Psychotrope Medikation bei Minderjährigen in Deutschland

Clark [9] konnte zeigen, dass zu den acht am häufigsten verordneten Psychopharmaka an Minderjährige in Großbritannien, die zusammen 73% aller Verordnungen ausmachten, neben Stimulanzien SSRI und atypische Antipsychotika gehören. 40% aller Kinder- und Jugendpsychiater und Pädiater in Australien verordneten psychotrope Arzneimittel an Minderjährige off Label; die Hauptsubstanzgruppen waren hierbei Atypika und SSRI [13] .

International ist ein Anstieg der Verordnungszahlen von Psychopharmaka an Minderjährige zu verzeichnen, allerdings mit einer heterogenen Verordnungspraxis in den einzelnen Ländern, sowohl bezogen auf die Anzahl der Verordnungen als auch auf die verordneten Substanzgruppen [1, 2, 10, 37, 69]. Die steigenden Verordnungszahlen sind mit vielfältigen realen und vermeintlichen Problemen verbunden. So sind ethische Bedenken gegen Eingriffe in das maturierende Gehirn, eine vermutete Medikalisierung von Verhalten und Annahmen einer Überversorgung von Kindern mit psychotropen Arzneimitteln sowie die Unsicherheit über Langzeitwirkungen nur einige der Problemfelder, die psychopharmakotherapeutische Interventionen besonders in dieser Altersgruppe begleiten. Tatsächlich deuten Forschungsergebnisse der letzten Jahre darauf hin, dass sich die Wirkung von Psychopharmaka bei Heranwachsenden von der Wirkung bei Erwachsenen unterscheidet und dass spezifische Nebenwirkungen sowohl auf zellulärer Ebene als auch auf Verhaltensebene auftreten können [44, 53, 67]. Die Vulnerabilität des kindlichen Gehirns ist bekannt und psychopharmakotherapeutische Interventionen können spezifische Wirkungen auf die Entwicklung des Gehirns ausüben [15, 18, 61].

Die Psychopharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter ist ein Gebiet mit hoher Dynamik, einerseits bezüglich der Veränderungen der Verordnungszahlen, andererseits bezüglich der Einsatzgebiete der verschiedenen Substanzen. In diesem Beitrag wird die Entwicklung des nationalen und internationalen Verordnungsverhaltens bezüglich der wichtigsten und am häufigsten verordneten Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter während der letzten Dekade untersucht.

Eine systematische Literatursuche nach epidemiologischen Studien zur Verordnung von Psychopharmaka an Minderjährige in Deutschland wurde durchgeführt. Dabei wurde sowohl nach generellen als auch nach substanzgruppenspezifischen Verordnungszahlen gesucht, wobei die Suche nach stoffgruppenspezifischen Verordnungszahlen auf die in der Praxis relevanten Substanzgruppen der Psychostimulanzien, der Antipsychotika und der Antidepressiva beschränkt wurde (Tab. 1).

Die Literaturrecherche wurde in PubMed unter anderem mit folgenden Begriffen durchgeführt: „psychotropic medication children Germany“, „Antidepressiva Kinder Deutschland“, „Antipsychotika Kinder Deutschland“, „antipsychotics Germany children“, „antidepressants Germany adolescents“, „stimulants Germany“, „Stimulanzien Deutschland“. In die Untersuchung wurden Publikationen seit dem Jahr 2000 eingeschlossen.

Publikationen, die nicht pharmakoepidemiologische Ergebnisse präsentierten, wurden nicht berücksichtigt. Zusätzlich wurden bekannte Publikationen zur Pharmakoepidemiologie international und in Deutschland, wie der Arzneiverordnungs-Report (AVR) und der GEK-Arzneimittel-Report, herangezogen.

Zu den zentral wirkenden Sympathomimetika (ATC-Code N06B: „Psychostimulanzien, Mittel für die ADHD und Nootropika“) gehören insbesondere Methylphenidat und Amphetamin, aber auch als erstes Nichtstimulans der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (N06BA09). Haupteffekt der Substanzen soll eine Konzentrationssteigerung und Reduzierung der Hypermotorik bei Patienten mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sein. Zugelassen sind die meisten Stimulanzien ab sechs Jahren bei Vorliegen einer entsprechenden Diagnose.

