamprosat und die Opioidantagonisten Naltrexon und Nalmefen [80, 81]. Obwohl schon vor über 50 Jahren eingeführt, hat Disulfiram nur einen begrenzten Stellenwert in der Alkoholabhängigkeitsbehandlung, da es von den meisten Patienten abgelehnt wird oder nach kurzer Zeit in der Compliance extrem abfällt. Dennoch hat es als Unterstützungstherapie bei besonders motivierten Patienten noch heute seinen Platz [58, 76]. Dies scheint auch aktuell noch der Fall zu sein, obwohl kein deutsches Präparat mehr im Handel ist und die Substanz umständlich aus dem Ausland eingeführt werden muss. Im Gegensatz zur Aversionstherapie mit Disulfiram geht man davon aus, dass die Substanz Acamprosat das Craving (Verlangen) nach Alkohol reduziert und damit in der Lage ist, Alkoholabstinenz leichter aufrechtzuerhalten, als ohne medikamentöse Behandlung möglich ist [50]. Die dritte medikamentöse Option, die heute zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit zur Verfügung steht, sind Opioidantagonisten wie Naltrexon und Nalmefen, von denen nur Nalmefen primär zur Reduktion der Trinkmenge zugelassen ist [31, 76, 82]. Im Folgenden werden Pharmakologie und Pharmakokinetik der genannten Substanzen beschrieben.
Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, Arzneimitteltherapie, Disulfiram, Acamprosat, Naltrexon, Nalmefen
Psychopharmakotherapie 2013;20:209–19.

Trinkmengenreduktion bei Alkoholabhängigen?

Ergebnisse neuer Phase-III-Studien mit dem Opioidrezeptor-Modulator Nalmefen

Nalmefen ist ein Opioidrezeptor-Modulator mit antagonistischer Wirkung am My- und Delta-Rezeptor und hat – im Gegensatz zu Naltrexon – eine partiell agonistische Wirkung am Kappa-Rezeptor. In drei neuen Studien wurde nach den Vorgaben der European Medicines Agency (EMA) die Wirksamkeit von Nalmefen auf eine Trinkmengenreduktion geprüft. Alle Studien waren randomisiert, Plazebo-kontrolliert und wurden doppelblind durchgeführt. Die beiden Wirksamkeitsstudien liefen über 6 Monate, die Sicherheitsstudie über ein Jahr. Insgesamt wurden 1997 Patienten behandelt, davon 1182 mit Nalmefen. Die Medikation wurde jeweils „bei Bedarf“ eingenommen. In beiden Effektivitätsstudien fanden sich signifikante Ergebnisse für eine Überlegenheit von Nalmefen über Plazebo. Als unerwünschte Wirkungen wurden u.a. Schwindel, Übelkeit und Schlafstörungen registriert. Sie waren leicht bis mäßig ausgeprägt und in der Regel transient. Auf der Basis dieser Befunde wurde Nalmefen für die Europäische Union zugelassen. Die Trinkmengenreduktion anstelle der vollständigen Abstinenz stellt einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Alkoholabhängigen dar und könnte zum Abbau der „Behandlungslücke“ von rund 90% beitragen.
Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, Pharmakotherapie, Nalmefen
Psychopharmakotherapie 2013;20:220–4.

