Fremdbeurteilungs-Skalen und Selbstbeurteilungs-Skalen messen unterschiedliche Konzepte der Depressivität

Standardisierte Beurteilungsskalen werden in der Psychiatrie angewendet, um psychopathologische Dimensionen wie das depressive Syndrom oder das ängstliche Syndrom in valider und reliabler Weise zu beurteilen/messen. Neben den vorrangig verwendeten Fremdbeurteilungs-Skalen stehen Selbstbeurteilungs-Skalen zur Verfügung, die wegen ihrer Praktikabilität und Zeitökonomie häufig eingesetzt werden, oft anstelle von Fremdbeurteilungs-Skalen oder im Sinne von die Fremdbeurteilung ergänzenden, häufigeren Messungen. Beide Beurteilungsverfahren haben ihre jeweils eigenen Vor- und Nachteile, die hier nicht weiter erörtert werden können. Es sei auf die diesbezügliche Darstellung von Möller 2009 [14] verwiesen.

In der deutschen Psychiatrie werden im Rahmen von Studien oder in der täglichen Praxis zur Fremdbeurteilung des depressiven Syndroms meistens die Hamilton-Skala (HAMD) oder die Montgomery-Åsberg-Depressionsskala (MADRS) eingesetzt, zur Selbstbeurteilung des depressiven Syndroms das Beck-Depressions-Inventar (BDI). Viele Nutzer gehen davon aus, dass die so erhaltenen Fremdbeurteilungs- oder Selbstbeurteilungs-Werte eine hohe Übereinstimmung aufweisen und mehr oder weniger austauschbar sind. Das trifft aber offenbar nicht zu, weder auf der Ebene einfacher Korrelationsstatistik noch auf der Ebene der faktoranalytischen Dimensions-Analyse [3, 6]. Dies sei im Folgenden am Datensatz einer großen naturalistischen Depressionsstudie dargestellt.

Die HAMD-, MADRS- und BDI-Daten einer großen, prospektiven, naturalistischen Multicenterstudie [19] an stationär behandelten, depressiven Patienten (n = 1014) wurden ex post hinsichtlich der Übereinstimmung von Fremd- und Selbstbeurteilung der depressiven Symptomatik analysiert. Der psychopathologische Zustand der Patienten wurde alle zwei Wochen während des stationären Aufenthalts und in den folgenden vier Jahren bei jährlichen Nachuntersuchungen mithilfe dieser standardisierten Untersuchungsmethoden beurteilt.

Die naturalistische Studie war Teil der Forschungsaktivitäten des Deutschen Depressionsforschungs-Netzwerks, das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert wurde. An der Studie nahmen Patienten von 12 Universitätskliniken und nicht universitären Kliniken teil. Die Details zur Patientenstichprobe und zum Studiendesign finden sich in der Darstellung der Hauptstudie [19].

Die HAMD hat in der hier verwendeten Version (HAMD-17) 17 Items, die MADRS zehn Items, das BDI 21 Items. Die Items der MADRS und des BDI werden jeweils auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Das gilt auch für neun Items der HAMD; die restlichen Items der HAMD werden auf einer Skala von 0 bis 2 beurteilt. Alle Fremdbeurteilungen wurden von erfahrenen Ärzten mit einem Minimum von vier Jahren Psychiatrie-Weiterbildung und Erfahrung in der Anwendung der Fremdbeurteilungs-Skalen durchgeführt. Alle Untersuchungen des jeweiligen Patienten wurden vom selben Untersucher durchgeführt.

Üblichen Standards für Analysen zur Skalen-Psychometrie folgend, wurde nur ein Zeitpunkt pro Patient einbezogen. Dabei wurde bedacht, dass Ratings bei Studienbeginn beziehungsweise bei stationärer Aufnahme geprägt sind durch höhere Schweregrade und geringere Variabilität, während Ratings am Studienende bzw. bei Entlassung geringere Schweregrade und höhere Variabilität zeigen. Um dadurch bedingte Bias zu vermeiden und um sicherzugehen, dass jeder Patient mit dem gleichen Gewicht in die Studie eingeht, wurde die von Uher et al. [23] vorgeschlagene Methode angewandt. Diese Methode basiert auf einem „random week dataset“, wobei nur ein Rating-Zeitpunkt nach Zufallsauswahl für jeden Patienten ausgewählt wird.

