Therapie mit Antidepressiva im Kindes- und Jugendalter

Unter dem Begriff „Antidepressiva“ wird eine chemisch und pharmakologisch heterogene Klasse von Psychopharmaka zusammengefasst, die ursprünglich vorwiegend bei Patienten mit depressiven Störungen eingesetzt wurde, heute aber eine weit über die depressive Symptomatik hinausgehende therapeutische Anwendung findet. So werden diese Substanzen mit gutem klinischen Erfolg auch bei Zwangsstörungen, generalisierten Angststörungen, Panikstörungen, Phobien, Essstörungen, mutistischen Verhaltensweisen, Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen, Schlafstörungen, Enuresis, zur Behandlung neuropathischer Schmerzen und der posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt [35]. Im Folgenden soll jedoch schwerpunktmäßig der Einsatz von Antidepressiva und weiteren Psychopharmaka als Kotherapeutika beim Indikationsgebiet unipolarer depressiver Symptomatiken im Kindes- und Jugendalter besprochen werden.

Allen Antidepressiva gemeinsam ist ihr positiver Effekt auf sämtliche Symptome des depressiven Syndroms und der Dysthymie. Zielsymptom der Antidepressiva im Kindes- und Jugendalter ist die traurige, niedergeschlagene, oft auch gereizte Stimmung, verbunden mit Freudlosigkeit, Antriebslosigkeit, Spielunlust, Interesseverlust und sozialem Rückzug. Antidepressiva bessern eine häufig zu beobachtende Grübelneigung und somatische Beschwerden wie Bauch- und Kopfschmerzen. Sie beeinflussen eine mögliche Agitiertheit, Appetitstörungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und bei älteren Jugendlichen Störungen der Libido. Besonders wichtige Zielsymptome sind suizidale Gedanken und Handlungen. Wahnhafte depressive Symptome fehlen bei Kindern und sind im Jugendalter nur sehr selten zu beobachten.

Für umfassendere Informationen zu Antidepressiva (z.B. Substanzklassen, chemische Struktur, Wirkungsmechanismen, Indikationen) und zur Therapie von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter sei auf Fachbücher verwiesen [7, 32, 35, 36].

Vor Beginn einer antidepressiven Pharmakotherapie müssen organische Ursachen, Arzneimittelwirkungen, Drogen- oder Alkoholabusus sowie Intoxikationen als mögliche Auslöser depressiver Symptome ausgeschlossen werden. Je nach Schweregrad der Erkrankung sollte die Diagnostik und Einstellung auf eine antidepressive Medikation im ambulanten, teilstationären oder stationären Rahmen erfolgen. Bei akuter Suizidalität ist die Behandlung auf einer geschlossen geführten kinder- und jugendpsychiatrischen Station notwendig. Zu Beginn einer Therapie sollten (je nach Alter) der Patient und die Sorgeberechtigten über die Erkrankung und mögliche Therapieformen ausführlich aufgeklärt werden.

Zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren depressiven Episode werden psychotherapeutische Behandlungsansätze empfohlen. Bei Kindern und Jugendlichen mit einer mittelschweren bis schweren depressiven Störung ist meist eine kombinierte psychotherapeutische und psychopharmakologische Behandlung indiziert. Ein wesentlicher Teil der Behandlung ist die Entlastung von überfordernden Belastungen (z.B. schulische Überforderungen, Konflikte). Eine antidepressive Medikation kann auch ergänzend zur psychotherapeutischen Behandlung einer Dysthymie sinnvoll und notwendig sein.

Bei der Behandlung depressiver Symptome im Rahmen somatischer Erkrankungen (z.B. bei Diabetes mellitus oder einer rheumatischen Erkrankung) muss besonders sorgfältig auf mögliche Kontraindikationen für die einzelnen antidepressiven Substanzen, auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie potenzielle Interaktionen zwischen Antidepressiva und Pharmaka zur Therapie der organischen Erkrankung geachtet werden.

Viele Psychopharmaka werden zur Behandlung depressiver Symptomatiken bei Kindern und Jugendlichen im Off-Label-Gebrauch verwendet [17, 35]. Bei der Aufklärung über eine Psychopharmakotherapie ist gegebenenfalls auf den Off-Label-Gebrauch der Antidepressiva ausdrücklich hinzuweisen [siehe auch Beitrag von Gerlach et al. Psychopharmakotherapie 2010;17(3):118–24.].

Dabei ist zu beachten, dass Zulassungen sich auch bei wirkstoffgleichen Präparaten unterscheiden können. So sind z.B. bei Fluoxetin manche Präparate für Kinder zugelassen (z.B. Fluctin^®, Fluoxetin AL), während bei anderen Präparaten die Anwendung bei Kindern/Jugendlichen unter 18 Jahren explizit ausgeschlossen ist (z.B. Fluoxetin AbZ, Fluoxetin Sandoz^®).

Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin (z.B. Fluctin^®) ist ab einem Alter von 8 Jahren zur Behandlung einer mittelgradigen bis schweren depressiven Episode zugelassen, wenn die unipolare Depression nach vier bis sechs Sitzungen nicht auf eine psychologische/psychotherapeutische Behandlung anspricht. Fluvoxamin (z.B. Fevarin^®) ist ab einem Alter von 8 Jahren zugelassen, jedoch für die Indikation der Zwangsstörung. Für die trizyklischen Antidepressiva Clomipramin (z.B. Anafranil^®) und Imipramin (z.B. Tofranil^®) liegt eine Zulassung ab einem Alter von 5 Jahren zur Therapie einer funktionellen Enuresis vor. Johanniskraut-Präparate (z.B. Neuroplant^® 300 mg N) sind ab dem Alter von 12 Jahren zur Behandlung depressiver Symptome zugelassen (Tab. 1).

Bei der Auswahl eines Antidepressivums müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Wurde der Patient in der Vergangenheit erfolgreich mit einem Antidepressivum behandelt, so empfiehlt es sich, wieder auf dieses Präparat zurück zu greifen. Wenn der Patient suizidale Gedanken und Handlungen angibt, sollte überprüft werden, ob eine stationäre, gegebenenfalls auch geschlossene Behandlung nötig ist. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, eine sofortige Sedierung und Anxiolyse durch Benzodiazepine und eine engmaschige Kontrolle während der Aufdosierung des Antidepressivums zu veranlassen. Bei ängstlich-agitierter Depression sollte eher auf sedierende Antidepressiva zurückgegriffen werden.

Bei der Auswahl der Wirkstoffe sind deren spezifische Wirkungen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und mögliche Interaktionen zu berücksichtigen [35]. Alle Antidepressiva sollten langsam aufdosiert werden, um das Auftreten von Krampfanfällen oder eines pharmakogenen Delirs zu vermeiden. Zur Optimierung der Behandlung sollte im Steady-State, bei Aufdosieren einer Komedikation, Medikamentenumstellung oder Unwirksamkeit (Non-Response) ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) erfolgen [17]. Eine antidepressive Wirkung der Medikation zeigt sich in der Regel nach ein bis vier Wochen, andere Wirkungen wie eine Sedierung und eine Besserung von Schlafstörungen zeigen sich jedoch schon eher.

Nach Abklingen einer zum ersten oder zweiten Mal aufgetretenen unipolaren depressiven Symptomatik sollte eine antidepressive Medikation für etwa sechs Monate fortgeführt werden. Über diesen Zeitraum sollte die zuletzt verabreichte und wirksame Dosis des erfolgreich eingesetzten Arzneimittels beibehalten werden. Bei Beschwerdefreiheit kann das Antidepressivum gegebenenfalls nach diesem Zeitraum langsam (etwa wöchentlich um 25% der Dosis) ausgeschlichen werden [36]. Bei den im Kindes- und Jugendalter eher selten auftretenden, schweren rezidivierenden Formen depressiver Symptomatiken wird eine Langzeittherapie oder Phasenprophylaxe empfohlen.

Das Antidepressivum der Wahl zur Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter ist Fluoxetin, da die klinische Wirksamkeit in kontrollierten Studien wiederholt nachgewiesen werden konnte und wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Profils eine Zulassung vorliegt (Tab. 1). Antidepressiva zweiter Wahl sind die SSRI Sertralin (z.B. Zoloft^®), Citalopram (z.B. Cipramil^®) und Escitalopram (Cipralex^®). Als alternative Wirkstoffe, jedoch nicht als erste oder zweite Wahl, können trizyklische Antidepressiva, vor allem Clomipramin, verwendet werden. Der Alpha₂-Adrenozeptorantagonist Mirtazapin (z.B. Remergil^®) und eventuell Mianserin (z.B. Mianserin-ratiopharm^®) werden erfolgreich bei der Behandlung der ängstlich-agitierten Depressionen mit Unruhe und Schlafstörungen eingesetzt. Studienergebnisse zur Wirksamkeit des selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers Venlafaxin (z.B. Trevilor^®) sind in der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen widersprüchlich. Da jedoch durch kontrollierte Studien an Erwachsenen eine positive Wirkung eindeutig nachgewiesen werden konnte und dies klinisch auch im Jugendalter beobachtet wird, kann diese Substanz zur Behandlung von Depressionen bei Jugendlichen eingesetzt werden. In Deutschland werden Johanniskraut-Extrakte häufig bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden verwendet [35, 36].

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Generell sind SSRI wirksam bei allen Formen der depressiven Symptomatiken, bei gehemmten und unruhig-agitierten Depressionen [1, 9, 22]. Die Wirksamkeit des zugelassenen Antidepressivums der ersten Wahl, Fluoxetin, konnte in zahlreichen kontrollierten Studien belegt werden [10–12]. Für Sertralin, Citalopram und Escitalopram als Antidepressiva zweiter Wahl konnte ebenfalls in kontrollierten Studien eine Überlegenheit gegenüber Plazebo nachgewiesen werden [28, 37–39]. Von den SSRI weisen Fluoxetin, Sertralin und Citalopram nach der Metaanalyse der Food and Drug Administration (FDA) in den USA die niedrigsten relativen Risiken für eine Zunahme suizidaler Gedanken und parasuizidaler Handlungen auf [35].