Zuerst wurde in den USA darüber berichtet, dass die Verordnungen der Psychostimulanzien zunehmen, später folgten auch Berichte über eine Zunahme der Verordnungen in Europa [21, 54, 69]. In den letzten Jahren zeigt sich eine kontinuierliche Steigerung der Verordnungszahlen in Deutschland [20, 22]. Mehrere Arbeitsgruppen konnten den Trend steigender Verordnungen von Stimulanzien belegen, unter anderen die Kölner Arbeitsgruppe um Lehmkuhl und die Bremer Arbeitsgruppe um Glaeske [21, 56, 57, 59]. Nach Schwabe und Paffrath stieg die Verordnung von 0,3 Millionen DDD (Defined daily doses) im Jahr 1990 auf 33 Millionen Tagesdosen im Jahr 2005, das heißt, es wurden 100-mal so viele Dosen wie 15 Jahre zuvor verordnet [60].

Der Arzneiverordnungs-Report schließt Off-Label-Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung aus, und damit dürften diese Daten die valideste und reliabelste Basis für die Analyse der Verordnungen von Stimulanzien an Minderjährige in Deutschland sein, da die erfassten Verordnungen fast ausschließlich für Kinder und Jugendliche gelten dürften.

Auch in der GEK-Stichprobe wurde in den letzten Jahren ein fortdauernder Anstieg berichtet bis auf etwa 1355000 DDD im Jahr 2007 für die Gruppen N06BA04 (Methylphenidat) und N06BA09 (Atomoxetin), was im Vergleich zum Jahr 2006 einem Anstieg um etwa 20% entspricht [23]. Nach einer weiteren Auswertung der GEK zeigte sich im Vergleich der Jahre 2005 und 2006, dass die Zahl der Versicherten mit Verordnungen von Stimulanzien in allen Altersgruppen zunahm, auch in der Gruppe junger Kinder unter sechs Jahren (um 39%). Dennoch werden in absoluten Zahlen immer noch sehr wenige Kinder unter sechs Jahren in Deutschland medikamentös behandelt [22].

International wurde eine Zunahme der gleichzeitigen Verordnung von Stimulanzien und weiteren Psychopharmaka gesehen, so stieg in einer niederländischen Stichprobe die Rate der Patienten mit Komedikation von 12% (1998) auf 14,7% (2002). Am häufigsten wurde dabei eine Kombination mit Antipsychotika (etwa 8%) beschrieben [14].

Die absoluten Zahlen zeigen für Deutschland nicht eine generelle Überversorgung bezogen auf die Prävalenz der Störung ADHS, die gemeinhin mit 3 bis 6% angegeben wird, jedoch zeigen sich erstaunliche regionale Unterschiede. Diese lassen sich auch international replizieren, zudem scheinen in anderen Ländern auch sozioökonomische und ethnische Unterschiede im Verordnungsmuster vorzuherrschen [42]. Es konnte auch ein Zusammenhang zwischen den Verordnungsmustern und der Form des Gesundheitswesens beziehungsweise dem Zugang zur Versorgung, insbesondere zu Fachärzten gezeigt werden [2, 10, 42].

In der Zukunft wird die Frage, inwieweit im Erwachsenenalter eine Therapie fortgesetzt oder auch neu initiiert wird, auch pharmakoepidemiologisch eine Rolle spielen [24, 41, 49, 64]. Die Möglichkeit, dass vor allem Stimulanzien nicht im Sinne einer Krankenbehandlung verordnet werden, sondern zum sogenannten Enhancement [3, 4, 26, 45, 46, 66], also der Leistungssteigerung bei Gesunden, eingesetzt werden, muss pharmakoepidemiologisch in der Zukunft beobachtet werden. Enhancement meint die Verwendung von Medikamenten und anderer Interventionen zur Veränderung von Prozessen im Gehirn mit dem Ziel, Gedächtnis, Stimmung und Aufmerksamkeit bei Menschen zu verbessern, die nicht von einer Krankheit oder Störung eingeschränkt sind („the use of drugs and other interventions to modify brain processes with the aim of enhancing memory, mood and attention in people who are not impaired by illness or disorder“) [27]. Der Einsatz zur Leistungssteigerung von Psychopharmaka müsste mit einer entsprechenden Zunahme der Prävalenzraten der Verschreibungen einhergehen, wenn die Verordnung zu Lasten der Krankenkasse erfolgt.