Für die kombinierte Analyse der Fremdbeurteilungs-Skalen (HAMD und MADRS) und der Selbstbeurteilungs-Skala BDI wurde eine explorative Hauptkomponenten-Faktorenanalyse unter Verwendung einer Pearson-Korrelationsmatrix durchgeführt. Zur Bestimmung einer sinnvollen Zahl von Faktoren wurden „parallel plots“ (parallele Koordinaten) genutzt, da diese Methode sich gegenüber anderen Methoden, zum Beispiel der verbreitet genutzten „eigenvalue-greater-than-one“-Regel (K1 Rule), als überlegen gezeigt hat. Um die Parallelanalysen durchzuführen, wurden die Eigenwerte des originalen Datensatzes mit den Eigenwerten von 500 Zufallspermutationen („random permutations“) der Daten verglichen. Eigenwerte größer als die der „random permutations“ legen die Existenz einer „internal data structure“ nahe und somit einen interpretierbaren Faktor. Es wurde eine oblique Promax-Rotation durchgeführt, weil zu erwarten ist, dass Dimensionen der Depressivität miteinander korrelieren. Um eine klar durchschaubare Darstellung der Daten zu gewährleisten, wurden nur Lösungen mit einem Absolutwert größer als 0,4 dargestellt.

Alle statistischen Analysen wurden mit der Statistik-Software R, Version 4.0.4, durchgeführt.

Von 1014 Patienten lagen komplette HAMD-Ratings vor, von 919 Patienten komplette MADRS-Ratings und von 990 komplette BDI-Ratings. Daraus ergaben sich für die Analyse Daten von 3690 Visiten von 755 Patienten mit komplettem Datensatz in allen drei Skalen. Die mittlere Anzahl der stationären Behandlungstage war 53,6 ± 47,5 Tage. Die Patienten waren 45,5 ± 11,9 Jahre alt. 62 % der Patienten waren weiblich.

Die Parallelanalyse für die Kombination der drei Skalen legte eine 3- bis 5-Faktor-Struktur nahe. Jedoch nahm die Differenz/der Unterschied zwischen simulierten und beobachteten Eigenwerten vom vierten zum sechsten Faktor ab. Um eine interpretierbare Beschreibung zu erhalten und zu viele „cross-loadings“ zu vermeiden, wurde eine Begrenzung auf drei Faktoren festgelegt.

Mit Faktoranalysen kann abgeschätzt werden, welche Symptomdimensionen den untersuchten Ratingskalen zugrunde liegen. Zur Untersuchung der Frage, ob HAMD, MADRS und BDI ein einziges zugrunde liegendes Konstrukt der Depression/Depressivität erfassen, wurde eine explorative Faktorenanalyse aller 48 Items der drei Skalen durchgeführt (Tab. 1). Sie ergab einen Faktor, den man mit dem Oberbegriff „Stimmung und Angst“ bezeichnen könnte. Er erklärt 14 % der Varianz. Er enthält unter anderem die Items beobachtete und berichtete Stimmung, genitale und somatische Symptome sowie angstbezogene Items aus HAMD oder MADRS. Der zweite Faktor besteht ausschließlich aus allen depressionstypischen BDI-Items. Er erklärt 16 % der Varianz. Der dritte Faktor, hier als „neurovegetativer Faktor“ bezeichnet, enthält die Items, die Schlafstörungen, Appetit und Gewichtsveränderungen betreffen, aus allen drei Skalen und zwei Suizid-Items (mit schwacher Ladung unterhalb des Kriteriums 0,4) aus den beiden Fremdbeurteilungs-Skalen. Er erklärt 10 % der Varianz. Insgesamt erklären die drei Faktoren 40 % der Varianz.

