Bei Progression Medikation stoppen, kombinieren oder wechseln?

Donepezil ist zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit zugelassen. Es lindert die Symptome, hält die Progression der Erkrankung jedoch nicht auf. Bei einer weiteren Verschlechterung der Krankheit stellt sich die Frage, ob die Therapie abgebrochen oder ob eine weitere bzw. eine andere Substanz gegeben werden soll. Dieser Frage wurde in der DOMINO-Studie nachgegangen.

In die randomisierte, Plazebo-kontrollierte, vom britischen Medical Research Council finanzierte Studie wurden 295 zu Hause betreute Patienten mit mäßig schwerer bis schwerer Alzheimer-Krankheit mit einem Score von 5 bis 13 auf der SMMSE-Skala (SMMSE: Standardized Mini-Mental State Examination) aufgenommen. Sie waren bereits mindestens sechs Wochen lang mit Donepezil (10 mg/Tag) behandelt worden und wurden für die Studiendauer von 52 Wochen randomisiert einem der folgenden vier Behandlungsarme zugeteilt:

• Donepezil-Plazebo und Memantin-Plazebo
• Donepezil-Plazebo und Memantin
• Donepezil und Memantin-Plazebo
• Donepezil und Memantin

Primäre Endpunkte waren klinisch relevante Veränderungen auf der SMMSE-Skala (mindestens 1,4 Punkte; höhere Scores bedeuten Verbesserung) und auf der BADLS (Bristol Activities of Daily Living Scale; mindestens 3,5 Punkte; höhere Scores bedeuten Verschlechterung).

In allen vier Gruppen verschlechterte sich die Erkrankung erwartungsgemäß (Abb. 1). Bei weitergeführter Donepezil-Behandlung war die Progression jedoch im Vergleich zum Therapieabbruch verzögert: Der SMMSE-Wert lag hier 1,9 Punkte höher (p<0,001), der BADL-Score 3,0 Punkte tiefer (p<0,001). Donepezil wirkte bei Patienten mit mäßig schwerer Erkrankung besser als bei schwer erkrankten Patienten.

Abb. 1. DOMINO-Studie: Mittlere Werte auf der SMMSE-Skala (links) und der BADL-Skala (rechts) [nach Howard et al.]

SMMSE: Standardized Mini-Mental State Examination; BADLS: Bristol Activities of Daily Living Scale

Bei Patienten, die Memantin erhielten, war der SMMSE-Wert um 1,2 Punkte höher (p<0,001) und der BADL-Score um 1,5 Punkte niedriger (p=0,02) als unter Memantin-Plazebo. In beiden Skalen war die Verbesserung jedoch klinisch nicht relevant.

Die zusätzliche Gabe von Memantin zu Donepezil hatte keinen signifikanten Nutzen im Vergleich zur Monotherapie mit Donepezil (Abb. 1).

Diese britische Studie zeigt, dass es sinnvoll ist, Alzheimer-Patienten auch in fortgeschrittenem Stadium mit Acetylcholinesterasehemmern weiterzubehandeln und dass die Kombination mit einem weiteren Medikament keinen zusätzlichen Vorteil hat.

Howard R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012;366:893–903.

Schneider LS. Discontinuing donepezil or starting memantine for Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012;366:957–8.