Behandlung von Menschen mit Epilepsie und Intelligenz-Minderung

Gegenüber einer Prävalenz von 0,7% der Bevölkerung bei Epilepsien insgesamt ist die Prävalenz der Epilepsien bei intelligenzgeminderten Menschen bis zu 20-fach höher [41]. Mit zunehmender Ausprägung der geistigen Behinderung und zusätzlicher motorischer Störung steigt die Prävalenz weiter an, sodass bei etwa der Hälfte aller Menschen mit geistiger Behinderung und „Cerebralparese“ eine Epilepsie zu finden ist [9]. Für die Behandlung von an Epilepsie erkrankten Menschen gelten zwar grundsätzlich die gleichen Prinzipien, gleichgültig ob sie zusätzlich intelligenzgemindert sind oder nicht [69]. Trotzdem bringt die Therapie von Menschen mit geistiger Behinderung einige Besonderheiten mit sich, auf die es zu achten gilt. Dabei gilt, dass Menschen mit Intelligenzminderung Antiepileptika anders, manchmal auch schlechter vertragen; ein gutes Beispiel dafür ist Levetiracetam, das in dieser Gruppe von Betroffenen deutlich häufiger zu Verhaltensauffälligkeiten führt [36].

Auch bei geistig behinderten Menschen bildet eine möglichst genaue Diagnose der Anfälle und des Epilepsiesyndroms die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie. Gerade bei der Erhebung der Anamnese und Anfallsbeschreibung ist man in besonderem Maße auf Informationen von anderen Personen (z.B. Angehörige, Betreuer) sowie gegebenenfalls weitere Quellen (z.B. Videoaufnahmen, Anfallskalender) angewiesen [70]. So lässt sich eine Aura oft nur indirekt durch fremdanamnestisch beschriebene Verhaltensänderungen vor Beginn der eigentlichen Anfallssymptomatik diagnostizieren. Bei schwer mehrfachbehinderten Patienten bereitet nicht selten die Differenzialdiagnose zwischen epileptischen und nichtepileptischen anfallsartigen Störungen (z.B. Verhaltensstereotypien, autistisches Verhalten, Hyperkinesen, extrapyramidale Dyskinesien, dissoziative Anfälle, Muskelspasmen, Tics, Synkopen) erhebliche Schwierigkeiten, auch bei Patienten, bei denen eine Epilepsie gesichert ist [8, 40]. Fast immer ist hier eine Videoaufzeichnung hilfreich, heutzutage über Smartphone überall möglich. Oft ist eine stationäre Abklärung, gegebenenfalls mit Video-EEG-Ableitung, nicht zu umgehen, die aber bei Menschen mit Behinderung komplizierter durchzuführen ist, weil die Mitarbeit manchmal schwierig ist [70].

Bei jeder Epilepsie-Erstdiagnose, bei der eine symptomatische Genese zu vermuten ist, ist eine bildgebende Untersuchung erforderlich, heutzutage ein kraniales Kernspintomogramm (cMRT), das oft nur in Narkose möglich ist, um sowohl Ätiologie der Epilepsie, aber auch der Behinderung zu klären. Eine kraniale Computertomographie ist nicht ausreichend, es sei denn, man kennt einen genetischen Defekt als Ursache der Epilepsie (Trisomie 21, Dravet-Syndrom). Dann kann man unter Umständen den Aufwand der MRT-Untersuchung in Narkose vermeiden [70]. Beim cMRT geht es zum einen um die Erfassung einer neurochirurgisch behandelbaren Läsion [20], zum anderen um den Nachweis einer genetisch determinierten Grunderkrankung (z.B. tuberöse Sklerose, subkortikale bandförmige Heterotopie [„Double Cortex“-Syndrom]), die für die genetische Beratung der Angehörigen von Bedeutung sein kann [2, 6, 7, 11, 15, 16, 18, 19, 21–24, 26, 37, 38, 51–53, 56–58, 64, 67, 68]. Dieser Aspekt ist für viele früher pauschal unter dem Begriff der „frühkindlichen Hirnschädigung“ subsumierte Ätiologien wichtig, bei denen sich heute mithilfe genetischer Untersuchungen spezifische Syndrome identifizieren lassen. Der Begriff frühkindliche Hirnschädigung ist nicht akzeptabel, selbst wenn die Anamnese und die Bildgebung diese These bestärken. Eine präzise Einordnung des Schädigungszeitpunktes (prä-, peri-, postnatal) und die Art der Schädigung (Blutung, Asphyxie, Trauma) sollte festgelegt werden können (Tab. 1), mit cMRT und Anamnese sowie Daten aus dem Geburtspass (z.B. APGAR) [9].