Die Korrelation zwischen den beiden Fremdbeurteilungs-Skalen HAMD und MADRS war mit 0,88 – wie erwartet – sehr hoch. Die Korrelation dieser beiden Fremdbeurteilungs-Skalen mit der Selbstbeurteilung durch den BDI hingegen war nur mäßig: 0,58 bzw. 0,59.

Eine 3-Faktoren-Lösung der Kombination der drei Skalen erscheint als angemessen und am besten interpretierbar. Den ersten Faktor kann man mit dem Oberbegriff „Stimmung und Angst“ bezeichnen. Er enthält Items aus HAMD oder MADRS. Der Zweite enthält alle depressionstypischen BDI-Items. Der dritte Faktor, hier als „psychovegetativer Faktor“ bezeichnet, enthält Items, die Schlafstörungen, Appetit und Gewichtsveränderungen betreffen, aus allen drei Skalen und zwei Suizid-Items (mit schwacher Ladung) aus den beiden Fremdbeurteilungs-Skalen. Diese Items bezeichnen Symptome, die nicht für die Depression spezifisch sind, sondern lediglich sensitive Charakteristika einer Depression im Rahmen eines korrekt diagnostizierten Samples Depressiver sind.

Alle depressionstypischen BDI-Items laden in einem gewichtigen Faktor, der 16 % der Gesamtvarianz aller drei Skalen erklärt. Dieses Ergebnis unterstützt die Auffassung, dass die Selbstbeurteilung von Symptomen der Depression eine andere Krankheitsdimension erfasst als die Fremdbeurteilung. Bedenkt man, dass HAMD und MADRS eine 50%ige Überlappung der Symptome haben, so ist diese Trennung in zwei separate Faktoren bemerkenswert. Andererseits ist auch bemerkenswert, dass nicht alle Items des BDI auf den Faktor 2 laden, sondern einige wenige auch auf den Faktor 3, in dem es so zur Vermischung von Items aus Selbst- und Fremdbeurteilung kommt.

Ein deutlicher Anhaltspunkt für die nur bescheidene Übereinstimmung von Fremd- und Selbstbeurteilung der Depression ergibt sich auch aus den Korrelationskoeffizienten. Während die Gesamtscores der beiden Fremdbeurteilungs-Skalen HAMD und MADRS eine Korrelation von 0,88 zeigen, bestehen zwischen HAMD bzw. MADRS und BDI nur Korrelationswerte von 0,58 bzw. 0,59. Dies entspricht in der Größenordnung Werten, wie sie auch in der Literatur beschrieben wurden, zum Beispiel im Spektrum von relativ niedrigen Werten zwischen 0,30 und 0,40 bei Coles et al. 2001 [6] und etwas höher bei Beck et al. 1988 [3].

Interessant ist der Vergleich mit dem Ergebnis der Studie von Uher et al. 2008 [23], die ebenfalls eine explorative Faktorenanalyse der drei Skalen durchführten. Es ergab sich ebenfalls eine 3-Faktoren-Lösung. Bei dieser fand sich ein gewichtiger Selbstbeurteilungsfaktor mit fast allen BDI-Items plus Suizid-Item aus HAMD und MADRS und dem Item Schuld aus HAMD. Außerdem stellte sich ein Faktor Stimmung und Angst aus HAMD und MADRS dar sowie ein neurovegetativer Faktor mit Schlaf- und Appetit-Items aus allen drei Skalen.

Auf den Unterschied der mit Fremd- oder Selbstbeurteilung erfassten Dimensionen der Depression wurde auch schon in früheren Arbeiten hingewiesen. Insbesondere die diesbezüglichen Publikationen von von Zerssen sind hier zu erwähnen [24–26], der obendrein mit seinen psychometrischen Untersuchungen darstellte, dass die Fremdbeurteilung psychopathologischer Symptome eine erheblich größere Differenzierung psychopathologischer Phänomene ermöglicht als die Selbstbeurteilung.

