Neue Leitlinie, neue Perspektiven

Die Erstellung der S3-Leitlinie erwies sich als Mammutaufgabe, denn es galt, unter insgesamt 26 Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Arbeitsgemeinschaften einen weitestmöglichen Konsens herzustellen in Bezug auf Diagnostik und Therapie der ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, berichtete Prof. Dr. Manfred Döpfner, Köln. Ein wichtiger Punkt in dieser Publikation betrifft die Frage, wer die Diagnose stellen sollte. Nach übereinstimmender Expertenmeinung sind dies bei Kindern und Jugendlichen die Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder- und Jugendpsychotherapeuten beziehungsweise Kinderärzte mit spezieller Expertise. Bei Erwachsenen nennt die Leitlinie Psychiater, Neurologen, Fachärzte für Psychosomatik oder Psychotherapeuten.

Am Beginn des Therapiealgorithmus bei Kindern und Jugendlichen steht die Psychoedukation, das heißt Aufklärung, Beratung, Führung von Patienten, Eltern und Pädagogen. Im Weiteren orientiert sich das Vorgehen an der Schwere der Erkrankung, wobei Kinder unter sechs Jahren primär psychosozial und Kinder unter drei Jahren in jedem Fall ohne Medikamente behandelt werden sollten. Bei den Älteren wird zwischen leichter, moderater und schwerer Symptomatik unterschieden. Bei leichten Verläufen wird primär zu psychosozialer Intervention auf verhaltenstherapeutischer Basis geraten. Diese Option bietet sich in intensivierter Form auch bei der moderaten ADHS, allerdings kommt hier bereits die Pharmakotherapie als mögliche Alternative oder Ergänzung ins Spiel. Schwere Verläufe bedingen auf jeden Fall die medikamentöse Behandlung.

In der neuen Leitlinie stehen Stimulanzien an erster Stelle bei allen Formen der ADHS: ADHS mit/ohne koexistierende Störungen, mit Verhaltensstörung und oppositionell aggressivem Verhalten, mit Tics, Angststörungen oder mit Substanzmissbrauch. Als Mittel der Wahl bietet sich Methylphenidat (zum Beispiel Medikinet^® retard, Medikinet^®adult oder Kinecteen^®) als auch (Dex-)Amfetamin-Präparate (zum Beispiel Attentin^®) an. Als weitere Option nennt die Leitlinie auch Guanfacin. Nicht empfohlen wird der Einsatz von Antipsychotika, Antidepressiva oder Cannabis.

Pro und contra Langzeiteffekte der Stimulanzientherapie diskutierten Prof. Dr. David Coghill, Melbourne, und Prof. Michael Huss, Mainz. Nach Ansicht von Coghill liegt mittlerweile ausreichend Evidenz vor, die einen längerfristigen Nutzen der Pharmakotherapie bestätigt. Voraussetzung sei allerdings, dass die Medikation kontinuierlich und zuverlässig eingenommen wird. Huss hingegen verwies darauf, dass wirkliche Langzeitdaten aus Studien über mehr als 14 Monaten bisher nicht vorlägen. Beide waren sich jedoch einig über die Bedeutung eines optimalen Therapiemanagements mit ausreichender Dosierung und guter Compliance.

Zunehmend bedeutsamer wird in Zukunft auch bei der ADHS die personalisierte Medizin werden, weg von „one fits all“ hin zu einer Medizin, die sich neben klinischen Faktoren an individuellen genetischen/genomischen Biomarkern orientiert. In diesem Zusammenhang berichtete Prof. Dr. Jan Buitelaar, Nijmegen, über eine Pilotstudie, bei der ADHS-Patienten mit bestimmten Genvarianten, die die glutamaterge Neurotransmission stören, mit einem Aktivator des metabotropen Glutamatrezeptors behandelt wurden. Bei diesen Patienten wurde die ADHS-Symptomatik signifikant gebessert. Bei Patienten ohne diese Genvarianten zeigte sich diese Wirkung dagegen nicht (siehe Kasten).

12th International Conference on ADHD „Pharmacotherapy of ADHD within a multimodal treatment approach“, Berlin, 21. April 2018; veranstaltet von MEDICE.