Zur Behandlung der Epilepsie gehören auch und gerade bei geistig behinderten Patienten nichtmedikamentöse Maßnahmen, (z.B. Tagesstrukturierung, Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus) sowie Maßnahmen, die anfallsbedingten Schaden verhüten sollen [70]. Dies betrifft besonders den Umgang mit Sturzgefahr im Rahmen von Anfällen. Welche Vorkehrungen notwendig sind, hängt von verschiedenen Faktoren (z.B. Sturzablauf, frühere Verletzungsmuster, vorübergehende Gefährdung – etwa im Rahmen einer medikamentösen Umstellung – oder Gefährdung auf unbestimmte Zeit) ab. Als suffizienter Kopfschutz hat sich ein handelsüblicher Eishockeyhelm erwiesen, allerdings ist auch hiermit kein vollständiger Schutz gegenüber beispielsweise Gesichtsverletzungen zu gewährleisten. Manchmal ist eine vorübergehende Rollstuhlbenutzung in Zeiten hoher Sturzgefährdung nicht zu vermeiden. In jedem Fall ist das individuelle Vorgehen mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen oder Betreuern eingehend zu erörtern und sollte aus juristischen Gründen schriftlich fixiert werden [40]. Flackerlicht als reflektorischer Auslöser von Anfällen spielt in dieser Gruppe von Anfallskranken fast keine Rolle mit Ausnahme der Menschen mit Ceroidlipofuszinosen, die bei Einzelblitzen Anfälle bekommen können. Sehr viel häufiger spielt Schreck als Auslöser eine Rolle, besonders bei Menschen mit großen frontalen Läsionen [70].

Die pharmakologische Therapie der Anfälle unterscheidet sich prinzipiell nicht von der Behandlung von Patienten ohne Intelligenzminderung [1, 13, 25, 31–35, 49, 62]. Es ist also eine Monotherapie mit dem Ziel der Anfallsfreiheit anzustreben [1, 9, 49]. Zahlreiche Studien [1, 49] haben gezeigt, dass dies erfolgreich möglich und eine Kombinationstherapie bei geistig behinderten Patienten nicht häufiger notwendig ist [69]. Es kommt im Gegenteil nicht selten bereits durch das Absetzen einer Substanz aus einer Kombinationstherapie zu einer Verbesserung der Anfallskontrolle, während sich Nebenwirkungen regelhaft und zum Teil in ungeahntem Maße bessern [10]. Das Absetzen von Barbituraten birgt aber auch Gefahren [32]; nicht nur Anfallszunahme, auch Status epilepticus und Psychosen treten auf [59].