Es gibt verschiedene Gründe für die Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung [14]:

• Die Selbstbeurteilung ist stärker Bias-abhängig; zum Beispiel neigen schwer depressive Patienten zur Unterschätzung ihrer Symptome, während leicht depressive eher zur Überschätzung ihrer Symptome neigen [11, 12].
• Einige Aspekte der Depression können nicht adäquat durch Selbstbeurteilung festgestellt werden, da sie vorrangig durch einen Beobachter erkannt werden. Das gilt beispielsweise für Symptome wie mimische Verarmung, psychomotorische Verlangsamung [15] oder Hypochondrie.
• Selbstbeurteilung kann beeinflusst sein durch bestimmte Antwort-Bias, wie etwa Antworten im Sinne sozialer Erwünschtheit oder Antworten im Sinne der Übertreibung zum Beispiel in der Hoffnung, mehr Hilfe zu bekommen [13].
• Die adäquate Selbstbeurteilung ist abhängig vom Bildungsgrad und der Fähigkeit zur Introspektion [7].

Berücksichtigend, dass auch die Fremdbeurteilung nicht frei von Bias ist – sie kann beispielsweise stark beeinflusst werden durch die Erwartungshaltung des Klinikers in Bezug auf die Wirksamkeit einer Therapie –, kann bzw. sollte die Selbstbeurteilung als eine eigene sinnvolle Beurteilungsdimension angesehen werden [8, 14].

Hinsichtlich der Frage der Übereinstimmung von Fremd- und Selbstbeurteilung darf der Aspekt der Skalenauswahl und der mit den Skalen erfassten Items nicht unberücksichtigt bleiben. Während HAMD und MADRS die klassischen Symptome der Depression erfassen, wurde der BDI im Rahmen der kognitiven Depressionstheorie entwickelt [1]. Der Kern dieser Theorie ist, dass Depression sich aus negativen Gedanken über sich selbst, die Welt und die Zukunft entwickelt. Daraus folgend fokussiert der BDI unter anderem sehr stark auf kognitive Items, die sich auf negative Selbstwahrnehmungen beziehen. Eine neuere Version, der BDI-II, wurde unter anderem an Depressionskriterien der DSM-IV-Diagnose Depression angepasst [2, 9 ,10] und erreicht gegebenenfalls durch diese Annäherung an klinische Depressionssymptomatik eine höhere Übereinstimmung mit der MADRS: 0,68 bis 0,70.

Bei den erwähnten Untersuchungen von Möller und von Zerssen zur Übereinstimmung von Fremd- und Selbstbeurteilung wurden die von von Zerssen entwickelten Selbstbeurteilungs-Skalen [26] eingesetzt. Deren Konstruktion ging davon aus, dass ein Patient nur wenige Dimensionen der Psychopathologie selbst erfassen kann, weshalb Selbstbeurteilungs-Skalen entsprechend einfach gestaltet sein müssen, auf dem Patienten unbekannte Symptom-Termini verzichten müssen (da er diese nicht versteht oder sogar missversteht) und in einer einfachen Alltagssprache formuliert sein müssen. So beschränkte sich von Zerssen in der Konstruktion der Skalen weitgehend auf Adjektiv- und Beschwerden-Listen.

Auch andere Untersuchungen zur Übereinstimmung von Selbstbeurteilung und Fremdbeurteilung der Depression, die auf separat entwickelte Skalen zurückgreifen, zeigten die nur bescheidene Korrelation zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung, wie etwa die Studie von Carroll et al. 1973 [4], die für die Selfrating Depression Scale von Zung [28] und die HAMD nur eine Korrelation von 0,41 fand.