In den letzten Jahren ergab sich aufgrund der antriebssteigernden Wirkung der SSRI und einer dadurch befürchteten erleichterten Umsetzung suizidaler Impulse eine Kontroverse um eine vermeintlich erhöhte Suizidalität unter SSRI. Ausgangspunkt war die erwähnte Metaanalyse der FDA über 24 Plazebo-kontrollierte Studien zum Einsatz verschiedener Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen. In dieser Untersuchung wurde ein fast zweifach erhöhtes Risiko suizidaler Ereignisse unter SSRI berichtet. Nach einer wiederholten Analyse der SSRI-Daten konnte bei der Behandlung depressiver Episoden im Kindes- und Jugendalter ein günstiges Risiko-Nutzen-Profil der SSRI festgestellt werden [35]. In den jüngsten Metaanalysen wurde kein erhöhtes Risiko für suizidale Gedanken und Handlungen unter Fluoxetin, Citalopram, Sertralin und auch unter Paroxetin, das zuvor kritisch bewertet worden war, beschrieben [4, 13, 28]. In keiner der Untersuchungen fanden sich vollendete Suizide unter SSRI.

Die Verträglichkeit der SSRI ist gut. In einer offenen, multizentrischen Studie bei Kindern und Jugendlichen zeigten sich unerwünschte Arzneimittelwirkungen nur in der Aufdosierungsphase, während die Erhaltungstherapie praktisch nebenwirkungsfrei verlief [15]. Mögliche unerwünschte Wirkungen von SSRI sind Nervosität, Unruhe und Schlafstörungen, gastrointestinale Symptome (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhö, Obstipation), Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwindel und vermehrtes Schwitzen [35]. Besonders zu Beginn der Pharmakotherapie und bei Dosissteigerungen ist auf das Auftreten einer vermehrten Unruhe und Reizbarkeit, von dranghaften suizidalen Gedanken, Angstzuständen und Schlaflosigkeit zu achten. Gegebenenfalls muss die Dosis reduziert, eine Komedikation begonnen oder die Medikation kontrolliert abgesetzt werden.

Da Kinder SSRI schneller resorbieren und metabolisieren als Erwachsene, können höhere Dosierungen, als sie für den Erwachsenenbereich empfohlen werden, notwendig sein. Für die meisten SSRI ist die einmal tägliche Gabe am Morgen ausreichend. Da die Plasmahalbwertszeit von Fluvoxamin 10 bis 22 Stunden beträgt, ist bei diesem SSRI die zweimal tägliche Gabe sinnvoll. Fluvoxamin und Sertralin sollten zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Während der Behandlung mit diesen beiden Stoffen sollte kein Grapefruitsaft getrunken werden, da dadurch die Serumspiegel der SSRI steigen können.

Die Einstiegsdosis von Fluoxetin liegt je nach Alter und Gewicht bei (5 bis) 10 mg/Tag am Morgen. Bei guter Verträglichkeit wird die Dosis alle fünf bis sieben Tage um 5 bis 10 mg/Tag gesteigert. Für einen Großteil der Kinder ist eine einmalige morgendliche Gabe von 20 mg Fluoxetin ausreichend. Bei nicht ausreichender Wirkung kann bei Jugendlichen die Medikation alle zwei bis drei Wochen um 5 bis 10 mg erhöht werden bis zu einer Dosis von 40 bis 60 mg/Tag (bei Zwangserkrankungen und Bulimie sind generell höhere Dosen notwendig als bei depressiver Symptomatik).

Die Toxizität der SSRI bei Überdosierung ist insgesamt als gering einzustufen. Besondere Beachtung gilt hier dem Fluoxetin aufgrund der langen Plasmahalbwertszeit. Selten kommt es unter der Therapie mit einem SSRI zu einem Serotonin-Syndrom mit einer zentralen serotonergen Überaktivität. Zu den Symptomen gehören psychomotorische Unruhe, Übelkeit, Diarrhö, Schwitzen, Fieber, Tremor und Myoklonien. Lebensbedrohlich wird ein Serotonin-Syndrom, wenn Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle oder komatöse Erscheinungen auftreten. Notfallmaßnahmen bei Auftreten eines Serotonin-Syndroms sind das sofortige Absetzen der SSRI-Medikation, das Kühlen des Patienten, eine Volumensubstitution und die intensiv-medizinische Versorgung.

In Tabelle 2 sind mögliche, für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen relevante, pharmakokinetische Interaktionen zwischen SSRI und Arznei-, Nahrungs-, Genuss- und Suchtmitteln sowie die daraus resultierenden klinischen Effekte zusammengestellt.

Die Anwendung von SSRI erfordert besondere Vorsicht bei Vorliegen einer Intoxikation mit zentral dämpfenden Arzneistoffen, epileptischen Anfallsleiden oder anderen organischen Hirnschädigungen, Suizidalität oder der Kombination eines SSRI mit einem anderen Psychopharmakon, das in den Serotonin-Metabolismus eingreifen kann (z.B. Johanniskraut, Venlafaxin, Monoaminoxidase-Hemmer), da dies ein Serotonin-Syndrom verursachen kann.

Das Absetzen eines SSRI oder die Umstellung auf ein anderes Antidepressivum sollte langsam erfolgen. Dies gilt insbesondere für SSRI mit kurzer Plasmahalbwertszeit (z.B. Fluvoxamin). Ein plötzliches Absetzen kann zu gastrointestinalen Beschwerden, Schwindel, Gangstörungen, Sensibilitätsstörungen und einer Verschlechterung der psychischen Befindlichkeit führen.