Bei der Substanzauswahl ist zu bedenken, dass einige Antiepileptika bei Patienten mit geistiger Behinderung erfahrungsgemäß ein erhöhtes Risiko insbesondere psychiatrischer Nebenwirkungen bergen, wobei diese häufiger in Kombinationstherapie zu beobachten sind und selbstverständlich keine Kontraindikation darstellen, sondern zu vermehrter Aufmerksamkeit beim Einsatz der jeweiligen Substanz Anlass geben sollten (Tab. 2). Keine antiepileptische Substanz sollte prinzipiell ausgeschlossen werden [1, 49, 62]. Lamotrigin scheint gelegentlich eher positive Begleiterscheinungen (z.B. vermehrte Wachheit, Stimmungsstabilisierung, Antriebsvermehrung) zu zeigen, und zwar auch unabhängig vom Effekt gegen die Anfälle [33]. Levetiracetam ist zwar pharmakologisch günstig und effektiv [12], aber eben oft mit Verhaltensstörungen assoziiert bei Menschen, nicht nur bei solchen, die schon vor der Gabe von Levetiracetam verhaltensauffällig waren [36]. Topiramat ist sehr effektiv, die kognitiven Einschränkungen aber sind in der Gruppe von Menschen mit Behinderung schwerer erfassbar und nur über gute Fremdbeobachtung (s. weiter unten) klärbar [35]. Pregabalin hat in dieser Gruppe von Patienten keine besondere Stellung [31].

Aus einer Untersuchung zur Langzeit-Retention von Antiepileptika bei Menschen mit Epilepsie und Behinderung weiß man, dass Oxcarbazepin das Antiepileptikum mit der höchsten Retention, also der Kombinationsquote aus Wirksamkeit und Verträglichkeit, sein soll [62]. Eigene Erfahrungen würden hier ein anderes Bild abgeben, in unserem Zentrum wäre an erster Stelle Lamotrigin zu nennen und Valproinsäure wäre unter den ersten fünf Medikamenten, während Gabapentin und Tiagabin in dieser Gruppe im eigenen Zentrum gar nicht mehr gegeben werden.

Einigen Patienten, insbesondere mit schweren Mehrfachbehinderungen, ist es nicht möglich, Tabletten oder Kapseln zu schlucken. Hier muss frühzeitig an andere Applikationsformen gedacht werden, vor allem Tropfen oder Säfte, auch wenn diese zum Teil deutlich teurer sind. Retard-Tabletten lassen sich in der Regel in Wasser auflösen [70]. Auf diese Weise bleibt im Gegensatz zum Zermörsern die Mikroverkapselung des Wirkstoffs und damit der Retardcharakter des Medikaments erhalten. Antiepileptika, die weder als Tropfen oder Saft verfügbar sind noch in Wasser gelöst werden können, müssen zermörsert werden (Clobazam, Gabapentin, Felbamat, Methosuximid, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Sultiam, Tiagabin und Topiramat); Substanzen, die man als Lösung oder Saft zur Verfügung hat, sind hier besonders günstig (z.B. Lamotrigin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Ethosuximid, Levetiracetam, Lacosamid) [1, 40].

Beim Aufdosieren eines Antiepileptikums ist daran zu erinnern, dass zum einen die Überdosierungsgrenze bei geistig oder körperlich behinderten Menschen aufgrund ihrer Hirnschädigung schon bei Serumkonzentrationen erreicht sein kann, die man bei der Behandlung nichtbehinderter Patienten als in der Regel noch gut verträglich erlebt hat [40, 70]. Zum anderen kann sich eine beginnende Überdosierung durch eine unspezifisch erscheinende Zunahme einer vorbestehenden motorischen Störung, eine zunehmende Verlangsamung oder auch eine Änderung des Verhaltens (z.B. Rückzug, Änderung von Schlaf-Wach-Rhythmus oder Ernährungsgewohnheiten, Umtriebigkeit, Reizbarkeit, Inkontinenz) bemerkbar machen, ohne dass die sonst üblichen ZNS-Symptome wie Ataxie, Blickrichtungsnystagmus, Müdigkeit nachzuweisen wären [40, 49, 70]. Gefragt sind hier neben sorgfältiger Beobachtung auch ausreichende Informationen über das gesamte Behinderungsbild des Patienten. Tagesschwankungen, die unabhängig von der gerade eingesetzten Medikation bestehen, sind zu berücksichtigen und nicht vorschnell als vermeintliche Medikamenten-bedingte Verschlechterung zu deuten. In solchen Situationen können im ambulanten Bereich zum Beispiel Einschätzungen von Mitarbeitern aus der Werkstatt für Behinderte, im stationären Bereich aus den Abteilungen der Ergotherapie oder der Krankengymnastik neben denen von Eltern und Betreuern und Pflegepersonal sehr nützlich sein. Fremdbeobachtung und -einschätzung sind umso wertvoller, je weniger der Patient selbst in der Lage ist, seine Befindlichkeit einzuschätzen und sie insbesondere auch in ausreichendem Maße mitzuteilen [70]. Sind auch verlässliche Fremdinformationen nicht ausreichend zu erhalten, ist man bisweilen mehr auf eine Serumspiegelkontrolle angewiesen als bei nichtbehinderten Patienten, um zumindest orientierend eine Einschätzung zu bekommen [40].