Ein ganz anderer Weg wurde in den letzten drei Dekaden versucht: die Entwicklung von Selbstbeurteilungs-Skalen, die eine direkte sprachliche Umsetzung einer Fremdbeurteilungs-Skala sind. Dies wurde von Carroll et al 1981 [5] für die von ihm entwickelte Selbstbeurteilungs-Version der HAMD mit der üblichen Fremdbeurteilungs-Version der HAMD erprobt. Es ergab sich eine Korrelation von 0,80, die aber in einer Replikationsstudie von Robbins et al 1985 [16] auf 0,46 schrumpfte. Trotz anfänglichen Interesses fand dieser Ansatz im weiteren Verlauf, selbst in den USA, keine dauernde Resonanz, genauso wenig wie eine Selbstbeurteilungs-Version der MADRS [27], und wurde durch neuere Ansätze von Rush ersetzt. Er entwickelte auf der Basis von DSM-IV-Symptomkriterien der Depression und weiteren klinischen Depressionssymptomen das Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) [18] und daraus – unter Weglassung der ergänzenden klinischen Depressionssymptome – das als gekürzte Version abgeleitete 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS). Beide Skalen wurden von Anfang an neben den Fremdbeurteilungs-Versionen (IDS-C und QIDS-C) auch als sprachlich analoge Selbstbeurteilungs-Versionen (IDS-SR und QIDS-SR) vorgelegt. Sowohl für die originären Langversionen als auch für die Kurzversionen wurden sehr gute Korrelationen von über 0,80 zwischen der jeweils analogen Selbst- und Fremdbeurteilungs-Skala gefunden, ebenso zwischen den beiden Selbstbeurteilungs-Skalen und der HAMD-17 sowie der HAMD-24 [17]. Diese hohen Werte könnten unter anderem damit zusammenhängen, dass die Korrelationen nur bei Therapieende berechnet wurden.

Angesichts dieser engen Korrelation ist es umso erstaunlicher, dass sich bei kategorialer Auswertung im Sinne der Definition von Remission und Response zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung erhebliche Unterschiede zeigten. Während sich bei der Festlegung von Remission oder Response durch die Selbstbeurteilungs-Skalen IDS-SR und QIDS-SR recht ähnliche Ergebnisse zeigten, ergaben sich erhebliche Diskrepanzen (mehr als 20 %) zwischen den jeweiligen Response- und Remitter-Definitionen der beiden Selbstbeurteilungs-Skalen und denen der HAMD (in der Studie HAMD-24) [17].

In der auf die STAR-D-Studie bezogenen Auswertung von Trivedi et al. 2006 [22] waren die diesbezüglichen Differenzen nicht so extrem, betrugen aber zwischen den QIDS- und HAMD-24-definierten Remittern am Ende der ersten Behandlungsphase immerhin 5 % (32 % bei Selbstbeurteilung, 27 % bei Fremdbeurteilung) – eine Differenz, die für ein Therapieeffizienz-Kriterium durchaus relevant ist. Im Gegensatz zu der in der Publikation von 2003 zum Ausdruck gebrachten Auffassung der Autoren scheint eine solche Diskrepanz sowie eine solche Überschätzung des Therapieergebnisses durch Selbstbeurteilung zumindest für Therapiestudien nicht hinnehmbar.

Bei der Interpretation der Ergebnisse unserer Studie müssen unter anderem folgende Einschränkungen berücksichtigt werden:

• Es handelt sich um eine Stichprobe stationär behandelter depressiver Patienten im Schweregradbereich von mittel bis schwer.
• Wegen Missing-Data-Problemen konnten nicht alle Patienten in die Auswertung einbezogen werden.
• Die Fremdbeurteilungs-Skalen wurden pro Patient jeweils vom selben Arzt bearbeitet, der auch die Exploration durchführte. Eine alternative Strategie mit jeweils einem weiteren Untersucher wäre zu aufwendig gewesen und hätte obendrein die Varianz erhöht.
• Die verwendeten Skalen bezogen nicht die Symptomatik der atypischen Depression mit ein, die spezifischere Skalen erfordert [21].

Weitergehende, differenziertere statistische Analysen zur selben Stichprobe mit skalenbezogenen Fragestellungen, unter anderem mit konfirmatorischen Faktorenanalysen zu HAMD, MADRS und BDI, wurden in einer umfangreichen Publikation von Seemüller et al. 2023 [20] vorgelegt.