Bereits vor Beginn und im ersten Monat einer Behandlung mit SSRI sollten Blutdruck, Puls und Blutwerte (inkl. Blutbild, Transaminasen, Harnstoff, Creatinin, Elektrolyte) kontrolliert werden. Zusätzlich empfiehlt sich ein EKG und EEG. Die genannten Kontrolluntersuchungen sollten dann halbjährlich wiederholt werden [35].

Trizyklische Antidepressiva. In den bisher vorliegenden, kontrollierten Studien zur Behandlung der Depression im Kindes- und Jugendalter ergab sich keine Überlegenheit trizyklischer Antidepressiva gegenüber Plazebo [20, 21, 27]. Das Fehlen des Wirksamkeitsnachweises könnte jedoch durch methodische Einschränkungen bisheriger Studien bedingt sein. Erfahrungen an unseren Kliniken sprechen dafür, dass trizyklische Antidepressiva bei „Major Depression“ wirksame Alternativen sein können. Aufgrund ihres ungünstigen Profils an unerwünschten Arzneimittelwirkungen und der niedrigen Intoxikationsschwelle sind sie jedoch keine Antidepressiva der ersten oder zweiten Wahl.

Trizyklische Antidepressiva wie Clomipramin werden besonders bei Antriebshemmung verwendet, Substanzen wie Doxepin bei ausgeprägten Schlafstörungen bei einem depressiven Syndrom. Clomipramin spielt in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aus klinischer Sicht die wichtigste Rolle.

Bei allen trizyklischen Antidepressiva wird empfohlen, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und die Dosis je nach klinischer Wirkung alle vier bis fünf Tage zu steigern [35]. Aufgrund der langen Plasmahalbwertszeiten von trizyklischen Antidepressiva reicht eine Einmaldosis am Morgen oder zur Nacht aus. Für Clomipramin bedeutet das beispielsweise, je nach Alter und Gewicht des Kindes mit einer Dosis von 10 bis 25 mg/Tag zu beginnen und eine Dosis von 50 bis 150 mg/Tag anzustreben.

Bei Therapie mit trizyklischen Antidepressiva ist es wegen einer geringen therapeutischen Breite besonders wichtig, auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu achten. Schon bei Einnahme einer Dosis, die etwa dem Dreifachen der maximalen Tagesdosis entspricht, kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Bei geringsten Hinweisen auf suizidale Gedanken sollten deshalb nur kleine Packungsgrößen verordnet werden. Durch Verwendung von Retardpräparaten kann die Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden.

Bei einer Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva verstärken sich in der Regel die unerwünschten anticholinergen Wirkungen. Kardial kann es zu einer Verbreiterung des QRS-Komplexes und Herzrhythmusstörungen kommen. Ein anticholinerges Syndrom äußert sich symptomatisch durch zentrales Fieber, Tachykardie, Mydriasis, Obstipation (bis hin zum paralytischen Ileus) und Miktionsstörungen (bis hin zum Harnverhalt). Weitere Symptome sind eine massive Erregung, Orientierungsstörungen, Sinnestäuschungen und andere delirante Symptome, bei Verschlechterung des Zustandsbildes Krampfanfälle, Somnolenz und Koma. Beim anticholinergen Syndrom müssen anticholinerg wirkende Substanzen sofort abgesetzt und der Patient intensivmedizinisch überwacht werden. Bei stark ausgeprägter Symptomatik kann Physostigmin (Anticholium^®) unter Monitorüberwachung in einer Dosis von 2 bis 4 mg (berechnet als Salicylat) i.m. oder i.v. verabreicht werden.

Durch Kombination von trizyklischen Antidepressiva mit anderen Antidepressiva, Anticholinergika, Kontrazeptiva, Valproinsäure oder Methylphenidat kann es zu einer Erhöhung der Plasmaspiegel der trizyklischen Antidepressiva mit einer Verstärkung der antidepressiven Wirkung und einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Arzneimittelwirkungen kommen. Bei Komedikation mit Neuroleptika werden Veränderungen des Plasmaspiegels beider Substanzklassen beobachtet. Ein gleichzeitiger Nicotinkonsum kann zu niedrigeren Serumspiegeln der trizyklischen Antidepressiva führen. Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arznei-, Sucht-, Genuss- und Nahrungsmitteln werden in der Literatur ausführlich dargestellt [35].

Kardiale Vorschädigungen (v.a. Erregungsleitungsstörungen) beschränken die Anwendung trizyklische Antidepressiva. Nach Empfehlungen der FDA wird während einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva als bedenklich eingestuft: ein QRS-Intervall >30% der Normbreite oder >120 ms, ein PR-Intervall >200 ms, ein Blutdruck systolisch >140 mmHg oder diastolisch >90 mmHg, eine Herzfrequenz in Ruhe >130/min.

Vorsicht ist auch geboten bei einer Kombination trizyklischer Antidepressiva mit anderen sedierenden Psychopharmaka (wegen einer Verstärkung des dämpfenden Effekts), zerebralen Anfällen oder Myoklonien in der Vorgeschichte (wegen Senkung der Krampfschwelle), bipolaren Störungen (wegen einer möglichen Induktion manischer Episoden) und Suizidalität (wegen einer initial antriebssteigernden Wirkung mancher Substanzen).