Das Einsatzgebiet von Antipsychotika reicht von der klassischen Indikation bei schizophrenen Psychosen bis hin zur Verhaltenssteuerung bei Kindern mit aggressiv-impulsivem Verhalten. In letzter Zeit werden zunehmend auch bipolare und affektive Störungen als Indikation für diese Arzneimittel angesehen; eine Sonderrolle spielt die sogenannte „childhood bipolar“-Störung, die am ehesten der im ICD-10 unter „hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens“ kodierten Entität entspricht. Einige der neueren Antipsychotika erlangen derzeit für die „childhood bipolar“-Störung eine Zulassung in den USA, zum Beispiel Aripiprazol.

Die „first generation“-Antipsychotika (FGA) entsprechen den klassischen Substanzen, die „second generation“-Antipsychotika (SGA) sind den Atypika gleichzusetzen. Letztere sind bisher in Deutschland für die Indikation Schizophrenie bei Minderjährigen meist nicht zugelassen. Clozapin hat derzeit ab 16 Jahren eine Zulassung – unter bekannten strengen Sicherheitskontrollen. Weitere Ausnahmen sind Aripiprazol und Risperidon, welche eine Zulassung zur Behandlung der Schizophrenie ab dem 15. Lebensjahr haben. Risperidon ist auch für die Behandlung der erwähnten Impulskontrollstörung bei intelligenzgeminderten Patienten und Patienten mit niedriger Intelligenz ab sechs Jahren zugelassen [38]. Ziprasidon ist bei Kindern ab 10 Jahren zur Behandlung von manischen oder gemischten Episoden bis zu einem mäßigen Schweregrad bei bipolaren Störungen zugelassen. Der Hauptanteil der Verordnungen im Antipsychotikabereich dürfte „off Label“ erfolgen.

Es gibt relativ wenige epidemiologische Untersuchungen zur Verordnung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen. Ähnlich wie in den USA nimmt die Anzahl der Verordnungen der SGA auch in Deutschland zu [58, 68]. In einer eigenen Auswertung der Daten des Kinder- und Jugendgesundheits-Surveys des Robert-Koch-Instituts (KiGGS) wurden die Daten von 17450 Kindern und Jugendlichen zwischen 0 und17 Jahren hinsichtlich des Gebrauchs von Antidepressiva, Antipsychotika, Anxiolytika und Sedativa analysiert. Dabei zeigte sich, dass die 7-Tage-Prävalenz für Antipsychotika bei 1,09/1000 (95%-Konfidenzintervall [KI] 0,67–1,78) in der Stichprobe des KiGGS lag, wobei eine deutliche Jungenwendigkeit bei der Einnahme festzustellen war (Abb. 1). Bei den Antipsychotika zeigte sich, dass der „behavioural use“ die häufigste Indikation war. Mehr als die Hälfte der Antipsychotika wurde off Label verwendet [36].

Abb. 1. 7-Tage-Prävalenz psychotroper Medikation in der Stichprobe des KiGGS [36]

Eine Hoffnung in Bezug auf den Einsatz der SGA war, dass diese mit weniger unerwünschten Wirkungen behaftet wären. Allerdings zeigte eine retrospektive Analyse von Patientenakten, dass auch die SGA in der klinischen Praxis eine hohe Rate von unerwünschten Nebenwirkungen zeigten, was oftmals zum Absetzen dieser Medikation führte [1]. Auch die TEOSS-Studie (Treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders) kam zu der enttäuschenden Schlussfolgerung, dass sich die Rate an unerwünschten Wirkungen in der Gruppe der Patienten mit SGA nicht signifikant von denen, die ein klassisches Antipsychotikum erhielten, unterschieden [63].

Über die Therapietreue und Dauer liegen für Deutschland bisher keine publizierten Untersuchungen vor.