Patienten mit geistiger und insbesondere zusätzlicher körperlicher Behinderung sind wegen des häufigeren Bewegungsmangels oder einer Immobilisierung und oft verminderter Sonnenexposition besonders gefährdet, eine Antiepileptika-induzierte Osteoporose zu entwickeln [45, 46]. Regelmäßige Kontrollen von alkalischer Phosphatase (nicht zuverlässig in der Früherfassung) und Serum-Calcium bzw. der Serumspiegel von 25-OH- und 1,25-OH-Vitamin-D₃ (zuverlässiger, aber teurer) und eine frühzeitige Vitamin-D-Substitution sind angezeigt [45]. Allerdings ist nur eine DXA-Knochendichtemessung sicher in der Frage einer beginnenden Osteoporose, wird aber nur dann von den Krankenversicherungen erstattet, wenn ein Ereignis eingetreten ist, das eine Osteoporose vermuten lässt (z.B. Fraktur nach einem harmlosen Sturz) [46].

Kosmetisch störende Nebenwirkungen wie etwa einen Hirsutismus oder eine Adipositas können einen Patienten, der nicht selten durch seine Behinderung bereits stigmatisiert ist, zusätzlich sehr belasten, auch wenn er es nicht immer angemessen zu äußern vermag. Mit einem nichtbehinderten Patienten kann man gemeinsam entscheiden, welche unerwünschten Wirkungen er angesichts eines eventuellen therapeutischen Erfolges hinzunehmen bereit ist (lang- oder kurzfristig schädigende oder bedrohliche Wirkungen stehen selbstverständlich nicht zur Disposition). Bei einem u.a. in seiner Kommunikation behinderten Patienten muss der Arzt zusammen mit den betreuenden Personen diese Entscheidung unter sorgfältigem Abwägen von Nutzen und Risiken treffen [70].

Bei einer zunehmenden Verhaltensauffälligkeit oder kognitiven Einschränkung unter der Aufdosierung eines Antiepileptikums ist differenzialdiagnostisch auch ein non-konvulsiver Status epilepticus zu erwägen, der nicht notwendigerweise mit der bei dem Patienten bekannten Anfallssymptomatik einhergehen muss. In diesen Fällen ist eine Video-EEG-Ableitung notwendig, sofern nicht möglich oder nicht verfügbar, ist auch an die einmalige probatorische Gabe eines ausreichend hoch dosierten Benzodiazepins zu denken. Natürlich sind auch andere Ursachen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einzubeziehen (z.B. sub- oder epidurales Hämatom nach länger zurückliegendem Sturz, metabolische Störungen, Komedikation) [70]. Psychiatrische Komorbidität ist bei Menschen mit Epilepsien häufig, besonders depressive Störungen [59]. Besondere Probleme bei geistig behinderten Menschen sind deren Verhaltensstörungen und deren Entwicklung zu psychotischen Symptomen, oft in Verbindung mit Anfällen. Man sollte in jedem Fall antidepressiv oder antipsychotisch therapieren, wenn eine Indikation vorliegt; die „anfallsfördernde“ Wirkung von Antidepressiva und Antipsychotika ist bei den meisten Neuroleptika und Antidepressiva als sehr gering einzuschätzen [59]. Dagegen ist der Nutzen hoch. Ganz besonders bewährt haben sich niedrig dosiertes Risperidon (bis 1 mg/Tag) oder Citalopram (20 mg/Tag) in der Therapie von verhaltensgestörten Menschen mit Intelligenzminderung [70].