Das Absetzen trizyklischer Antidepressiva und die Umstellung der Medikation sollte wie bei SSRI langsam und unter Plasmaspiegel-Kontrolle (therapeutisches Drug-Monitoring) erfolgen. Eine zu rasche Umstellung kann zu unangenehmen Absetzphänomenen (grippeähnliches Bild mit Fieber, vermehrtem Schwitzen, Kopf- und Muskelschmerzen, Erbrechen, Schwindelzuständen und Angstphänomenen) und zu einer deutlichen Verschlechterung der Stimmungslage führen.

Notwendige Kontrolluntersuchungen sind bereits vor Beginn und im ersten Monat einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva die Kontrolle des Blutdrucks, Pulses und der Blutwerte (inkl. Blutbild, Transaminasen, Harnstoff, Creatinin, Elektrolyte). Zusätzlich ist es notwendig, ein EKG und EEG abzuleiten. Die genannten Kontrolluntersuchungen sollten im ersten halben Jahr der Behandlung mehrmals, danach viertel- bis halbjährlich wiederholt werden [35].

Alpha₂-Adrenozeptorantagonisten (Mianserin, Mirtazapin). Mianserin und Mirtazapin sind hauptsächlich bei ängstlich-agitierter Depression mit Unruhe und Schlafstörungen indiziert. Von einer positiven Wirkung auf depressive Symptome einschließlich Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen wurde in nicht Plazebo-kontrollierten Studien berichtet [8, 19, 30]. Nach Erfahrung an unseren Kliniken zeigen beide Wirkstoffe einen guten antidepressiven Effekt.

Mirtazapin sollte einschleichend dosiert werden mit einer Initialdosis von 15 mg; die einmal tägliche Gabe ist bei diesem Antidepressivum ausreichend. Nach einer langsamen Aufdosierung können bis zu 45 mg pro Tag gegeben werden. Wegen der sedierenden Wirkung ist bei Schlafstörungen eine Gabe am Abend sinnvoll.

Bei Mianserin werden zu Beginn 10 bis 30 mg verabreicht, gegebenenfalls auf drei Gaben verteilt. Abhängig von Alter und Gewicht können bei Kindern und Jugendlichen täglich bis zu 30 bis 90 mg gegeben werden. Auch hier bietet es sich aufgrund der sedierenden Wirkung an, am Abend eine höhere Dosis als tagsüber zu geben.

Im Vordergrund der unerwünschten Arzneimittelwirkungen stehen bei Mirtazapin und Mianserin eine starke Sedierung und Einschränkung der Reaktionsfähigkeit, besonders zu Beginn der Therapie. Weitere unerwünschte Wirkungen können Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Beschwerden sein. Im Unterschied zu den trizyklischen Antidepressiva und den SSRI sollen Mirtazapin und Mianserin nicht zu ausgeprägten sexuellen Funktionsstörungen führen [35].

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Venlafaxin). Die Wirksamkeit von Venlafaxin bei depressiven Symptomen im Erwachsenenalter ist eindeutig belegt [34]. Bei depressiven Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter konnte dagegen in kontrollierten Studien für Venlafaxin kein signifikanter Effekt festgestellt werden [6, 26]. Venlafaxin ist deshalb momentan kein Antidepressivum der ersten oder zweiten Wahl.

Die Anfangsdosis von Venlafaxin beträgt bei Erwachsenen 37,5 mg/Tag. Bei nicht eintretender Wirksamkeit kann die Tagesdosis schrittweise um 37,5 mg erhöht werden. Zur Dosierung bei Kindern und Jugendlichen gibt es keine offiziellen Empfehlungen. Nach unseren Erfahrungen können bei Kindern 37,5 bis 75 mg/Tag und bei Jugendlichen 75 bis 150 mg/Tag als Standarddosis eingesetzt werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen einer Venlafaxin-Medikation umfassen unter anderem Sedierung oder vermehrte Agitiertheit/Nervosität, Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Blutdruckanstieg, Schwindel, Kopfschmerzen, sexuelle Dysfunktion, Mundtrockenheit, Schwitzen, Harnretention und Obstipation. Durch die Gabe eines Retardpräparats lässt sich die Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen reduzieren.

Da in manchen Studien unter Venlafaxin mehr suizidale und feindselige Gedanken registriert wurden, wird auch der Einsatz von Venlafaxin im Hinblick auf einen möglichen Anstieg suizidaler Gedanken und parasuizidaler Handlungen kontrovers beurteilt. Es traten jedoch auch unter Venlafaxin keine Suizide auf [35]. Aufgrund der Kontroverse wird von den Herstellern seit 2003 von der Anwendung des Arzneimittels bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren abgeraten.

Da bei rascher Dosisreduktion Absetzphänomene auftreten können, wird empfohlen, das Präparat über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen auszuschleichen.

Johanniskraut-Extrakte. Johanniskraut-Präparate (Hypericum perforatum) werden in Deutschland bei Erwachsenen bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden sehr häufig eingesetzt. Jedoch sind weder die relevanten Inhaltsstoffe noch die Wirkungsmechanismen bisher ausreichend aufgeklärt. Bei Kindern und Jugendlichen wurde in offenen Studien eine Wirksamkeit und gute Verträglichkeit beschrieben [14, 33]. Bisher ist noch nicht untersucht, ob Johanniskraut bei Kindern und Jugendlichen in der Wirksamkeit gegenüber Plazebo überlegen ist. Bei der Behandlung mit Johanniskraut-Extrakten gilt es zu beachten, dass sich der Hyperforin- und Hypericin-Gehalt der Präparate sehr stark unterscheidet: sowohl beim Vergleich unterschiedlicher Handelspräparate, als auch – bei den Produkten mancher Hersteller – beim Vergleich unterschiedlicher Chargen ein- und desselben Präparats [43].