Antidepressiva haben ein breites Indikationsspektrum in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, das von der Enuresis über Zwangsstörungen und Angststörungen hin zu depressiven Störungen reicht. In den deutschen Leitlinien finden sich bei allen oben genannten Krankheitsbildern Hinweise, dass eine Therapie mit Antidepressiva sinnvoll sein kann [12]. Zu den Antidepressiva zählen die tri- und tetrazyklischen Antidepressiva ebenso wie die SSRI und SSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), aber auch Phytopharmaka wie Johanniskraut. Es handelt sich also um eine sehr heterogene Gruppe von Substanzen.

Während vor allem in den USA ein starker Anstieg der Verordnungen von SSRI vor 2004 berichtet wurde [7, 35, 47], fanden Studien für diesen Zeitraum in Deutschland, aber auch in Großbritannien keinen wesentlichen Verordnungszuwachs, wenngleich die Verordnungszahlen in Deutschland anstiegen [6, 16]. In Deutschland lag im Jahr 2000 eine 15-fach geringere Verordnungshäufigkeit von Antidepressiva an Kinder- und Jugendliche vor als in den USA, und die Verordnungszahlen waren dreimal geringer als in den Niederlanden [68].

Auch war zu beobachten, dass von den wenigen Antidepressiva-Verordnungen für Kinder und Jugendliche in Deutschland ein hoher Anteil, bis über 50%, auf Johanniskraut-Präparate entfiel [39]. Die Untersuchung der Verordnungsdaten einer repräsentativen Stichprobe der AOK Baden-Württemberg (die Stichprobe repräsentierte 27% aller Kinder zwischen 0 und 16 Jahren in Baden-Württemberg) zeigte, dass die Verordnungen aus der Substanzklasse der Antidepressiva nur 0,043% aller Verordnungen ausmachten, die wirkstoffspezifische Off-Label-Quote aber bei 35,56% lag [39]. Für Johanniskraut-Präparate, die über die Hälfte aller Antidepressiva-Verordnungen ausmachten (53,45%) lag sie noch höher, nämlich bei 54,85%.

In der Untersuchung des KiGGS lag die 7-Tage-Prävalenz bei Antidepressiva bei 0,71/1000 (95%-KI 0,36–1,47) und damit unter der aus der Auswertung von Krankenkassendaten bekannten Prävalenz [36].

Der Off-Label-Anteil war ähnlich hoch wie bei den Antipsychotika. Die Antidepressiva wurden für eine Vielzahl von Symptomen eingesetzt.

Mehrere Studien zeigten, dass insbesondere in Deutschland die verordneten Substanzklassen sich von denen in anderen Ländern unterscheiden. Hierzulande werden vornehmlich trizyklische Antidepressiva und Phytopharmaka verordnet, während die SSRI einen deutlich geringeren Anteil der Verordnungen ausmachen [28, 39, 70].

Seit 2004, als die Evidenz für die Wirksamkeit und das Nebenwirkungsspektrum von SSRI bei Minderjährigen kritisch beleuchtet wurden, ergaben sich einige Veränderungen im Verordnungsverhalten in den USA und beispielsweise in den Niederlanden: die Verordnungen von SSRI für Minderjährige gingen deutlich zurück [17]. Deutsche Daten sind dazu bisher nicht veröffentlicht worden. Mehrere Autoren postulierten einen Zusammenhang zwischen den sinkenden Verordnungszahlen nach 2004 etwa in den USA und einem Anstieg der Suizidzahlen [7, 11, 47, 48]. Hinsichtlich des Zusammenhangs der Verordnung von Antidepressiva und Suiziden fehlen in Deutschland geeignete Studien, die diesbezüglich eine Aussage zulassen könnten. Methodisch sind solche Zusammenhänge schwierig zu belegen [52]. Gleichwohl sind Auswirkungen der Warnungen hinsichtlich möglicher negativer Effekte für eine adäquate Therapie ernst zu nehmen und müssen erforscht werden, zumal sie eine große Wirkung in der Öffentlichkeit haben können [5, 8, 43].