Auch bei geistig behinderten Patienten ist im Falle einer therapieschwierigen Epilepsie, wenn auf medikamentösem Wege keine Anfallsfreiheit erzielt werden kann, die Indikation für einen epilepsiechirurgischen Eingriff zu prüfen. Zwar beruht eine Intelligenzminderung oft auf einer generalisierten Hirnschädigung, was jedoch keineswegs auch das Vorliegen einer generalisierten oder multifokalen Epilepsie bedeuten muss. Bei kongruenten Befunden (Anfallssemiologie, EEG, Bildgebung etc.) und fehlenden Kontraindikationen sind ähnlich günstige Behandlungsergebnisse wie bei nichtbehinderten Patienten zu erzielen [20]. Der Entzug von Antiepileptika nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie will aber gut bedacht sein [65].

Sofern Epilepsiechirurgie nicht möglich, nicht gewünscht oder die Indikation dazu nicht untersuchbar ist, erscheint der Vagusnervstimulator eine mögliche Alternative, allerdings nicht in Bezug auf Anfallsfreiheit, die mit dieser Methode schwer erreichbar ist. Die Anfallsreduktions-Quoten sind aber vergleichbar denen neuer Antiepileptika und die positiven Begleiterscheinungen, insbesondere die Stimmungsaufhellung günstig. Zudem wird von den Betreuern die Nutzung der Magnetstimulation außerhalb der üblichen Stimulations-Intervalle gerne genutzt, um Anfallsserien zu unterbrechen, was zwar nicht belegt ist, dem Betreuer aber das Gefühl der Hilflosigkeit nehmen kann.

Ein großes Problem ist das Risiko des sogenannten „sudden unexpected death in epilepsy“ (SUDEP). Neue Metaanalysen deuten darauf hin, dass die Persistenz von großen, also generalisiert tonisch-klonischen Anfällen in hoher Frequenz und deren Schlafbindung das Hauptrisiko für einen solchen Tod darstellen [61], ganz besonders bei Männern zwischen 20 und 40 Jahren. Eine spezifische Zuordnung von SUDEP zu den Antiepileptika gibt es aber nicht. Bei solch gefährdeten Patienten ist an Hilfsmittel wie Meldegeräte von schlafgebundenen Anfällen zu denken, beispielsweise kann das Epicare^®-Gerät von großem Nutzen sein und den Betreuern Angst nehmen [70]. Andere Systeme zum Schutze von Hochrisiko-Patienten sind in Entwicklung.

Schulungsprogramme haben in der Epileptologie inzwischen einen hohen Stellenwert. Neben dem sogenannten MOSES-Programm für normal-intelligente Menschen ist das PEPE-Programm (psycho-edukatives Programm Epilepsie) ein etabliertes und inzwischen auch in englischer Sprache verfügbares Programm [29].

Bei der Frage, ob und gegebenenfalls wann man eine erfolgreiche antiepileptische Therapie beenden soll, ist insbesondere zu prüfen, in welchem Umfang der Patient von der erreichten Anfallsfreiheit profitiert hat (z.B. psychische, kognitive und motorische Fortschritte, Erleichterung bzw. Ermöglichung integrativer Maßnahmen, wie Eingliederung in eine Werkstatt für Behinderte, in ein betreutes Wohnen).

Allerdings ist die Quote des erfolgreichen Absetzens einer antiepileptischen Medikation bei schwerbehinderten Menschen geringer als bei normal-intelligenten Menschen, was mit der Ätiologie der Behinderung zu tun hat [4].