Nach Angaben der Fachinformation kann Johanniskraut-Trockenextrakt bis zu einer Dosis von 300 bis 900 mg (maximal 1200 mg) täglich aufdosiert und auf bis zu drei Gaben verteilt werden. Es wird empfohlen, die Tabletten unzerkaut zu den Mahlzeiten einzunehmen.

Von den möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen einer Therapie mit Johanniskraut-Extrakten sind besonders eine erhöhte Photosensibilität, gastrointestinale Beschwerden und allergische Reaktionen zu nennen. Auf mögliche Interaktionen ist zu achten [35].

Bei Auftreten suizidaler Gedanken, Impulse oder Handlungen ist zusätzlich zur antidepressiven Medikation eine Anxiolyse durch Benzodiazepine notwendig. Infrage kommen hierfür beispielsweise in akuten Situationen 1 bis 2,5 mg Lorazepam (z.B. Tavor^®) oder über den Tag verteilt dreimal 2,5 mg Diazepam (z.B. Valium Roche^®). Diese Begleitmedikation sollte jedoch aufgrund einer zu beobachtenden Toleranzentwicklung nur kurzfristig verabreicht werden.

Eine Komedikation mit einem niederpotenten Neuroleptikum empfiehlt sich bei ausgeprägter motorischer Unruhe, Getriebenheit und bei Schlafstörungen (siehe Beitrag von Mehler-Wex in diesem Heft). Dabei ist die Kombination von niederpotenten Neuroleptika mit SSRI zu empfehlen, da trizyklische Antidepressiva über Wechselwirkungen mit vielen Neuroleptika zu Veränderungen der jeweiligen Plasmaspiegel führen können.

Wenn unter einer antidepressiven Therapie keine Besserung der Symptomatik eintritt, sollte die begonnene Monotherapie bei guter Verträglichkeit höher dosiert und über einen Zeitraum von etwa vier bis sechs Wochen fortgeführt werden. Bei ausbleibender Response sollte ein therapeutisches Drug-Monitoring durchgeführt werden. Gegebenenfalls müssen die Diagnose und die Compliance des Patienten überprüft werden.

Ergeben sich keine weiteren diagnostischen Aspekte und bleibt unter diesen Maßnahmen eine Besserung der depressiven Symptomatik aus, sollte auf ein Antidepressivum mit einem anderen Wirkungsprofil umgestellt werden. Eine deutliche klinische Besserung kann auch nach Umstellung auf einen anderen Wirkstoff derselben Substanzklasse (z.B. der SSRI) beobachtet werden. Um toxische oder Überdosierungs-Effekte zu vermeiden, ist während der Umstellung ein therapeutisches Drug-Monitoring beider Wirkstoffe anzuraten. Die in Tabelle 3 wiedergegebenen Strategien empfehlen sich bei der Umstellung von einer bestehenden, unwirksamen Therapie mit einem Antidepressivum auf andere mögliche Wirkstoffe.

SSNRI: selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; SSRI: selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Bei ausbleibender Response können weitere aus Studien an erwachsenen Patienten abgeleitete Augmentationsstrategien unter engmaschiger Kontrolle (therapeutisches Drug-Monitoring) angewendet werden. Besonders bei zusätzlichen wahnhaften Inhalten kann die antidepressive Medikation mit einem (atypischen) Neuroleptikum wie Olanzapin (Zyprexa^®), Quetiapin (Seroquel^®), Risperidon (z.B. Risperdal^®) oder Aripiprazol (Abilify^®) im Off-Label-Use kombiniert werden [36].

Gegebenenfalls kann eine Kombination zweier Antidepressiva verordnet werden; die Datenlage bei Kindern und Jugendlichen ist dafür jedoch noch unzureichend. Sinnvoll unter Berücksichtigung der unerwünschten Wirkungen wäre beispielsweise eine Kombination eines SSRI mit einem trizyklischen Antidepressivum oder eines SSRI mit Mirtazapin.

Bei Kombination mit Wirkstoffen wie Carbamazepin (z.B. Tegretal^®), die den Metabolismus des Antidepressivums hemmen, können antidepressive Effekte, jedoch auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen, verstärkt werden. In kontrollierten Studien bei Erwachsenen zeigen sich bei Kombination eines Antidepressivums mit Lithiumsalzen (z.B. Quilonum^® retard), aber auch mit Schilddrüsenhormonen gute antidepressive Effekte [5, 36]. Bei Kindern und Jugendlichen liegen hierzu jedoch nur wenige Erfahrungen vor.

