Therapie mit Antipsychotika im Kindes- und Jugendalter

Neuroleptika (=Antipsychotika) werden primär zur Behandlung schizophrener Erkrankungen eingesetzt [4]. Sie sind außerdem geeignet zur symptomatischen Linderung psychomotorischer Erregungszustände, affektiver Spannungen und Schwankungen (z.B. bipolarer Erkrankungen, Manie) sowie von Aggressivität und Impulsivität. Neuere Substanzen zeigen zudem Wirksamkeit bei depressiven und Angstsymptomen.

Man unterscheidet typische, klassische Neuroleptika einerseits und sogenannte atypische Neuroleptika andererseits. Erstere verursachen häufiger extrapyramidal-motorische Störungen und beeinflussen vor allem die Positiv-Symptomatik der Schizophrenie günstig (Halluzinationen, Wahn, Ich-Störungen, formale Denkstörungen, schwerwiegende Verhaltensauffälligkeiten). Atypische Neuroleptika sind dadurch charakterisiert, dass sie im Unterschied zu den typischen Neuroleptika entweder kaum (Clozapin) oder zumindest wesentlich weniger extrapyramidal-motorische Störungen hervorrufen und auch die Negativ-Symptomatik (Antriebslosigkeit, Interessenverlust, kognitive Beeinträchtigungen) günstig beeinflussen; sie haben verglichen mit klassischen Neuroleptika, die vorwiegend Dopamin(D₂)-Rezeptoren blockieren, eine deutlich höhere Affinität zu Serotonin(5HT₂)-Rezeptoren. Partielle Agonisten wie Aripiprazol wirken am D₂-Rezeptor sowohl agonistisch als auch antagonistisch [23].

Eine weitere gängige Unterteilung ist die in hoch- und niedrigpotente Neuroleptika. Hochpotente Neuroleptika sind charakterisiert durch eine hohe Affinität zu D₂-Rezeptoren und entsprechend eine hohe antipsychotische Wirksamkeit, vermehrt extrapyramidal-motorische unerwünschte Wirkungen, sowie geringe Affinität zu anderen Rezeptoren und entsprechend relativ geringe Sedierung und ein niedriges Risiko vegetativer Nebenwirkungen. Niedrigpotente Neuroleptika hingegen weisen eine geringe D₂-Rezeptor-Affinität und entsprechend eine geringe antipsychotische Wirksamkeit auf, dafür jedoch einen dosisabhängigen, deutlich sedierenden Effekt; aufgrund der ausgeprägten Affinität zu Muscarin-, Histamin-, Serotonin- und/oder adrenergen Rezeptoren ist das Risiko vegetativer unerwünschter Wirkungen erhöht. Nähere Angaben zur Charakterisierung finden sich in Fachbüchern [21, 24].

Neuroleptika werden eingesetzt bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, akuten psychotischen Syndromen, Angst- und Spannungszuständen, schizoaffektiven Erkrankungen, Impulskontrollstörungen, (auto-)aggressivem Verhalten, Tic-Störungen, Entzugserscheinungen (Drogen, Medikamente), Alkoholdelir, wahnhaften Depressionen und Einschlafstörungen (Tab. 1).

Typische, hochpotente Neuroleptika und atypische Neuroleptika wurden primär zur Behandlung psychotischer Syndrome entwickelt. Sie werden aber auch angewandt zur symptomatischen Behandlung von aggressiven, autoaggressiven, angespannten oder agitierten Zustandsbildern sowie bei starker Stimmungslabilität. In niedriger Dosierung können sie unter besonderer Indikationsstellung auch hilfreich sein zur Behandlung von Angst und ängstlich-depressiven Zuständen sowie zur Schlafinduktion (siehe Beitrag von Seifert et al. in diesem Heft).

