Orales Atogepant zur Prophylaxe der Migräne

Es gibt mehrere Ansätze einer Migränetherapie über den Calcitonin-Gene-related-Peptide(CGRP)-Rezeptor oder CGRP selbst. Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP wurden zur Migräneprophylaxe entwickelt. Direkte CGRP-Rezeptorantagonisten (Rimegepant, Ubrogepant) wurden bisher für die Therapie akuter Migräneattacken untersucht. Atogepant ist ein oraler, niedermolekularer CGRP-Rezeptor-Antagonist, der für die präventive Behandlung der Migräne entwickelt wurde.

In einer doppelblinden Phase-III-Studie wurden Erwachsene mit 4 bis 14 Migränetagen eingeschlossen (Tab. 1). Sie wurden in einem Verhältnis von 1 : 1 : 1 : 1 randomisiert und erhielten eine tägliche Dosis von Atogepant (10 mg, 30 mg oder 60 mg) oder Placebo über zwölf Wochen. Der primäre Endpunkt war die Veränderung der durchschnittlichen Anzahl von Migränetagen pro Monat über zwölf Wochen. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Kopfschmerztage pro Monat, eine Reduktion der Migränetage pro Monat im 3-Monats-Durchschnitt um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert (50%-Responderrate), die Lebensqualität und die Ergebnisse des Activity Impairment in Migraine-Diary (AIM-D).

Insgesamt wurden 873 Patienten randomisiert (Tab. 1). Die durchschnittliche Anzahl der Migränetage zu Beginn der Studie schwankte in den vier Gruppen zwischen 7,5 und 7,9 pro Monat. Die Patienten waren im Mittel 41,6 Jahre alt und 89 % waren Frauen. Die Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert über zwölf Wochen waren –3,7 Tage mit 10 mg Atogepant, –3,9 Tage mit 30 mg Atogepant, –4,2 Tage mit 60 mg Atogepant und –2,5 Tage mit Placebo (Tab. 2).

Die Ergebnisse für die sekundären Endpunkte sprachen für Atogepant gegenüber Placebo. Die 50%-Responderrate über drei Monate betrug 55,6 % für 10 mg, 58,7 % für 30 mg und 60,8 % für 60 mg Atogepant. Die entsprechende Rate für Placebo war 29 %. Für die AIM-D-Scores Performance of Daily Activities und Physical Impairment ergab sich kein Vorteil für die 10-mg-Dosis. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Verstopfung (6,9 bis 7,7 % bei allen Atogepant-Dosen) und Übelkeit (4,4 bis 6,1 %). Als schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in der 10-mg-Atogepant-Gruppe jeweils ein Fall von Asthma und Optikusneuritis auf.

Diese große Phase-III-Studie repliziert mit einer größeren Patientenzahl die Ergebnisse einer früheren Dosisfindungsstudie [1]. Atogepant war in der Migräneprophylaxe eindeutig wirksamer als Placebo. Leider wurde keine Vergleichstherapie wie beispielsweise mit einem Betablocker oder Topiramat untersucht. Es fehlt auch ein Vergleich mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Führt man einen indirekten Vergleich durch, ist Atogepant wahrscheinlich genauso wirksam wie die bisherigen Therapien. Es zeigt sich allerdings eine sehr gute Verträglichkeit. Der Preis für Atogepant in den USA liegt bei 10 000 Dollar pro Jahr.

Ailani J, et al. Atogepant for the preventive treatment of migraine. New Engl J Med 2021;385:695–706.

1. Goadsby PJ, et al. Safety, tolerability, and efficacy of orally administered atogepant for the prevention of episodic migraine in adults: a double-blind, randomised phase 2b/3 trial. Lancet Neurol 2020;19:727–37.