Die Indikation zu einer längerfristigen Rezidivprophylaxe bei unipolaren depressiven Symptomatiken besteht, wenn bereits drei eindeutige Episoden einer unipolaren Depression aufgetreten sind. Bei Erwachsenen haben sich als Langzeittherapie und Phasenprophylaktika Antidepressiva, aber auch Lithiumsalze, Carbamazepin, Oxcarbazepinacetat (z.B. Trileptal^®), Valproinsäure (z.B. Ergenyl^®) oder Lamotrigin (z.B. Lamictal^®) als wirksam erwiesen. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Studienlage am besten für Lithiumsalze (siehe auch Beitrag von Gerlach und Warnke in diesem Heft) [16]. Wegen der geringen therapeutischen Breite sollten die Lithium-Serumkonzentrationen zwischen 0,6 und 0,8 mmol/l liegen und regelmäßig kontrolliert werden. Die Gabe des Lithiumsalz-Präparats erfolgt im Normalfall auf zwei Dosen verteilt morgens und abends.

Bei der Behandlung bipolarer Erkrankungen sind drei Behandlungsphasen zu unterscheiden: die einer akuten depressiven Episode, einer akuten manischen Episode und die Langzeitbehandlung. Die Pharmakotherapie hat bei der bipolaren Störung Vorrang vor anderen Therapieverfahren und sollte bei akuter Symptomatik gegebenenfalls im stationären Setting erfolgen. Ergänzend zur pharmakologischen Behandlung sind im Verlauf psychotherapeutische und soziotherapeutische Maßnahmen sinnvoll.

Zur Akuttherapie manischer Episoden werden Stimmungsstabilisatoren (Lithiumsalz-Präparate oder stimmungsstabilisierende Antiepileptika wie Carbamazepin oder Valproinsäure) oder atypische Neuroleptika (wie z.B. Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) empfohlen. Hilfreich sind zu Beginn der stationären Behandlung Benzodiazepine als Kotherapeutika, insbesondere bei bestehender Agitation und Schlaflosigkeit.

Bei Monotherapie-Resistenz ist im Verlauf eventuell eine Kombination von Lithiumsalzen und stimmungsstabilisierenden Antiepileptika notwendig. Hierbei ist ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu beachten.

Eine Phasenprophylaxe ist bei der bipolaren Störung dann einzusetzen, wenn die Wahrscheinlichkeit für Rezidive hoch ist und eine deutliche Gefährdung der sozialen Entwicklung besteht. Insbesondere bei erblicher Belastung wird der Beginn der Prophylaxe bereits bei Auftreten der zweiten Krankheitsepisode empfohlen. Die Phasenprophylaxe sollte über mindestens 18 Monate beibehalten und bei entsprechender Indikation unbegrenzt fortgeführt werden. Nach dem Absetzen von Lithiumsalzen kann der Wirkungseffekt bei neuerlicher Therapie reduziert sein und sich das Rückfallrisiko erhöhen [29].

Bei der Behandlung von Zwangsstörungen haben sich in kontrollierten Studien verhaltenstherapeutische und pharmakologische Behandlungsstrategien in Kombination als besonders wirksam erwiesen. Für diese Indikation ist Fluvoxamin ab einem Alter von 8 Jahren zugelassen. SSRI sind aufgrund der geringen Rate unerwünschter Arzneimittelwirkungen und des Nachweises der Wirksamkeit in zahlreichen Plazebo-kontrollierten Studien Mittel der ersten Wahl. Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin, das ab 5 Jahren für die Behandlung der Enuresis zugelassen ist, ist Mittel der zweiten Wahl (Tab. 1). Bei den SSRI sind bei der Behandlung der Zwangsstörung höhere Tagesdosen als bei der Behandlung der Depression nötig. Nähere Informationen und Angaben zur Dosierung sind der Fachliteratur zu entnehmen [42].

Eine Therapie mit Antidepressiva kann bei Angststörungen oder posttraumatischer Belastungsstörung indiziert sein als eine symptomatische Behandlungsmaßnahme zur Vorbereitung und/oder begleitend zu einer Psychotherapie, vor allem bei schwerer Symptomausprägung oder chronischen Verlaufsformen. Als Psychopharmaka der ersten Wahl werden SSRI bei Schulangst, Schulphobie, Trennungsangst, Panikstörung/Agoraphobie, generalisierter Angststörung und bei sozialer Phobie im Kindes- und Jugendalter in Ergänzung zur Psychotherapie eingesetzt (Tab. 1). Die trizyklischen Antidepressiva Imipramin und Clomipramin können als alternative Präparate, jedoch nicht als Mittel der ersten Wahl verwendet werden.

Bei der posttraumatischen Belastungsstörung richtet sich die Auswahl der Medikation nach den im Vordergrund stehenden Symptomen (z.B. „Panik“ oder „Depression“). Neben SSRI können beim Auftreten von vegetativer Übererregung und Intrusionen Propranolol (z.B. Dociton^®), bei Intrusionen, Schlafstörungen und Irritabilität Stimmungsstabilisatoren wie Carbamazepin eingesetzt werden. Weitere Angaben zur Behandlung der jeweiligen Angststörungen im Kindes- und Jugendalter finden sich in der Literatur [25].

Die Behandlung des elektiven Mutismus im Kindes- und Jugendalter umfasst ein mehrdimensionales Interventionskonzept unter Einschluss von verhaltenstherapeutischen, familientherapeutischen, psychosozialen und psychopharmakologischen Elementen. Wenn psychotherapeutische Interventionen alleine nicht erfolgreich sind, kann besonders bei ängstlich-depressiven Mutismus-Formen eine medikamentöse Therapie mit Fluoxetin im Off-Label-Use sinnvoll sein (Tab. 1). In kontrollierten, klinischen Studien konnte eine positive Wirksamkeit nachgewiesen werden. Weitere Informationen zur medikamentösen Behandlung bei Mutismus sind der Literatur zu entnehmen [24].