Nur wenige Neuroleptika sind für die aufgeführten Indikationen im Kindes- und Jugendalter zugelassen. Clozapin (z.B. Leponex^®) und Aripiprazol (Abilify^®) sind lizenziert für Jugendliche ab 16 Jahren beziehungsweise 15 Jahren zur Therapie schizophrener Psychosen. Risperidon (z.B. Risperdal^®) ist in Deutschland zugelassen zur Behandlung von aggressiv-impulsiven Verhaltensweisen bei Kindern mit Intelligenzminderung ab 5 Jahren, in den USA auch zur Behandlung von Schizophrenie ab 13 Jahren und bei manischen oder gemischten affektiven Episoden im Rahmen einer Bipolar-I-Störung ab 10 Jahren.

Für die Anwendung von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikations- und Altersbereiche (Off-Label-Use) sind vor Beginn der Behandlung eine besondere Aufklärung der Erziehungsberechtigten und altersentsprechend des Patienten sowie die Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung erforderlich.

Zu typischen Neuroleptika bei Kindern und Jugendlichen wurden nur sehr wenige Studien nach dem heutigen wissenschaftlichen Standard durchgeführt; dabei überwiegen Untersuchungen zur Anwendung bei Aggressivität und Impulsivität im Rahmen von autistischen oder Tic-Störungen; für die Anwendung bei schizophrenen Erkrankungen ist die Datenlage noch schlechter.

Die meisten Erfahrungen zur Anwendung atypischer Neuroleptika bei Kindern und Jugendlichen gibt es zu Clozapin – für das eine antipsychotische Wirkung erwiesen ist –, Olanzapin und Risperidon [30].

In den bisher veröffentlichten doppelblinden, randomisierten Studien zur Therapie der Schizophrenie im Kindes- und Jugendalter, die allerdings nicht Plazebo-kontrolliert waren, waren atypische Neuroleptika (Clozapin, Olanzapin, Risperidon) wirksam; verglichen mit Haloperidol waren sie bei Positiv-Symptomen mindestens ebenso wirksam und bei Negativ-Symptomen überlegen [20. 27, 34, 35]. Insgesamt war Clozapin dabei am stärksten wirksam. Aripiprazol war besser wirksam als Plazebo [9]. Günstige Effekte von Olanzapin und Quetiapin wurden in je einer Studie gezeigt [8, 33]. In der Therapie der Manie im Rahmen bipolarer Störungen bei Kindern und Jugendlichen war Olanzapin (2,5–20 mg/Tag) nach drei Wochen besser wirksam als Plazebo, Quetiapin (400–600 mg/Tag) nach vier Wochen besser als Natrium-Valproat [5, 38].

Bei Tic-Störungen war Risperidon in einer mittleren Tagesdosis von 2,5 mg (1–6 mg) nach acht Wochen gegenüber Plazebo überlegen [7]. Die Zulassung für diese Indikation ist jedoch erloschen.

Risperidon (niedrig dosiert) ist außerdem mit drei erfolgreichen, doppelblinden, randomisierten, Plazebo-kontrollierten klinischen Studien führend in der Studienlage zu (auto-)aggressiven Verhaltensweisen bei Minderjährigen mit Intelligenzminderung sowie bei Kindern mit Autismus [1, 28, 29], gefolgt von Olanzapin in einer Tagesdosis von 10 mg [17].

In den genannten Studien traten als häufigste unerwünschte Wirkungen von Olanzapin und Clozapin mitunter signifikante Gewichtszunahmen auf, bei Quetiapin leichte bis mäßige Gewichtszunahmen und (meist passagere) Müdigkeit. Risperidon verursachte auch im Niedrigdosisbereich in manchen, jedoch nicht in allen Studien leichte Gewichtszunahmen; die Rate an extrapyramidal-motorischen Störungen betrug unter Risperidon maximal 33% (milde, vorübergehende Symptome).

Nach erstmaliger Gabe eines Neuroleptikums wird primär die sedierende Wirkung sichtbar, die jedoch insbesondere bei psychosebedingten, akut aggressiv oder ängstlich getönten Erregungszuständen therapeutisch hilfreich sein kann im Sinne einer raschen Spannungsreduktion oder Anxiolyse. Die antipsychotische Wirksamkeit der Neuroleptika entfaltet sich klinisch relevant meist erst im Laufe von einigen Tagen bis ungefähr zwei Wochen. Die Wirklatenz ist vermutlich damit zu erklären, dass über G-Protein-gekoppelte Rezeptoren in den Zielneuronen regulatorische Effekte und Funktionsänderungen durch Genexpression hervorgerufen werden [21].