Die Beurteilung depressiver Symptomatik sollte nicht allein auf der Basis des BDI erfolgen, da die so erfassten Dimensionen der Depression nicht ausreichend kongruent sind mit den durch Fremdbeurteilung (HAMD, MADRS) erfassten Dimensionen der Depression. Die Selbstbeurteilung mit dem BDI kann aber die mit der Fremdbeurteilung gesammelten Information über die depressive Symptomatik sinnvoll ergänzen und gibt durch den Fokus auf die Selbstbeurteilung eine komplementäre Sicht. Die revidierte Version BDI-II bringt möglicherweise Vorteile, was aber weiter überprüft werden muss.

Im Therapieverlauf ist eine kombinierte Form von Selbst- und Fremdbeurteilung in zeitlicher Versetzung möglicherweise aus pragmatischen Gründen sinnvoll, wenn man nicht so häufig Fremdbeurteilungen durchführen will: zum Beispiel bei Beginn der Behandlung MADRS und BDI, dann über ein bis zwei Wochen nur BDI, dann wieder MADRS und BDI etc. Alternativ zum BDI können in einem solchen Messkonzept zum Beispiel auch die Befindlichkeitsskala von von Zerssen [26] oder eine visuelle Analogskala für die repetitive Messung eingesetzt werden.

Die für das BDI dargestellte beschränkte Kongruenz mit HAMD und MADRS gilt auch für andere Selbstbeurteilungs-Skalen, zum Beispiel für die in Deutschland über lange Zeit sehr häufig angewandte Befindlichkeitsskala von von Zerssen [26]. Für das im US-amerikanischen Sprachraum entwickelte Inventory of Depressive Symptoms (IDS) und seine Kurzform QIDS wurden, möglicherweise bedingt durch die analoge Item-Formulierung, bessere Kongruenzen mit deren Selbstbeurteilungs-Versionen (IDS-SR bzw. QIDS) in angloamerikanischen Studien erreicht. Das bedarf aber in Hinblick auf den Transfer in die deutsche Psychiatrie weiterer Überprüfung und Erprobung in deutschsprachigen Ländern.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte vorliegen. Die Originalstudie wurde vom BMBF gefördert.

Psychiatrische Universitätsklinik Berlin Charité, Campus Mitte (Andreas Heinz, Mazda Adli, Katja Wiethoff), Psychiatrische Universitätsklinik Berlin Charité Campus Benjamin Franklin (Isabella Heuser, Gerd Bischof), Berlin Auguste Viktoria Klinik (Joachim Zeiler, Robert Fisher, Cornelia Fähser), Berlin St. Hedwig (Florian Standfest), Berlin St. Joseph (Dorothea Schloth), Psychiatrische Universitätsklinik Düsseldorf (Wolfgang Gaebel, Joachim Cordes, Arian Mobascher), Inn-Salzach-Klinikum Wasserburg (Gerd Laux, Sissi Artmann), Isar-Amper-Klinikum München-Ost Haar (Wolfram Bender, Nicole Theyson), Psychiatrische Universitätsklinik Halle (Andreas Marneros, Dörthe Strube, Yvonne Reinelt, Peter Brieger), Psychiatrische Universitätsklinik Heidelberg (Christoph Mundt, Klaus Kronmüller, Daniela Victor), Psychiatrische Universitätsklinik München LMU (Hans-Jürgen Möller, Ulrich Hegerl, Roland Mergel, Michael Riedel, Florian Seemüller, Florian Wickelmaier, Markus Jäger, Thomas Baghai, Ingrid Borski, Constanze Schorr, Roland Bottlender), Max-Planck-Institut für Psychiatrie (MPIP) München (Florian Holsboer, Matthias Majer, Marcus Ising).

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* Die Arbeit ist meinem verehrten akademischen Lehrer, Herrn Prof. Dr. Detlev von Zerssen (30.10.1926–14.08.2023), gewidmet.

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig Maximilians-Universität München, Nussbaumstraße 7, 80336 München, E-Mail: Hans-Juergen.Moeller@med.uni-muenchen.de

Priv.-Doz. Dr. med. Florian Seemüller, kbo-Lech-Mangfall-Klinik Garmisch-Partenkirchen