In der Psychopharmakotherapie Minderjähriger spielen weitere Substanzen eine Rolle, wie etwa Antiepileptika im Einsatz bei bipolaren Störungen und bei aggressiven Störungen, aber auch Sedativa und Anxiolytika (ATC N05B/C), eine bisher im Kindes- und Jugendalter hinsichtlich der Verordnungsepidemiologie kaum untersuchte Substanzklasse.

In der Auswertung der pharmakoepidemiologischen Daten des KiGGS zeigte sich aber, dass Sedativa mit einer Prävalenz von 2,73/1000 insgesamt den Hauptanteil der eingenommen psychotropen Arzneimittel ausmachten (Abb. 1) und dass gerade Sedativa diejenige Substanzgruppe darstellen, die am häufigsten in Selbstmedikation verwendet wurde. Hierbei wurden hauptsächlich homöopathische Zubereitungen gegen Symptome einer ADHS verwendet, außerdem Baldrianpräparate zur Behandlung von Unruhe und Schlafstörungen. [36].

Zu der Frage, ob die am schwersten erkrankten Patienten auch diejenigen sind, die mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eine Psychopharmakotherapie erhalten, liegen kaum Studien vor. Die Auswertung der Daten des KiGGS zeigte, dass insbesondere Phytopharmaka mit vermutetem Indikationsspektrum der Verhaltenssteuerung eher in Familien mit höherem sozialem Status verordnet und gebraucht werden, während die Therapie mit Antipsychotika bei Kindern oder Jugendlichen mit Impulskontrollstörung in diesen Familien seltener ist, wenngleich die Unterschiede nicht statistisch signifikant waren.

Spezielle Gruppen, zum Beispiel Autisten und Heimkinder, scheinen unterversorgt mit Psychopharmaka zu sein [50, 51, 55]. Die Ulmer Heimkinderstudie belegte eindrücklich, dass Kinder und Jugendliche in institutionellen Einrichtungen der Jugendhilfe eine Hochrisikopopulation für psychische Störungen sind, aber deutlich unterversorgt sind, was die Pharmakotherapie betrifft. In den USA scheint dies anders zu sein, hier ist ein deutlich höherer Anteil an psychopharmakotherapeutisch behandelten Heimkindern zu konstatieren. Während in der deutschen Stichprobe der Heimkinder lediglich 11% der Kinder insgesamt (störungsabhängig zwischen 3% und 33%) psychopharmakologisch behandelt wurden, zeigte sich in den USA, dass dort 35% der Kinder in institutioneller Erziehung, die eine psychiatrische Diagnose aufwiesen, eine psychotrope Medikation erhielten, wobei die Häufigkeit einer solchen Medikation mit dem Alter stieg [65].

Eine spezielle Gruppe von Patienten mit hohem Bedarf an geprüften und sicheren psychotropen Arzneimitteln stellen geistig behinderte Kinder und Jugendliche dar; für sie ist aber nur eine äußerst geringe Anzahl von Arzneimitteln zugelassen [32]. Indikation für eine psychotrope Medikation ist häufig die Behandlung von auto- oder fremdaggressivem Verhalten [29, 30, 33]. Häßler et al. konnten zeigen, dass nach derzeitigem Wissensstand zwar die Prävalenz für den Einsatz von Antipsychotika in dieser Patientengruppe insgesamt stabil blieb, jedoch der Anteil an atypischen Antipsychotika zunahm und die Prävalenz für SSRI-Verordnungen stark anstieg [31].

Alle bisherigen Untersuchungen belegen, dass die pharmakologischen Interventionen mit psychotropen Arzneimitteln bei Kindern und Jugendlichen international und auch in Deutschland zunehmen [1, 2, 10, 58, 69]. Die Verordnungszahlen liegen für die meisten Psychopharmaka in Deutschland deutlich unter denen anderer Länder, etwa der USA oder auch der Niederlande. Sie müssen allerdings hinsichtlich der verordneten Substanzgruppen differenziert betrachtet werden [16, 70]. Insgesamt ist auch von einer Zunahme der Kombinationstherapien auszugehen, die gerade hinsichtlich möglicher Interaktionen besondere Probleme bereiten können.