Das Profil der erwünschten und unerwünschten Arzneimittelwirkungen ergibt sich aus den jeweiligen Affinitäten zu Dopamin-, Acetylcholin-, Histamin-, Serotonin- und Adrenalin/Noradrenalin-Rezeptoren (Tab. 2).

In Einstellungs- und auch Umstellungsphasen sind Müdigkeit, Konzentrationseinbußen und orthostatische Beschwerden besonders häufig auftretende, jedoch in der Regel passagere, unerwünschte Wirkungen.

Entscheidend ist die Abwägung der Nutzen-Risiko-Bilanz; bisweilen ist die Wirksamkeit eines Neuroleptikums so gut, dass parallel auftretende, unerwünschte Wirkungen durch Gabe einer Begleitmedikation gedämpft werden können und die Gabe des Neuroleptikums so beibehalten werden kann (Tab. 2).

Extrapyramidal-motorische Symptome (EPMS). Das Risiko des Auftretens extrapyramidal-motorischer Symptome ist bei den klassischen, typischen Neuroleptika höher als bei den Atypika. Jedoch sind auch bei Therapie mit dem atypischen Neuroleptikum Risperidon extrapyramidal-motorische Symptome ab einer Tagesdosis von 4 bis 6 mg nahezu die Regel. Unter Clozapin wurden im Unterschied zu anderen Atypika EPMS nur sehr selten beobachtet.

Extrapyramidal-motorische Symptome treten zu 90% innerhalb der ersten fünf Tage nach Behandlungsbeginn beziehungsweise nach Dosiserhöhung auf (Frühdyskinesie). Neu auftretende verlängerte Antwortlatenzen, Gedankenabrisse und vermeintliche Abwesenheitszustände, die nur schwer von den primären psychiatrischen, formal gedanklichen Symptomen zu unterscheiden sind, können auch Anzeichen einer Frühdyskinesie sein. Extrapyramidal-motorische Symptome sollten umgehend behandelt werden: Im Akutfall geschieht dies durch intravenöse Applikation eines Anticholinergikums (z.B. 2 mg Biperiden), bei leichteren Erscheinungsformen und im weiteren Verlauf eignet sich beispielsweise die Gabe eines Biperiden-Retardpräparats. Eine weitere Symptomausprägung, die den Patienten zusätzlich ängstigt, ist unbedingt zu verhindern. Sofern es das klinische Bild zulässt, sollte nach Abklingen der Akutphase eine behutsame Reduktion der Neuroleptika-Dosis oder eine Umstellung auf ein atypisches Neuroleptikum vorgenommen werden.

Die Prävalenzrate für Spätdyskinesien unter Neuroleptika-Therapie beträgt, bezogen auf alle Altersklassen, durchschnittlich 24%, wobei die Zahlenangaben zwischen 0,5 und 70% variieren [19]. Die Symptomatik tritt meist zwischen dem dritten Behandlungsmonat und dem dritten Behandlungsjahr auf. Für das Kindes- und Jugendalter gibt es keine genauen Angaben zur Prävalenz; das geringste Risiko für Spätdyskinesien besteht unter Therapie mit Clozapin [24].

Malignes neuroleptisches Syndrom. Eine besonders gefährliche, allerdings seltene, unerwünschte Arzneimittelwirkung ist das maligne neuroleptische Syndrom (MNS). Früherkennungszeichen sind insbesondere die Zunahme extrapyramidal-motorischer Symptome (vor allem Rigor), verbunden mit Fieber und vegetativen (kardialen) Störungen (vegetative Dysautonomie mit Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Hyperhidrosis). Häufig sind Bewusstseinseintrübungen bis hin zum Stupor. Seltenere Symptome sind Muskelkrämpfe, Myoklonien und Pyramidenbahnzeichen. Laborkontrollen zeigen einen Anstieg der Creatinkinase und der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, eine Leukozytose, eine Transaminasen-Erhöhung sowie eine Myoglobinurie mit Dunkelfärbung des Urins. Die Letalität liegt bei etwa 20%, Todesursache ist meist Nierenversagen bedingt durch Rhabdomyolyse.