Offene Fragen an ein modernes Suchthilfesystem

Das heute im internationalen Vergleich sehr erfolgreiche und gut etablierte Suchthilfesystem in Deutschland weist einige strukturelle und inhaltliche Besonderheiten auf. Die Trennung der Finanzierung des ärztlichen Teils der Suchttherapien (u.a. Hausarzt und Psychiatrie) durch die Krankenkassen von der Finanzierung der primär psychotherapeutisch ausgerichteten Entwöhnungsbehandlungen durch die Rentenversicherungen erschwert die Etablierung von integrierten Versorgungsmodellen und Behandlungspfaden für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen. Folge sind längere Wartezeiten und Finanzierungshürden, die gerade bei einer von Stigma und Rückzug gekennzeichneten Erkrankung zu Behandlungsabbrüchen und Chronifizierung führen können. Die inhaltliche Besonderheit des primären und ausschließlichen Therapieziels der lebenslangen Abstinenz führt dazu, dass nur ein geringer Teil der Menschen mit Suchtproblemen sich in Behandlung begeben und Patienten mit mehrmaligen Rückfällen aus dem Behandlungssystem ausgeschlossen werden. Zu diskutieren ist, inwiefern eine zweite Säule des Suchthilfesystems mit dem Ziel einer Trinkmengenreduktion für einige Patienten die Möglichkeit darstellt, schneller in das Suchthilfesystem integriert und bei mehrmaligen Rückfällen eher im Suchthilfesystem weiter behandelt werden zu können. Offen zu diskutieren ist die Frage, wie eine zweite Säule mit Trinkmengenreduktionsprogramm in ein modernes Suchthilfesystem als Ergänzung oder Kombination eventuell mit der Möglichkeit der Wahlfreiheit für den Patienten integriert werden kann.
Schlüsselwörter: Suchthilfe, Finanzierung, Therapieziele, Abstinenz, Trinkmengenreduktion, Wahlfreiheit
Psychopharmakotherapie 2013;20:225–30.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial der Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind deren modulierende Eigenschaften auf das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP2C19 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten von fünf Protonenpumpeninhibitoren zu Cytochrom-P450-Isoenzymen dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2013;20:231–3.

Akute Schizophrenie

Nitroprussidnatrium bei Psychosen

Nitroprussidnatrium bessert bei einmaliger Infusion in niedriger Dosierung die Symptome einer akuten Schizophrenie, so das Ergebnis einer kleinen, doppelblinden Plazebo-kontrollierten Studie mit insgesamt 20 Patienten.

Schizophrenie und bipolare Störungen

Neue Therapieoption beim psychiatrischen Akutfall

Eine akute Agitation gilt bei psychiatrischen Erkrankungen als Krisensituation, die eine rasche Deeskalation erfordert. Wird keine baldige Rückführung in die Therapiefähigkeit erreicht, sind sowohl der Patient als auch seine Umgebung stark gefährdet. Mit der Möglichkeit der nichtinvasiven Gabe des Wirkstoffs Loxapin als inhalative Akuttherapie (Adasuve®) steht ab dem dritten Quartal 2013 eine neue Therapieoption zur Vermeidung von Eskalationen bei agitierten Patienten zur Verfügung [1].

Früher und langfristiger Einsatz von Ginkgo-biloba-Extrakt

Hinweise auf verlangsamtes Fortschreiten kognitiver Defizite

Durch eine frühzeitige und über viele Jahre fortgeführte Einnahme von Ginkgo-biloba-Extrakt lässt sich möglicherweise doch der progrediente Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit im Alter verlangsamen. Darauf deuten die aktuellen Langzeitergebnisse der prospektiven Kohortenstudie PAQUID (Personnes agées quid) bei knapp 4000 Personen im Alter von mindestens 65 Jahren hin.

Zukunft der Psychiatrie

Zunehmender Verwaltungsaufwand

Zum 12. Mal lud Lundbeck zum Dialog ZNS ein. Dieses Mal konnte die Fachpresse mit psychiatrischen Fachärzten und Firmenvertretern einen Blick in die unmittelbare und etwas fernere Zukunft der Psychiatrie werfen. Bereits jetzt ist die Problematik des erhöhten Kostendrucks und eines zunehmenden Verwaltungsaufwands zu spüren. Gleichzeitig sollen die Patienten stationäre Aufenthalte immer schneller durchlaufen. Dabei hat die psychiatrische Behandlung in den letzten Jahrzehnten mit der Bereitstellung neuer Therapeutika durchaus Fortschritte erzielt. Allerdings sind noch immer viele Wünsche offen, die von in der Entwicklung begriffenen Substanzen, wie etwa multimodal wirksame Antidepressiva, zumindest teilweise erfüllt werden könnten.