Bei Resistenz einer Enuresis nocturna gegenüber verhaltenstherapeutischen und apparativen Behandlungsmethoden kann eine medikamentöse Therapie mit dem für diese Indikation ab einem Alter von 5 Jahren zugelassenen, trizyklischen Antidepressivum Imipramin, jedoch nicht als Therapie der ersten oder zweiten Wahl, sinnvoll sein (Tab. 1). Behandlung der ersten Wahl ist die apparative Verhaltenstherapie mit Klingelhose oder -matte; Desmopressin (z.B. Minirin^®) ist die Therapie zweiter Wahl in der Therapie der Enuresis nocturna.

Aufgrund des kardiotoxischen Potenzials von Imipramin muss im Vorfeld sorgfältig die Familienanamnese hinsichtlich kardiologischer Erkrankungen erhoben werden, eine körperliche Untersuchung erfolgen und ein EKG abgeleitet werden. Imipramin wird langsam und unter EKG-Kontrollen aufdosiert. Dosierungen von 25 mg abends sind oft ausreichend, bei älteren Kindern können gegebenenfalls 50 mg verabreicht werden. Eine differenzierte Beschreibung der medikamentösen Therapie der verschiedenen Enuresis-Formen findet sich in der Literatur [18].

Zur Behandlung unspezifischer Schlafstörungen ist häufig eine ausführliche Beratung der Familie beispielsweise zu Maßnahmen der Schlafhygiene und Unterstützung der altersentsprechenden Selbständigkeit und Entängstigung ausreichend und erfolgreich. Grundsätzlich können bei der Pharmakotherapie von Schlafstörungen Antidepressiva, Hypnotika, Neuroleptika und zur Behandlung der Narkolepsie Psychostimulanzien eingesetzt werden. Treten Schlafstörungen chronisch und/oder im Rahmen zugrunde liegender psychiatrischer Störungen auf (bei Depression, Angststörungen, emotionalen Störungen) oder besteht bei Insomnie-Patienten eine Suchtgefährdung, können Antidepressiva in Ergänzung zu verhaltenstherapeutischen Maßnahmen zur störungsspezifischen Behandlung sinnvoll sein. Schlafinduzierend können niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva, zum Beispiel 25 mg Doxepin, alternativ Amitriptylin oder Trimipramin (z.B. Stangyl^®) bei Kindern oder Jugendlichen ein bis zwei Stunden vor dem Schlafengehen eingesetzt werden (Tab. 1). Aufgrund der unerwünschten Arzneimittelwirkungen und des erhöhten Bedarfs an vordiagnostischen Maßnahmen und der Therapiekontrolle sind Antidepressiva bei Insomnien jedoch keine Psychopharmaka der ersten Wahl. Für eine ausführlichere Darstellung der Strategien zur Behandlung von Schlafstörungen sei auf die Literatur verwiesen [41].

Die Behandlung von Essstörungen umfasst Maßnahmen der Gewichtsnormalisierung, eine spezifische Behandlung des Essverhaltens, einzel- und gruppenpsychotherapeutische Verfahren unter Einbeziehung der Familie und des sozialen Umfelds und fakultativ eine Psychopharmakotherapie, Letzteres vor allem bei der Bulimia nervosa [23]. War vor Beginn der Anorexie bereits eine depressive Symptomatik vorhanden, bestehen nach einer Gewichtsstabilisierung noch deutlich depressive Symptome oder ist zusätzlich eine zwanghafte Symptomatik zu beobachten, kann die Gabe eines SSRI hilfreich sein. Bei der Behandlung der Bulimia nervosa können SSRI in der Akut- und Langzeitbehandlung bei unzureichender Wirksamkeit der Psychotherapie oder bei anhaltenden zwanghaften und depressiven Symptomen nach Gewichtsstabilisierung indiziert sein. Für die Therapie bulimischer Essstörungen sind deutlich höhere Dosen als zur Behandlung einer Depression erforderlich. Als einziges Antidepressivum ist in Deutschland Fluoxetin ab 18 Jahren für die Behandlung der Bulimia nervosa zugelassen (Tab. 1).

Bei der Behandlung von ADHS können Antidepressiva als Substanzen der dritten Wahl Einsatz finden [40]. Substanzen erster Wahl sind Methylphenidat (z.B. Ritalin^®) oder Amphetamin (nur als individuelle Rezeptur), Substanz zweiter Wahl ist Atomoxetin (Strattera^®). Trizyklische Antidepressiva wie Imipramin und Desipramin (z.B. Nortimil in Italien) können im Einzelfall bei komorbiden depressiven Störungen, Angststörungen oder einer Enuresis sinnvoll verwendet werden (Tab. 1). Der Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (Elontril^®) oder der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Reboxetin (Edronax^®) können als Mittel der dritten Wahl eingesetzt werden.

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Dr. med. Regina Taurines, Prof. Dr. rer. nat. Manfred Gerlach, Prof. Dr. med. Andreas Warnke, Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Füchsleinstraße 15, 97080 Würzburg, E-Mail: Taurines@kjp.uni-wuerzburg.de Prof. Dr. med. Christoph Wewetzer, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Florentine-Eichler-Straße 1, 51067 Köln