Erstaunlich bleibt, dass für die vergangenen Jahre weiterhin ein hoher Anteil von Verordnungen tri- und tetrazyklischer Antidepressiva in Deutschland nachweisbar ist. Dass sich inzwischen auch hierzulande das Verhältnis der verordneten Substanzgruppen zugunsten der SSRI verschiebt, zeigt, dass hier offenbar ein stärker evidenzbasiertes Verordnungsverhalten Platz greift.

Inwieweit die Stimulanzien-Verordnungen in Zukunft weiter zunehmen werden, ist nicht absehbar; bisher ist jedenfalls kein Plateau bei den Verordnungszahlen zu erkennen.

Der hohe Anteil an Verordnungen von Antipsychotika im Sinne eines „behavioural use“ im Vergleich zu den Gesamtverordnungen dieser Substanzen bei Minderjährigen verwundert nicht, spiegelt dies doch die reale Verteilung der Störungsbilder wider. Während schizophrene Erkrankungen in diesem Alter eher selten sind, stellen Störungen der Impulskontrolle eines der Hauptstörungsbilder in der Kinder- und Jugendpsychiatrie dar.

Eine generelle Überversorgung mit Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter zeigen die verfügbaren Studien für Deutschland nicht auf, was aber nicht bedeuten muss, dass im individuellen Fall eine Fehlversorgung vorliegt. Neben der Frage, ob dem Anstieg der Verordnungen ein tatsächlicher Anstieg der Prävalenz von Störungen oder aber eine veränderte Behandlungspraxis zugrunde liegt, wird auch diskutiert, ob der Verordnungsanstieg in Fehlbehandlungen begründet ist.

Werden einzelne Substanzen vermehrt verordnet, stellt sich auch die Frage, inwiefern ihr Einsatz einer Evidenzbasierung folgt und inwieweit sie im Rahmen der Zulassung eingesetzt werden. Studien zur leitliniengerechten Verordnung, die neben der Epidemiologie auch differenziert die Psychopathologie erfassen, sind kaum verfügbar. Insofern ist bisher die Datenbasis hauptsächlich die der Krankenkassen mit zugrunde liegender Abrechnungsdiagnose. Pharmakoepidemiologische Untersuchungen, die auf Krankenkassendaten beruhen, können in ihrer Aussagefähigkeit aber einige Einschränkungen haben. So kann der tatsächliche Gebrauch nur geschätzt werden, da ein bestimmter Anteil verordneter Arzneimittel nicht eingenommen wird [25, 34], und die von den Ärzten im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen sind hinsichtlich ihrer Validität zu diskutieren [19, 40, 62].

Der hinlänglich bekannte hohe Anteil des Off-Label-Use bei Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter wurde auch von den zuständigen Behörden und den Gesetzgebern als Problem erkannt. In den letzten Jahren wurden national wie international Veränderungen in den Gesetzgebungen zum Arzneimittelrecht implementiert: Hatte die USA bereits in den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts Gesetzesinitiativen gestartet, um vermehrt klinische Studien für den Einsatz von Pharmaka bei Kindern und Jugendlichen durchzuführen, folgte die EU zu Beginn dieses Jahrhunderts sowohl mit der EU-Direktive 2001/20 als auch mit der „EU-Regulation on medicinal products for the use in pediatric population“. Als Folge werden auch Psychopharmaka vermehrt in klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit, aber auch die Arzneimittelsicherheit hin untersucht werden. Zusätzlich werden inzwischen auch zur spezifischen Arzneimittelsicherheit bei Minderjährigen vermehrt von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) Studien eingefordert beziehungsweise durch Ausschreibungen in EU-Forschungsprogrammen gefördert (siehe http://cordis.europa.eu/fp7/home_en.html). In diesem Rahmen ist zu erwarten, dass dringend benötigte Untersuchungen zur Langzeitsicherheit im Routineeinsatz der Psychopharmaka vermehrt durchgeführt werden.

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Priv.-Doz. Dr. med. Michael Kölch, Dr. med. (univ.) Paul L. Plener, Priv.-Doz. Dr. med. Andrea G. Ludolph, Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ -psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm, Steinhövelstraße 5, 89075 Ulm, E-Mail: michael.koelch@uniklinik-ulm.de