Pharmakotherapie von Angststörungen und Phobien im Kindes- und Jugendalter

Zur Behandlung von Angsterkrankungen im Kindes- und Jugendalter ist eine multimodale Therapiestrategie notwendig. Neben den vorrangig symptomorientierten, spezifischen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen runden psychoedukative Elemente und adjuvante, allgemein stabilisierende sowie familien- und soziotherapeutische Maßnahmen das Therapieprogramm ab [11].

Die Pharmakotherapie ist als Teilkomponente des Gesamtbehandlungskonzepts in der Regel eine vorbereitende und/oder begleitende symptomatische Behandlungsmaßnahme, die besonders bei schwerer Symptomausprägung, zur Krisenintervention und bei chronischen Verlaufsformen indiziert ist [2, 5, 11]. Gemäß den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter ist eine alleinige Behandlung kindlicher Angststörungen mit Psychopharmaka abzulehnen [5]. Für die Pharmakotherapie von Erregungs- und Angststörungen stehen zur Wahl:

• Benzodiazepine
• Barbiturate (obsolet)
• Antidepressiva mit serotonerger und/oder noradrenerger/antihistaminerger Wirkkomponente (z.B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva)
• Antihistaminika
• Buspiron
• Neuroleptika (niedrigpotente und atypische)
• Antiepileptika (z.B. Pregabalin)
• Beta-Adrenozeptor-Antagonisten (Betablocker)
• Phytopharmaka (z.B. mit Baldrian, Hopfen, Melisse)

Ideale Anxiolytika wirken über einen weiten Dosisbereich ausschließlich entspannend und angstlösend, ohne hypnotische unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Benommenheit, Schläfrigkeit, Ataxie oder Sprachstörungen hervorzurufen. Hypnotika unterscheiden sich hiervon durch eine steile Dosis-Wirkungs-Kurve: der anxiolytische Effekt geht rasch in eine hypnotische und (bei höherer Dosierung) narkotische Wirkung über. Anxiolyse, Schlafinduktion und Narkose werden daher bei diesen Arzneistoffen als unterschiedliche Phasen eines Kontinuums angesehen, die durch unterschiedliche Ausprägungen einer zentral dämpfenden, vigilanzmindernden Wirkung gekennzeichnet sind.

Die Bewertung von Arzneimittelwirkungen als erwünscht oder unerwünscht ist demnach wesentlich abhängig von der jeweiligen therapeutischen Zielsetzung. Besonders die substanz- und dosisabhängigen, hypnotischen Wirkungen sind zwar bei den Zielsymptomen Angst und Anspannung unerwünscht; im Einzelfall kann die schlaffördernde Wirkung jedoch durchaus erwünscht sein.

In diesem Beitrag, der sich auf die entsprechenden Kapitel des Lehrbuchs „Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter“ stützt [11, 24], werden jene Substanzgruppen, die für die Pharmakotherapie von Erregungs- und Angststörungen im Kindes- und Jugendalter klinisch von Bedeutung sind, beschrieben und allgemeine Therapieempfehlungen hierzu gegeben. Ein großer Teil der Präparate wird außerhalb des indikations- und altersbezogenen Zulassungsbereichs („off label“) angewendet. Hierbei gilt es einige Punkte zu beachten, die im Beitrag von Gerlach et al. ausgeführt sind [Psychopharmakotherapie 2010;17(3):118–24].

Die Wirksamkeit von Benzodiazepinen in der Behandlung von phobischen und Angststörungen im Kindes- und Jugendalter konnte bisher in randomisierten, kontrollierten Studien nicht nachgewiesen werden [31]. Zugelassen sind Clobazam (Frisium^®) und Diazepam (z.B. Valium^®) für die Behandlung von Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen ab 3 Jahren sowie Flunitrazepam (z.B. Rohypnol^® Konzentrat, parenteral) für die Prämedikation vor operativen Eingriffen und zur Narkoseeinleitung ab 6 Jahren.

Nach Möglichkeit sollte die Anwendung von Benzodiazepinen bei Angststörungen der Krisenintervention vorbehalten sein und einen kontinuierlichen Therapiezeitraum von maximal vier bis sechs Wochen nicht überschreiten. Bei Patienten mit Leber- und Nierenfunktionsstörungen kann die Wirkstoffelimination reduziert sein.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin, Fluvoxamin oder Sertralin sind Mittel der ersten Wahl bei Angststörungen und Phobien im Kindes- und Jugendalter; bei generalisierter Angststörung auch der selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin [5, 11]. Trizyklische Antidepressiva wie vor allem Imipramin und Clomipramin sind wegen der höheren Wahrscheinlichkeit des Auftretens unerwünschter Wirkungen bei der Therapie von phobischen Störungen als Arzneistoffe der zweiten Wahl eingestuft; ihr Einsatz ist bei komorbiden depressiven Episoden eher Erfolg versprechend [5]. Die Anwendung der Antidepressiva als Anxiolytika erfolgt außerhalb der indikations- und altersbezogenen Zulassung (siehe Beitrag Taurines et al.).