Die antiepileptische Therapie ist oft mit dem Risiko einer Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit verbunden. Diese tritt in bestimmten Konstellationen zum Beispiel bei Arzneistoffen wie Topiramat oder Zonisamid [47, 55], im Hochdosisbereich aber bei Polytherapien häufiger auf, ist aber für den Einzelfall nicht vorhersagbar. Daher sollte in diesen Fällen auf die kognitive Verträglichkeit besonderes Augenmerk gelegt werden. Die Erfassung kognitiver Nebenwirkungen antiepileptischer Medikation ist durch Verlaufsuntersuchungen parallel zur Eindosierung möglich. Keine aussagekräftige Interpretation lässt hingegen das Ergebnis einer singulären Statustestung zu, beispielsweise veranlasst durch die Schilderungen von Leistungsverschlechterungen. Für neuropsychologische Verlaufsuntersuchungen eignen sich insbesondere orientierende Testverfahren, die attentionale und/oder exekutive Funktionen (beispielsweise kognitive Geschwindigkeit, Wortflüssigkeit, Arbeitsgedächtnis) erfassen. Zudem müssen Informationen über die Standardabweichung, die Retest-Reliabilität und den durchschnittlichen Übungseffekt vorliegen sowie Angaben darüber, ab welchem Zeitintervall eine Testwiederholung frühestens zulässig ist. Diese Werte erlauben es, kritische Differenzen, ab denen von einer signifikanten Änderung der kognitiven Leistungsfähigkeit ausgegangen werden kann, zu ermitteln. Schließlich sollten die Tests einfach und ansprechend gestaltet sein. Unter Berücksichtigung dieser Bedingungen kann aus dem jeweils vorhandenen Repertoire neuropsychologischer Tests frei gewählt werden. Nicht von Bedeutung hingegen ist eine aussagekräftige Normierung des Tests, da bei der Erfassung etwaiger negativer kognitiver Effekte antiepileptischer Medikation keine normative, sondern lediglich eine intraindividuelle Bewertung im zeitlichen Verlauf von Interesse ist. So ist es durchaus legitim, Kindertests für erwachsene Patienten einzusetzen, beispielsweise Untertests der Wechsler-Intelligenztestfamilie. Einen Anhaltspunkt für die Auswahl von Testverfahren kann das Intelligenzalter geben: Der leichten Intelligenzminderung (F70, IQ-Bereich von 50 bis 69) ist ein Intelligenzalter von 9 bis <12 Jahren zugeordnet, im niedrigeren Intelligenzbereich (F71, IQ-Bereich von 35–49) könnte der Einsatz von Tests, die auch für kleinere, beispielsweise sechsjährige Kinder entwickelt wurden, versucht werden. Gezielt für Menschen mit geistigen Behinderungen entwickelte veränderungssensitive Verfahren zur gezielten Erfassung attentionaler oder exekutiver Funktionen wären diesem Ansatz vorzuziehen, sind aber den Autoren nicht bekannt.

Bei Patienten mit einer leichten geistigen Behinderung und vorhandenen grundlegenden schulischen Fertigkeiten kann der neuropsychologische Kurz-Test EpiTrack zu Einsatz kommen [28]. Bei stärker ausgeprägten geistigen Behinderungen könnte die Kinderversion (EpiTrack Junior, für Kinder ab 6 Jahren; [27]) gewählt werden. Sollten sich verfügbare Standardtestverfahren als zu schwierig erweisen, kann auf noch einfachere, dann jedoch die oben genannten Kriterien nicht mehr erfüllende Verfahren mit eher explorativem Charakter zurückgegriffen werden. Als Beispiele wären hier einfache Aufgaben zum Reihensprechen (Zählen, Wochentag) oder das zeitkritische Aufzählen von Wörtern bestimmter Kategorien (z.B. Tiere) zu nennen.

