26. Jahrgang Heft 03, Mai/Jun 2019

Quo vadis Arzneimittelkommission?

Neuroenhancement – Hirndoping

Jüngste pharmakoepidemiologische Studien zeigen, dass pharmakologisches Neuroenhancement (pNE) und Mood Enhancment global expandierende Phänomene mit deutlich unterschiedlich regionaler Ausprägung sind. Soziokulturelle, gesundheitspolitische und regulatorische Aspekte spielen neben der ärztlichen Versorgung und den Verschreibungspraktiken eine zentrale Rolle. In Deutschland sind die Prävalenzen des pNE im weltweiten Vergleich noch gering. Egoistische Motivationen im Rahmen einer kognitiven Leistungssteigerung sowie emotionalen Stabilität und Anpassungsfähigkeit stehen für den individuellen Anwender im Vordergrund. Als Substanzgruppen werden sowohl Genussmittel als auch Arzneimittel herangezogen und umfassen unter anderem Purine, Methylxanthine, Phenylethylamine, Modafinil, Nootropika und Antidepressiva, aber auch Benzodiazepine, Betablocker und Cannabis. Pharmakodynamisch sind insbesondere die noradrenergen/dopaminergen und cholinergen Rezeptor- und Transportersysteme oder auch Interaktionen mit dem Adenosin-, Serotonin- und Glutamat-Rezeptorsystem als Target-Strukturen von Bedeutung. Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien bei Gesunden zeigen, dass positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Vigilanz, Lernen und Gedächtnis bei pNE nicht oder nur in sehr eingeschränktem Maße verifizierbar sind. So sind nur bei einigen Phenylethylaminen und Modafinil belegbare positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Vigilanz erkennbar und mit den Wirkungen bei Coffein-haltigen Genussmitteln vergleichbar. Die zukünftige Entwicklung neuer Antidementiva wird die Verfügbarkeit und auch den potenziellen Abusus von pNE jedoch weiter beflügeln. Gesellschaftliche Aufklärung, restriktive regulative Maßnahmen und konsequente ärztliche Verordnungspraktiken sind zur Eindämmung des Phänomens Neuroenhancement mit seinen gesellschaftlichen, medizinischen und ethischen Dimensionen zwingend erforderlich.
Schlüsselwörter: Antidementiva, Antidepressiva, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Nootropika, Psychostimulanzien
Psychopharmakotherapie 2019;26:117–27.

Pharmakotherapeutische Strategien bei der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom …

Die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (BPS) ist gekennzeichnet durch eine gestörte Emotionsregulation mit raschen Stimmungsschwankungen, Affektlabilität, Aggressivität, Impulsivität, Verlassensängsten und dissoziativen Zuständen. Sie manifestiert sich oft in einer gestörten Beziehungsfähigkeit und geht häufig mit weiteren psychischen Erkrankungen einher. Auch wenn für dieses Krankheitsbild keine spezifische Empfehlungen zu einer medikamentösen Behandlung vorliegen und gemäß internationalen Leitlinien psychotherapeutische Verfahren Mittel der ersten Wahl sind, ist Polypharmazie bei Patienten mit BPS trotz mangelnder Evidenz weit verbreitet. Dieser Artikel stellt eine Übersicht der aktuellen Studienlage im Hinblick auf psychopharmakologische Interventionen bei der BPS dar. Es werden zunächst die wichtigsten Substanzgruppen (Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisierer, Benzodiazepine) bewertet. Im Anschluss werden zwei Behandlungsalgorithmen vorgeschlagen. Zunächst wird die medikamentöse Therapie der häufigsten komorbiden Störungen, wie Abhängigkeitserkrankungen, unipolar und bipolar affektiven Störungen, Angsterkrankungen, posttraumatischer Belastungsstörung und der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) skizziert. Danach wird ein symptomorientiertes Vorgehen der klinisch bedeutsamsten Störungen des Erlebens und Verhaltens der BPS dargestellt, wobei viele der genannten Strategien „off Label“ sind.
Schlussfolgernd ergibt sich daraus, dass eine medikamentöse Behandlung komorbider Störungen bei entsprechender Indikationsstellung gerechtfertigt ist, die Evidenz für symptombezogene Psychopharmakotherapie aber insgesamt gering ist und weiterer Evaluation bedarf.
Schlüsselwörter: Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, Komorbidität, Pharmakotherapie
Psychopharmakotherapie 2019;26:128–35.
Zu diesem Beitrag existiert ein Korrekturhinweis.

Neuroleptika in der Behandlung verhaltensauffälliger Demenzpatienten

Zulassung und Leitlinien – Who cares?

Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe und Aggression von Demenzpatienten sind weltweit die häufigste Ursache für psychiatrische Krankenhausbehandlungen noch vor kognitiven Symptomen. Die überwiegende Mehrheit der Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Publikationen lehnt eine Langzeitanwendung mit Neuroleptika ab und nur wenige Neuroleptika sind überhaupt zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten zugelassen. Der Einsatz von Neuroleptika ist jedoch weit verbreitet. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, welche Neuroleptika in der Praxis eines psychiatrischen Fachkrankenhauses am häufigsten eingesetzt werden und diskutiert die möglichen Ursachen. In einem psychiatrischen Fachkrankenhaus der Pflichtversorgung wurde eine retrospektive Querschnittsstudie über den Einsatz verschiedener Medikamente als Regelarznei bei aggressiven und/oder unruhigen Demenzpatienten durchgeführt. Insgesamt wurden 302 Behandlungsfälle, die in 2016 entlassen wurden, erfasst. 94 % waren schwer oder mittelgradig erkrankt.
Ergebnisse und Diskussion: Der Einsatz zugelassener Arzneistoffe wie Melperon, Zuclopenthixol und Risperidon war gering. Melperon wurde nur in Einzelfällen und Zuclopenthixol gar nicht eingesetzt. Das Nebenwirkungsprofil und die eher unzufrieden stellende Wirksamkeit dieser drei Arzneistoffe spielen dabei wahrscheinlich die größte Rolle. Für das fachgesellschaftlich empfohlene Risperidon gibt es in dieser Querschnittsstudie erste Hinweise für eine vergleichsweise geringere Eignung in der Langzeitbehandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten. Die fachgesellschaftlich zum Teil empfohlenen Arzneistoffe wie Carbamazepin und Aripiprazol scheinen keine klinisch relevante Rolle zu spielen, ebenso das in der Wirksamkeit diskutierte Antidementivum Memantin. Der am häufigsten eingesetzte Arzneistoff war Prothipendyl, das weder eine Zulassung noch eine fachgesellschaftliche Empfehlung zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten hat.
Insgesamt kann festgestellt werden, dass trotz der Nichtbefolgung der fachgesellschaftlichen Empfehlungen der dauerhafte Behandlungserfolg in der vorliegenden Querschnittsstudie durchaus beachtlich ist. Die Wiederkehrerquote bei Fallzusammenführung liegt nur bei 14,2 % innerhalb des Betrachtungs- (2016) und des Folgekalenderjahres (2017).
Schlüsselwörter: Neuroleptika, Melperon, Zuclopenthixol, Risperidon, Carbamazepin, Aripiprazol, Prothipendyl, verhaltensauffällig, Aggression, Unruhe, Demenz
Psychopharmakotherapie 2019;26:136–46.

Weiterbildungs-Curriculum Psychopharmakologie/Pharmakotherapie

Teil 7–2: Medikamente zur Behandlung von Schlaf-Wach-Störungen

Neben der Insomnie gibt es eine Reihe weiterer Schlafstörungen, die im DSM-5 in neun Gruppen von Schlaf-Wach-Störungen aufgeführt werden [7]. Für die Narkolepsie, das Restless-Legs-Syndrom und den Nicht-24-Stunden-Rhythmus bei Blinden stehen zugelassene Medikamente zur Verfügung. Für eine Reihe weiterer Störungen gibt es lediglich Empfehlungen zur Off-Label-Verordnung.
Schlüsselwörter: Schlaf, Schlafstörungen, Narkolepsie, Restless-Legs-Syndrom, RLS, Nicht-24-Stunden-Syndrom, Hypersomnien, Parasomnien, Schlafwandeln, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Bruxismus
Psychopharmakotherapie 2019;26:147–55.

Craving unter Mirtazapin

Kasuistik aus dem Projekt „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ e. V. (AMSP)

Die Anzahl der Behandlungsempfehlungen für Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten ist eher gering, wobei aber das gleichzeitige Auftreten mehrerer psychischer Erkrankungen im klinischen Alltag nicht selten vorkommt. Beispielsweise resultieren aus der Doppeldiagnose einer affektiven und einer substanzbezogenen Störung im Behandlungsverlauf verschiedene und rasch wechselnde therapeutische Herausforderungen. Dabei wird weniger evidenzbasiert gehandelt, sondern der Behandler ist eher auf seine klinische Erfahrung angewiesen, aus der heraus oftmals die Erarbeitung einer stabilen Abstinenz in den Vordergrund gestellt wird. Doch nicht nur der bei einigen Betroffenen häufige Wechsel zwischen Rausch und Entzug kann den Zugang zum Patienten und damit ein therapeutisches Bündnis blockieren. Eine depressive Dekompensation kann bei einem langjährig abstinenten Patienten zum Rückfall führen. Besonders herauszuheben sind Fallbeispiele, bei denen eine therapeutische Intervention auf eine der Störungen die Exazerbation der Komorbidität zur Folge hat. Oft kann diese Frage nach iatrogenen Triggern einer Exazerbation anhand der aktuell verfügbaren Literatur nicht abschließend beantwortet werden. Ein solcher Fall wird hier vorgestellt. Ein langjährig abstinenter und noch länger alkoholabhängiger Patient beschrieb in Assoziation mit der Einnahme des Antidepressivums Mirtazapin Craving.
Der vorliegende Fall wurde im Projekt Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP) dokumentiert und im Rahmen des Auswertungsprozesses bei regionalen und überregionalen Konferenzen beurteilt. AMSP beobachtet seit 1993 systematisch das Auftreten schwerer, neuer und ungewöhnlicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) von Psychopharmaka in der Behandlung stationärer psychiatrischer Patienten.
Schlüsselwörter: Mirtazapin, Antidepressivum, Alkoholabhängigkeit, Craving, Depression, Komorbidität, AMSP
Psychopharmakotherapie 2019;26:156–60.

Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung

Das Interaktionspotenzial hormoneller Kontrazeptiva

Sexualhormone als Substrate des Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyms 3A4 können in Kombination mit CYP3A4-Induktoren in ihrer kontrazeptiven Wirksamkeit beeinträchtigt sein. Das in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK) am häufigsten eingesetzte Estrogen Ethinylestradiol hat selbst das Potenzial, durch Hemmung von CYP-Isoenzymen die Plasmaspiegel anderer Arzneimittel zu erhöhen. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der hormonellen Kontrazeptiva zu den CYP-Enzymen unter Berücksichtigung der Art ihrer Anwendung dargestellt.
Psychopharmakotherapie 2019;26:161–4.

Exzessive Müdigkeit bei Narkolepsie

Solriamfetol verringert Einschlafneigung und Tagesschläfrigkeit

Der neue Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Solriamfetol ist wirksam in der Behandlung der exzessiven Tagesschläfrigkeit bei Narkolepsie. In einer zulassungsrelevanten Phase-III-Studie ergaben sich hochsignifikante Besserungen bei der im Schlaflabor gemessenen Einschlafneigung und der subjektiv beurteilten Tagesschläfrigkeit im Vergleich zu Placebo. Als Nebenwirkungen traten unter anderem Kopfschmerzen, Appetitverlust und trockener Mund auf.

Abstinenzerhalt bei Alkoholabhängigkeit

Wirksamkeit von Baclofen auf Placebo-Niveau

Der Gamma-Aminobuttersäure-(GABA-)Agonist Baclofen wird vor allem in Frankreich zur Aufrechterhaltung einer Alkoholabstinenz bei Alkoholabhängigkeit verordnet. Eine Cochrane-Metaanalyse von 12 kontrollierten Studien erbrachte allerdings keine Hinweise auf eine Wirksamkeit von Baclofen bei Abstinenzerhalt, Trinkmengenreduktion oder Suchtdruck.

Opioidabhängigkeit

Substitutionstherapie mit subkutanem Depot-Buprenorphin

Zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit steht der partielle µ-Opioidrezeptoragonist Buprenorphin seit Kurzem auch als Depotformulierung zur subkutanen Gabe zur Verfügung. Die Nichtunterlegenheit der Depotformulierung im Vergleich zu sublingualem Buprenorphin/Naloxon wurde in einer randomisierten, Double-Dummy-kontrollierten Doppelblindstudie nachgewiesen.

Idiopathisches Parkinson-Syndrom

Verbesserte Kontrolle motorischer und nichtmotorischer Symptome

Das dual wirksame Alpha-Aminoamid Safinamid führte in klinischen Studien als Begleitmedikation zu Levodopa und Dopaminagonisten zu einer schnellen und langanhaltenden Verbesserung der motorischen Symptome und einer Verlängerung der On-Zeit. Mittlerweile gibt es auch Hinweise aus verschiedenen Post-hoc-Analysen sowie aus dem Versorgungsalltag, dass die Substanz auch zu einer Linderung nichtmotorischer Symptome beitragen kann. Dies wurde bei einem Satellitensymposium der Firma Zambon im Rahmen des Parkinsonkongresses 2019 diskutiert.

Neuromuskuläre Erkrankungen

Mexiletin zur Behandlung der nichtdystrophen Myotonie

Nichtdystrophe Myotonien sind seltene Erkrankungen, die durch Mutation der Skelettmuskelkanalgene verursacht werden. Eine durch Mexiletin induzierte Natriumkanalblockade verringerte die Myotonie in früheren kleinen Studien. Die Ergebnisse dieses aggregierten (N = 1)-Studiendesigns von Mexiletin bestätigen eine Reduktion der mittleren täglich selbstberichteten Muskelsteifheit gegenüber Placebo.

10 Jahre TOP-Studie

Positive Langzeit-Erfahrungen mit Natalizumab

Real-Life-Studien sind ein unverzichtbarer Bestandteil zur Beurteilung der Nutzen-Risiko-Relation eines Medikaments im Praxisalltag. Das „TYSABRI Observational Program“ (TOP) ist heute die größte laufende Real-World-Studie zur Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) mit Natalizumab. Die 10-Jahres-Daten zeigen eine anhaltend gute Krankheitskontrolle ohne neue Sicherheitssignale unter der Therapie mit dem Antikörper, wie bei einer Pressekonferenz der Firma Biogen berichtet wurde.

Atypische Antipsychotika

Erhöhtes Risiko von Hypophysentumoren unter Antipsychotika

Eine der möglichen Langzeitfolgen von Antipsychotika-induzierter Hyperprolaktinämie ist das Entstehen von Hypophysentumoren – den Prolaktin-produzierenden Tumoren. In der vorliegenden Studie wurde basierend auf Daten von EudraVigilance untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Hypophysentumoren und einzelnen Antipsychotika existiert.