Die Wirksamkeit von SSRI wurde in kontrollierten Studien bei Kindern und Jugendlichen mit verschiedenen Angststörungen und Phobien belegt [15]. Bei generalisierter Angststörung, sozialer Phobie und Trennungsangst verringerte sich die Angstsymptomatik unter Therapie mit SSRI [23]. Fluoxetin besserte in einer offenen Studie die Angstsymptomatik bei Kindern und Jugendlichen mit Trennungsangst oder sozialer Phobie [1]. Sertralin war bei generalisierter Angststörung im Kindes- und Jugendalter signifikant besser wirksam als Plazebo [21]. In einer randomisierten, multizentrischen Studie war Paroxetin bei der Therapie der sozialen Phobie im Kindes- und Jugendalter einer Plazebo-Gabe überlegen [30]. Auch in kontrollierten, randomisierten Studien mit erwachsenen Patienten mit sozialer Phobie waren SSRI (Escitalopram, Paroxetin, Sertralin) und Venlafaxin wirksam [9].

In klinischen Studien konnte auch eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers Reboxetin bei erwachsenen Patienten mit Panikattacken nachgewiesen werden [22, 29].

Durch Mirtazapin konnten Angstsymptome bei Erwachsenen mit sozialen Phobien signifikant reduziert werden [18, 28]. In einer offenen Studie zu Mirtazapin bei Kindern und Jugendlichen sprachen 56% der Patienten auf die Therapie an: soziophobische Symptome verbesserten sich im Beobachtungszeitraum ebenso wie komorbide depressive und andere Angstsymptome; es wurde jedoch von signifikanten Gewichtszunahmen berichtet [17].

In den letzten Jahren ergab sich infolge einiger Publikationen eine Kontroverse über eine vermeintlich erhöhte Suizidalität unter SSRI aufgrund einer möglichen antriebssteigernden Wirkung und der dadurch oft befürchteten erleichterten Umsetzung suizidaler Impulse. In aktuellen Metaanalysen ergab sich kein erhöhtes Risiko für suizidale Gedanken und Handlungen unter Fluoxetin, Citalopram, Sertralin und auch Paroxetin [6]. Das Risiko für suizidale Gedanken und Handlungen lag bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen unter Therapie mit Antidepressiva (SSRI, Venlafaxin) bei 1% [4, 19].

Die Anwendung von Neuroleptika bei Angststörungen findet außerhalb der alters- und indikationsbezogenen Zulassungen statt, da es hierzu bisher keine dem heutigen wissenschaftlichen Standard entsprechenden Studien mit Kindern und Jugendlichen gibt [20]. Gleiches gilt für Erwachsene, bei denen lediglich für Trifluoperazin eine signifikante Wirksamkeit bei generalisierter Angststörung gezeigt werden konnte [7]. Zur Behandlung von Angst und ängstlich-depressiven Zuständen sowie bei Angststörungen im Zusammenhang mit anderen primären psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Schizophrenie) eignen sich niedrig dosierte Neuroleptika. Zum Einsatz kommen vorwiegend niedrigpotente, sedierende, klassische Neuroleptika wie Pipamperon und Chlorprothixen; nur in Ausnahmefällen werden hochpotente, atypische Neuroleptika ohne stark sedierende Wirkung wie Risperidon, Aripiprazol und Olanzapin zur augmentativen Behandlung von Angst und ängstlich-depressiven Zuständen verwendet. Sowohl in einer offenen als auch in einer doppelblinden, kontrollierten Studie war die adjuvante Gabe von Risperidon in niedriger Dosierung (zusätzlich zu einer bestehenden Therapie mit anderen Anxiolytika) bei erwachsenen Patienten mit generalisierter Angststörung und Panikstörung wirksam [3, 27]. Auch eine Augmentation mit Olanzapin bei therapierefraktärer Panikstörung und mit Aripiprazol bei Panik und generalisierter Angststörung haben sich als wirksam erwiesen [10, 25].

Das weniger sedierende Buspiron ist eine Alternative für die medikamentöse Therapie generalisierter Angstzustände bei Patienten, bei denen Benzodiazepine kontraindiziert sind (z.B. wegen Drogen- oder Alkoholabusus in der Anamnese oder wegen Gefahr einer Atemdepression). Die anxiolytische Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen wurde in offenen Studien nachgewiesen [13, 26]. Aufgrund der Wirklatenz von ein bis zwei Wochen ist Buspiron nicht als Notfallmedikament geeignet.

Eine wichtige Behandlungsalternative in der Therapie der generalisierten Angststörung ist das Antiepileptikum Pregabalin (Lyrica^®), das bei Erwachsenen für diese Indikation zugelassen ist. Pregabalin reduzierte die Angstsymptomatik in vier randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studien; die Wirkung setzte dabei schnell ein und hielt lange an. In einer Vergleichsstudie war Pregabalin besser verträglich als Venlafaxin, und es hatte einen positiven Einfluss auf die körperlichen und emotionalen Symptome [16]. Zur Anwendung bei Angststörungen im Kindes- und Jugendlalter gibt es bisher jedoch keine klinischen Studien.