Stets ist eine sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig unter anderem mit Gabe von Dantrolen oder Bromocriptin (Tab. 3).

Die Angaben zur Häufigkeit dieser Nebenwirkung bei Patienten, die psychiatrisch stationär mit Neuroleptika behandelt werden, schwanken zwischen 0,07% und 2,4% [32]. Bei Kindern und Jugendlichen traten erste Symptome eines malignen neuroleptischen Syndroms innerhalb der ersten vier bis elf Tage nach Beginn einer neuroleptischen Medikation (maximal nach 59 Tagen) auf [36]. Nach Absetzen des Neuroleptikums bildete sich die Symptomatik innerhalb von durchschnittlich elf Tagen zurück.

Perniziöse Katatonie. Differenzialdiagnostisch muss die perniziöse Katatonie vom MNS unterschieden werden. Typische Symptome sind Fieber, Stupor, Haltungsstereotypien, Katalepsie, Negativismus, psychotische Symptome, schwere Erregungszustände, choreatiforme Bewegungsstörungen, gering ausgeprägte vegetative Begleitsymptomatik.

Die Therapie bei perniziöser Katatonie besteht in der hochdosierten Gabe antipsychotisch wirksamer Neuroleptika oder der Elektrokonvulsionstherapie.

Hormonelle Störungen. Durch die Hemmung von Dopamin-Rezeptoren im tubero-infundibulären System kann es – insbesondere unter der Therapie mit typischen Neuroleptika – zu hormonellen Störungen, sprich einer Hyperprolaktinämie, kommen. Sie ist bei Frauen gekennzeichnet durch Libidoverlust, Zyklusstörungen, Galaktorrhö und Spannungsgefühlen in der Brust, bei Männern durch Gynäkomastie und Potenzstörungen.

Das Risiko einer Erhöhung der Prolactinspiegel ist für die einzelnen Neuroleptika wie folgt einzuschätzen: Haloperidol, Amisulprid, Sulpirid>>Risperidon>Ziprasidon>Olanzapin>Clozapin, Quetiapin [31]. Aripiprazol scheint keinen Einfluss auf die tubero-infundibuläre Steuerung der Prolactinsekretion zu haben.

Tendenziell nähert sich der Prolactinspiegel unter längerfristiger Neuroleptika-Therapie nach durchschnittlich einem Jahr wieder dem Normbereich, wodurch die hormonellen Störungen sistieren.

Blutbildveränderungen. Unter der Therapie mit Neuroleptika, insbesondere unter der Gabe von Clozapin, wurden auch Blutbildveränderungen beschrieben. Eine Agranulozytose im eigentlichen Sinne liegt erst bei einer Granulozytenzahl <1000/mm³ vor. Wegen des erhöhten Risikos einer Agranulozytose sind während der Behandlung mit Clozapin strenge Kontroll-Richtlinien zu berücksichtigen [24].

Als Ausdruck einer möglichen allergischen Reaktion kann eine Eosinophilie auftreten. Sie ist meist vorübergehend in der zweiten bis vierten Behandlungswoche; therapeutische Konsequenzen sind in der Regel nicht notwendig.

Das Risiko für pathologische Veränderungen des weißen Blutbilds wird wie folgt angegeben: Clozapin (ca. 1%)>Perazin>Risperidon>Olanzapin>Chlorprothixen>Haloperidol (0,01%) [15].

Zerebrale Krampfanfälle. Durch eine Senkung der Krampfschwelle kann es bei maximal 1% Prozent aller mit Neuroleptika behandelten Patienten zu zerebralen Krampfanfällen kommen. Eine Häufung besteht bei Phenothiazinen mit aliphatischer Seitenkette (z.B. Levomepromazin) und Clozapin. Melperon ist als antikonvulsiv wirkendes Neuroleptikum eine Ausnahme.