Ist auch mit solchen Verfahren keine testpsychologische Objektivierung von Aufmerksamkeitsfunktionen erreichbar, könnten Ratingskalen, die das (kognitive) Verhalten erfassen, gewählt werden. Diese werden jedoch häufig den Rahmen des im klinischen Alltag Möglichen sprengen, sodass dann eine Beschränkung auf die Angaben der Betreuer oder Angehörigen erfolgt. Hier ist eine systematische und vom konkreten Verhalten ausgehende Befragung empfehlenswert. Die eigene Erfahrung zeigt jedoch, dass dies häufig zu einer Unterschätzung der Nebenwirkungen führt. Eine detaillierte und mit Beispielen veranschaulichte Information von Patienten und Betreuern über die möglichen kognitiven Nebenwirkungen hilft, deren Blick dafür zu schärfen.

Schließlich sei auf weitere grundlegende Schwierigkeiten neuropsychologischer Untersuchungen hingewiesen: Da es schwierig ist, eine hinreichende Aufklärung über die medizinische Bedeutung der Untersuchung zu gewährleisten, fällt es den Patienten häufig schwer, sich ausreichend für die Teilnahme an der Untersuchung zu motivieren. Aber selbst wenn eine Bereitschaft für die Untersuchungsteilnahme gegeben ist, stellt es sich häufig als schwierig dar, eine hinreichende Leistungsmotivation bzw. Anstrengungsbereitschaft über die gesamte Untersuchungsdauer aufrechtzuerhalten. Drittens gelangt die Befragung der Patienten durch ein nicht ausreichendes Verständnis für neuropsychologische Konstrukte wie „Aufmerksamkeit“ oder „Gedächtnis“, durch eine sozial-erwünscht verzerrte Antworttendenz und eine verminderte Fähigkeit zur subjektiven Leistungseinschätzung an ihre Grenzen. Häufig geben die Patienten selbst bei offensichtlichen Schwierigkeiten in der Testbearbeitung Zufriedenheit mit der eben erbrachten Testleistung an.

Sollten sich testpsychologisch oder anhand subjektiver Angaben Hinweise auf kognitive Nebenwirkungen der aktuellen Medikation ergeben, stellt sich die Frage nach der klinischen Relevanz. Bei deutlich verbesserter Anfallssituation sind durchaus Konstellationen vorstellbar, in denen kognitive Leistungsverschlechterungen als tolerierbar erscheinen. Schwierig ist hierbei jedoch die häufig begrenzte Möglichkeit, die Patienten an dieser Entscheidung partizipieren zu lassen. Hier könnte die Erfassung der (Veränderung der) Lebensqualität einen Ausweg bieten, jedoch fehlen geeignete Verfahren weitestgehend [66].