Antihistaminika werden in den aktuellen Leitlinien zur Therapie von phobischen und Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen [5]. Promethazin (z.B. Atosil^®) ist zur Behandlung akuter Unruhe- und Erregungszustände bei strenger Indikationsstellung für Kinder ab 2 Jahren zugelassen.

Betablocker (z.B. Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Oxprenolol) sind im eigentlichen Sinne keine Psychopharmaka, sie werden aber auch bei situationsbedingten Ängsten (z.B. Prüfungsangst) und bei der posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt. Eine Therapie mit Betablockern wird empfohlen zur Minderung der vegetativen Begleitsymptomatik bei Panikstörungen, generalisierten Angststörungen und bei der emotionalen Störung mit Trennungsangst des Kindesalters [5]; sie erfolgt in der Regel außerhalb der indikations- und altersbezogenen Zulassung.

Die Wirksamkeit von Betablockern bei Kindern und Jugendlichen ist nicht durch kontrollierte Studien belegt; die Wirksamkeit bei Erwachsenen wurde bereits in den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts untersucht [8]. Es zeigte sich, dass Betablocker bei Angstzuständen lediglich die vegetativen, somatischen Angstkomponenten (z.B. Tachykardie, Herzklopfen, Zittern, Schweißausbruch, Diarrhö) reduzieren können – eine eigentliche anxiolytische Wirkung, also eine Reduktion der psychischen Angstsymptome und des Angsterlebens, konnte nicht festgestellt werden. Dies wurde in nachfolgenden Studien mehrfach bestätigt, so dass Betablocker bei Angststörungen als nur bedingt wirksam einzustufen sind [12].

Pflanzliche Präparate (z.B. mit Extrakten aus Baldrian, Hopfen, Melisse) werden in der Naturheilkunde und der Selbstmedikation zur Sedierung bei Schlafstörungen und Beruhigung im Sinne einer Anxiolyse eingesetzt. Präparaten mit Extrakten der Kava-Kava-Wurzel (Piper methysticum), für die bei Spannungszuständen eine Wirksamkeit gezeigt werden konnte, wurde die Zulassung aufgrund der potenziellen Hepatotoxizität von Kava-Kava-Extrakten durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 2002 entzogen.

In den aktuellen Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter werden Phytopharmaka zur Behandlung von Phobien und Angststörungen nicht erwähnt [5]; sie werden in der Praxis vor allem bei Schlafstörungen angewendet.

Richtlinien zur Dosierung von Antidepressiva, Benzodiazepinen und Betablockern bei Angststörungen und Phobien sind Tabelle 1 zu entnehmen. Bei der Anwendung von Neuroleptika ist nach Möglichkeit eine niedrige Dosis (unterhalb der neuroleptischen Schwelle) anzustreben; die erforderliche Tagesdosis richtet sich nach der klinischen Wirksamkeit auf die Zielsymptomatik und folgt den grundlegenden Dosierungsempfehlungen der verschiedenen Arzneimittel.

Therapeutisches Drug-Monitoring (die Bestimmung von Blutspiegeln) gewinnt insbesondere in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als Instrument der Dosisoptimierung und Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen zunehmend an Bedeutung (siehe Beitrag Klampfl et al. in diesem Heft), wenngleich mangels altersspezifischer therapeutischer Bereiche weiterhin der klinische Verlauf für die Dosisanpassungen entscheidend sein sollte.

Die Anwendung von Anxiolytika muss gezielt erfolgen und ständig kritisch geprüft werden, da eine Daueranwendung die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit erhöht. Ein wesentliches Ziel der (begleitenden) psychopharmakologischen Behandlung von Angststörungen ist es, das in der laufenden Psychotherapie Gelernte für den Patienten leichter anwendbar zu machen und so die psychotherapeutischen Therapiemaßnahmen insgesamt in ihrer Effektivität zu steigern; dabei sollte je nach Substanzklasse spätestens nach sechs Monaten ein Ausschleichen und Absetzen der Medikation angestrebt werden.

Zu Nebenwirkungen, Kontraindikationen und den empfohlenen Kontrolluntersuchungen einer Therapie mit Antidepressiva und Neuroleptika sei auf die entsprechenden Übersichten zu diesen Substanzgruppen verwiesen (Beiträge von Taurines et al. und Mehler-Wex et al. in diesem Heft).

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Dr. med. Jürgen Seifert, Dr. med. Tobias Renner, Dr. med. Karin Klampfl, Prof. Dr. med. Andreas Warnke, Prof. Dr. rer. nat. Manfred Gerlach, Universitätsklinikum Würzburg, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Füchsleinstraße 15, 97080 Würzburg, E-Mail: manfred.gerlach@uni-wuerzburg.de