Bei Auftreten von Krampfanfällen bei guter Wirksamkeit des Neuroleptikums auf die Psychopathologie kann die Kombination mit einem Antiepileptikum (z.B. Phenytoin oder Valproinsäure) erwogen werden, um einen Wechsel des Neuroleptikums zu vermeiden. Aufgrund möglicher Interaktionen wird hierbei ein engmaschiges therapeutisches Drug-Monitoring empfohlen.

Wirkung auf die kardiale Reizleitung. Im Zusammenhang mit der Neuroleptika-Therapie sind Veränderungen der kardialen Reizleitung möglich. Hinsichtlich der durchschnittlichen Verlängerung der QTc-Zeit ergibt sich folgende Abstufung: Thioridazin (35,6 ms)>>Sertindol (bis 30 ms)>Ziprasidon (20,3 ms)>Quetiapin (14,5 ms)>Risperidon (bis 11,6 ms)>Olanzapin (bis 6,8 ms)>Haloperidol (4,7 ms) [13]. Weitere mögliche kardiale Nebenwirkungen sind ST-Strecken-Senkungen, abgeflachte T-Wellen und Arrhythmien (Cave: plötzlicher Herztod).

Appetitsteigerung und Gewichtszunahme. Eine Appetitsteigerung und Gewichtszunahme unter atypischen Neuroleptika wird vermutlich durch Antagonismus an Histamin(H₁)- und Serotonin(5-HT_2c)-Rezeptoren vermittelt. Am stärksten ausgeprägt ist diese unerwünschte Wirkung bei Clozapin und Olanzapin. In einer Studie, in der die Gewichtszunahme bei Kindern und Jugendlichen über 45 Wochen untersucht wurde, lag Olanzapin mit durchschnittlich 16,2 kg Zunahme (entsprechend 30% des Ausgangsgewichts) noch vor Clozapin (9,5 kg bzw. 15%) und Risperidon (7,2 kg bzw. 12%) [10]. Während sich bei Risperidon nach 12 Wochen ein Plateau der Gewichtszunahme einstellte, zeichnete sich dies für Clozapin erst ab der 40. Behandlungswoche und bei Olanzapin auch nach 45 Wochen noch nicht ab.

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Risperidon sind auch im Niedrigdosis-Bereich Angaben von 1 bis 2 kg Gewichtszunahme pro Monat im ersten Halbjahr publiziert worden. Für Quetiapin in Dosierungen zwischen 400 und 800 mg/Tag werden unterschiedliche Ergebnisse berichtet, wobei Dosiseffekte hier eine Rolle zu spielen scheinen. So wurde unter 800 mg/Tag Quetiapin bereits innerhalb des ersten Monats eine durchschnittlicher Gewichtszunahme von 1,5 kg gemessen, unter 225 mg/Tag trat jedoch nach 16 Wochen keine Gewichtsveränderung auf [33]. Ziprasidon und Aripiprazol scheinen gewichtsneutral zu sein oder sogar gewichtsreduzierend zu wirken [37].

Mögliche Therapieversuche gegen die Appetitzunahme unter atypischen Neuroleptika bei Erwachsenen, die aber keine sicheren Erfolge erbrachten, umfassen die Gabe von Orlistat, Sibutramin, Fluoxetin, Topiramat, Amantadin, Nizatadin, Cimetidin oder Metformin [2, 18].

Bei Kindern und Jugendlichen wurde in Einzelfällen von Erfolgen bei Kombination mit Amphetamin oder Topiramat berichtet [18, 22]. In kleineren, offenen Studien konnte bei Kindern und Jugendlichen durch zusätzliche Gabe von Amantadin (200 bis 300 mg/Tag) beziehungsweise Metformin (dreimal täglich 500 mg) eine Stabilisierung des Gewichts erreicht werden [14, 26].