Typische Epilepsie-Syndrome, die bei mehr als 80% der Betroffenen mit Epilepsie assoziiert sind, sind die tuberöse Sklerose, das Sturge-Weber-Syndrom, das Rett-Syndrom und das Angelman-Syndrom, seltener ist die Epilepsie beim Down-Syndrom [9, 70]. Die genannten Syndrome beruhen auf genetischen Defekten, chromosomalen Veränderungen oder noch nicht völlig geklärten Ursachen wie beim Sturge-Weber-Syndrom [71, 72]. Schwierig einzuordnen ist das Lennox-Gastaut-Syndrom [39, 50]; schon allein der Name ist wegen der sehr zweifelhaften Vergangenheit des Eugenikers Lennox problematisch, sodass offen bleibt, ob Name und Syndrom an sich auf Dauer in der Epileptologie erhalten bleiben können. Das Syndrom beschreibt mehr eine Symptomenkonstellation von Anfällen und EEG, die auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sind, als eine Entität, die auf eine klar genetische oder strukturelle Veränderung zurückzuführen ist [39, 50]. Wichtig ist häufig die Blickdiagnose der anderen Syndrome mit Epilepsie: das Adenoma sebaceum bei der tuberösen Sklerose [44], der Portwein-Nävus in einem Trigeminusast beim Sturge-Weber Syndrom [71, 72], das „happy puppet“ Gesicht beim Angelman-Syndrom [17, 43], die reibenden Hände bei fehlendem Handgebrauch beim Rett-Syndrom [54, 63] und die typische Facies beim Down-Syndrom [5]. Dagegen sind die epilepsieassoziierten Syndrome wie das Dravet-Syndrom [30] oder auch das Lennox-Gastaut-Syndrom ohne sichtbare Spezifika [50]. Dennoch ist die Anamnese des Dravet-Syndroms [30] so typisch, dass man sehr schnell über genetische Diagnostik (vorwiegend Mutation im SCN1A-Gen) zur Diagnose kommt: normale Geburt und frühkindliche Entwicklung bis zum ersten Anfall, der typischerweise im ersten Lebensjahr bei Fieber auftritt, mit anschließendem Entwicklungsknick. Besonders häufig sind unter den Dravet-Syndrom-Patienten sogenannte Impfschäden, das heißt, die Patienten bekamen bei einer Impfung im ersten Lebensjahr Fieberanstieg und den ersten Anfall [48]. Die Entwicklung der Kinder im Folgenden ist verzögert, Anfälle bleiben persistent (Grand-Mal-Anfälle, Myoklonien) die Temperaturempfindlichkeit bleibt häufig bestehen. Wer im Erwachsenenalter die Kombination Epilepsie bei Intelligenzminderung mit therapierefraktären Grand-Mal-Anfällen, häufig bei Fieber oder Hitze, Ataxie und „anerkannter Impfschaden“ (oder unklare Enzephalitis ohne Erregernachweis) aufweist, bei dem ist die Verdachtsdiagnose Dravet-Syndrom zu stellen [23].

Einen spezifischen Anfallstyp bei spezifischen Syndromen gibt es allerdings in aller Regel nicht, obwohl generalisiert tonisch klonische Anfälle bei nahezu allen Syndromen vorkommen und primär zu behandelndes Symptom sind [70]. Seltene Syndrome sind nur mit viel Erfahrung und genetischer Paneldiagnostik [58] herauszufinden, insbesondere wenn die Anamnese des Kindesalters nicht mehr gut zu erhalten ist. Sogenannte Orphan-Drugs wie Stiripentol beim Dravet-Syndrom oder Rufinamid (und bedingt auch Felbamat) stellen Therapieoptionen für solche Spezialsyndrome dar. Ob das Immunsuppressivum Everolimus mit Indikation beim Riesenzellastrozytom von Patienten mit tuberöser Sklerose auch eine antiepileptische Kompetenz besitzt, ist derzeit Fragestellung einer großen Studie [42].

Durch die Gendiagnostik versteht man zunehmend mehr auch die Pathophysiologie einzelner Epilepsiesyndrome und das Wissen wächst sehr schnell. Tabelle 3 gibt ein paar der neuen Erkenntnisse wieder, allerdings ist ein eigener umfangreicher Artikel nötig, um eine umfassende Übersicht zu den genetischen Epilepsiesyndromen zu geben und von ihrer spezifischen Therapie zu berichten.

TM hat Honorare für die Beratung oder Teilnahme an einem Expertenbeirat von Eisai und UCB Pharma, Honorare für Vorträge, Stellungnahmen oder Artikel von Desitin Arzneimittel, Eisai und UCB Pharma und Unterstützung für Kongressbesuche von UCB Pharma erhalten.

MTL hat Vortragshonorare von UCB Pharma erhalten.

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Dr. med. Thomas Mayer, Dr. rer. nat. Martin T. Lutz, Sächsisches Epilepsiezentrum Radeberg, Wachauer Straße 30, 01454 Radeberg, E-Mail: t.mayer@kleinwachau.de