Störungen des Glucose- und Fettstoffwechsels. Glucose- und Fettstoffwechselstörungen werden insbesondere unter Olanzapin und Clozapin beobachtet. Die meisten Kasuistiken bei Kindern und Jugendlichen beziehen sich auf Clozapin: die Hyperglykämie trat meist innerhalb von sechs Wochen bis sechs Monaten nach Beginn der Medikation auf [37]. Ein ursächlicher Zusammenhang besteht unter anderem mit der durch die Arzneistoffe induzierten Zunahme an Fettgewebe. Risikofaktoren sind überhöhte Plasmaspiegel insbesondere von Clozapin; erhöhte HbA_1c-Werte sind Indikatoren eines latenten Diabetes mellitus. Kaum Einfluss auf den Glucose-Stoffwechsel haben Aripiprazol und Ziprasidon [2].

Triglycerid- und Cholesterolspiegel steigen vor allem unter Therapie mit Clozapin und Olanzapin; Risperidon und Ziprasidon können die Triglyceridspiegel mitunter senken; Amisulprid und Aripiprazol scheinen bezüglich des Fettstoffwechsels neutral zu sein [2, 5]. Um Stoffwechselveränderungen frühzeitig zu erkennen, sollten Blutglucose- und Blutfettwerte regelmäßig kontrolliert werden. Gegebenenfalls kann eine Dosisreduktion oder Umstellung der Medikation hilfreich sein.

Die Eindosierung der Neuroleptika muss individuell erfolgen, da die Ansprechbarkeit der Patienten sehr unterschiedlich ist. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, die altersabhängige Besonderheiten des Metabolismus aufweisen, können die Dosierungsempfehlungen für Erwachsene allenfalls als Richtwerte angesehen werden [25]. Es ist anzuraten, bei Kindern und Jugendlichen mit besonders niedrigen Dosierungen zu beginnen und in vorsichtigen, kleinen Schritten die Dosis anzuheben. Dies gilt insbesondere für Kinder jüngeren Alters und niedrigen Körpergewichts.

Sinnvoll zur effektiveren Dosisfindung und Vermeidung von nebenwirkungsträchtigen Überdosierungen ist ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM). Dies umfasst die engmaschige klinische Kontrolle von Hinweisen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie Wirksamkeitskontrollen mit validierten Instrumenten unter regelmäßiger Prüfung der Wirkstoff-Serumspiegel. Die sogenannten therapeutischen Bereiche für Neuroleptika, also diejenigen Serumspiegel-Spannen, unter denen die maximale Wirksamkeit bei minimalen unerwünschten Wirkungen zu erwarten sind, sind bislang nur für Erwachsene definiert (Tab. 4). Im Rahmen des „Kompetenznetzes therapeutisches Drug Monitoring Kinder- und Jugendpsychiatrie e.V.“ beteiligen sich derzeit zahlreiche kinder- und jugendpsychiatrische Zentren innerhalb einer datenschutzrechtlich genehmigten und an den Regeln des Good Clinical Practice (GCP) ausgerichteten, internetbasierten Datenbank an der Sammlung von Patientendaten und Serumspiegeln sowie Wirksamkeits- und Nebenwirkungsparametern zur Erweiterung der Datenlage zu Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter (www.tdm-kjp.de).

* therapeutische Bereiche scheinen für Kinder und Jugendliche ersten Auswertungen zufolge tendenziell etwas höher zu liegen [12 und bisher unveröffentlichte Daten des Kompetenznetzes TDM KJP e.V.]

** therapeutische Bereiche scheinen für Kinder und Jugendliche ersten Auswertungen zufolge denjenigen der Erwachsenen im Indikationsbereich Schizophrenie zu entsprechen [bisher unveröffentlichte Daten des Kompetenznetzes TDM KJP e.V. ]

Depot-Neuroleptika sind für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen und der Einsatz ist nur nach allerstrengster Indikationsstellung abzuwägen, da hier nachhaltige unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten können [15].

Hoch- und niedrigpotente Neuroleptika miteinander zu kombinieren, ist häufig klinischer Standard, insbesondere im Anfangsstadium der Behandlung, um eine zusätzliche Sedierung oder Anspannungsreduktion zu erzielen. Parallel kommen oft Benzodiazepine zum Einsatz. Bei chronifizierten Verläufen, die sich meist erst im Erwachsenenalter zeigen, wird bisweilen ein hochpotentes typisches Neuroleptikum mit einem atypischen Neuroleptikum kombiniert. Prinzipiell sind aufgrund der besseren Verträglichkeit Kombinationen atypischer Neuroleptika vorzuziehen.

Besondere Einschränkungen sind jedoch bei Clozapin zu berücksichtigen: eine Kombination mit trizyklischen Depot-Neuroleptika, Olanzapin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin oder Mianserin erhöht das Risiko von Blutbildveränderungen; eine Kombination mit niedrigpotenten Neuroleptika verstärkt anticholinerge unerwünschte Arzneimittelwirkungen und das Risiko für Krampfanfälle; eine Kombination mit trizyklischen Antidepressiva bedingt eine weitere Senkung der Krampfschwelle und Verlängerung der QTc-Zeit, und eine Kombination mit Benzodiazepinen erfordert eine engmaschige Überwachung wegen des Risikos einer Atemdepression. Der Clozapinspiegel wird durch zahlreiche Medikamente beeinflusst. Cave: Eine durch Lithiumsalz-Präparate induzierte Leukopoese kann eine Clozapin-bedingte Granulozytopenie maskieren!

Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis ist bei Erstmanifestation und rascher Remission eine antipsychotische Medikation für mindestens ein Jahr anzuraten. Bei einem Rezidiv sollte die Medikation für fünf Jahre eingenommen werden. Absetzversuche sollten keinesfalls abrupt erfolgen, sondern prinzipiell durch Dosisreduktionen in kleinen Schritten über mindestens ein halbes Jahr.

Bei anderen Indikationen, bei denen vor allem mittel- bis niedrigpotente Neuroleptika oder geringe Dosen atypischer Neuroleptika eingesetzt werden, kann die Medikation unter der Voraussetzung guter vegetativer Verträglichkeit über Jahre hinweg fortgesetzt werden.

Hochpotente, klassische Neuroleptika sollten wegen des Risikos von Spätdyskinesien bei langfristiger Therapienotwendigkeit immer Mittel der letzten Wahl sein.

Regelmäßig sollten folgende Parameter kontrolliert werden: Blutbild (in der Einstellungsphase engmaschig, dann zunächst monatlich, ab sechs Monaten dann vierteljährlich; besondere Vorschriften gelten bei Clozapin), Creatinin (viertel-, dann halbjährlich), Transaminasen (in Einstellungsphase engmaschig, dann viertel- bis halbjährlich), Blutdruck/Puls (monatlich, dann viertel- bis halbjährlich), EKG und EEG (in der Einstellungsphase engmaschig, dann halbjährlich). Zudem sind Kontrollen der Blutfettwerte und der Blutzuckerwerte anzuraten (auch im längeren Verlauf). Bei entsprechender Verdachtssymptomatik sollten gegebenenfalls Prolactinspiegelkontrollen durchgeführt werden.

Die generelle Bestimmung von Wirkstoffspiegeln unter der Therapie erlangt bei Minderjährigen zur Dosisoptimierung und Vermeidung von unerwünschten Wirkungen zunehmend an Bedeutung. Da altersspezifische therapeutische Bereiche noch zu definieren sind, muss aber weiterhin der klinische Verlauf für die Dosisanpassungen entscheidend sein. Ein therapeutisches Drug-Monitoring ist im Kindes- und Jugendalter immer sinnvoll zur Compliance-Kontrolle, bei unzureichender medikamentöser Wirksamkeit trotz adäquater Dosis oder bei überraschenden unerwünschten Wirkungen schon in niedriger Dosierung, bei Rauchern (diese benötigen wirkstoffabhängig eine bis zu 50% höhere Dosis als Nichtraucher), bei Clozapin (Pflicht!!) sowie bei Kombinationstherapien wegen möglicher Wechselwirkungen [11].

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Prof. Dr. med. Claudia M. Mehler-Wex, Klinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Universität Ulm, Steinhövelstr. 5, 89075 Ulm, E-Mail: claudia.mehler-wex@uniklinik-ulm.de