Verordungsgewohnheiten von Psychopharmaka an deutschen psychiatrischen Krankenhäusern

Mit der Markteinführung im Jahre 1963 haben die Benzodiazepine (BZD) die Verschreibungsgewohnheiten von Schlafmitteln und Sedativa in einem Ausmaß und einer Geschwindigkeit verändert, wie es bisher bei keiner anderen Medikamentengruppe gesehen wurde [12, 23]. Als Schlafmittel lösten sie unmittelbar die Barbiturate ab, als vorzügliche und in der Regel unmittelbare Angstlöser wurde für sie der Terminus „Anxiolytikum“ geschaffen, als Tagessedativum der neue pharmakologische Begriff des „Tranquilizers“ [1]. Diese Bezeichnung war zwar in der Psychiatrie schon einmal für einen Zwangsstuhl vergeben worden, hat aber in dieser Bedeutung nicht überlebt [8].

Die rasante Verordnungszunahme in den USA mit Steigerungsraten von jährlich etwa 30% [5] brach ab dem Jahr 1975 ab, als Stimmen lauter wurden, die diese Substanzgruppe mitnichten von all den Nebenwirkungen frei beschrieben, die bei den Barbituraten zu sehr umsichtigem und vorsichtigem Verordnen zwangen. Schon ein Jahr nach klinischer Einführung erschien die erste Studie mit dem Nachweis von Abhängigkeitsentwicklungen unter Benzodiazepinen, die vor allem im Zusammenhang mit der Dauer der Einnahme, weniger deutlich mit der Dosis gesehen wurden [9, 15]. Vor allem auch die Verwendung als Suizidmittel und das Erscheinen auf dem Drogenmarkt verstärkte die Gegenbewegung, so dass in den USA die Verschreibungen fast im gleichen Ausmaß wieder abnahmen, dann aber doch auf einem relativ hohen Niveau stabil blieben.

In Europa, vor allem auch in Deutschland kam es zu einem ähnlichen Phänomen mit fünf Jahren Verzögerung [2, 3, 27]. Die 80er und frühen 90er Jahre waren von einem vernehmbaren Streit in der Ärzteschaft gekennzeichnet. Auf der einen Seite gab es fast bedenkenlose Befürworter und Verschreiber, auf der anderen Seite Mahner und Warner bis hin zu Bekämpfern. Es gab sogar psychiatrische Kliniken, in denen die Benzodiazepine als Erstverschreibungen chefärztlich nicht genehmigt waren, extern bereits verordnete Benzodiazepine mussten ausgeschlichen werden [19].

Während in der Psychiatrie viel über die Benzodiazepine diskutiert wurde, war in anderen medizinischen Fächern der Gebrauch vor allem als Schlafmittel eher umfangreicher und bedenkenloser. Erst die Verschärfung der Diskussion führte dann auch in Deutschland zu einer Präzisierung der Indikationen und einer Abnahme der Verschreibungen. Das Bestreben, die Benzodiazepine als Gesamtgruppe unter die Betäubungsmittelgesetzgebung zu stellen, hatte in Deutschland keinen, in Großbritannien und in einigen Bundesstaaten der USA dagegen ansatzweise Erfolg. Der ganze Fachstreit hat insgesamt zu einer Verkleinerung der Darreichungsformen, zum Beispiel von Triazolam (Halcion^®) geführt, insgesamt zu einem deutlich vorsichtigeren Umgang. Gemessen an den Verordnungen für Hypnotika in Deutschland bis 2003 ist die Zahl auf ein Drittel der 1995 erfolgten Verschreibungen zurückgegangen, gleichzeitig aber die Verordnung der moderneren Hypnotika, der Z-Substanzen Zolpidem, Zoplicon und Zaleplon deutlich, aber nicht im reziproken Ausmaß gestiegen [10, 13, 28].

Der Wechsel zu den Nicht-Benzodiazepin-Benzodiazepin-Rezeptoragonisten (NBZD-BZRA), den Z-Hypnotika, hat Sinn, da zumindest für Zolpidem ausreichend sicher nachgewiesen ist, dass die für die Anxiolyse zuständigen Alpha₂-BZD-Rezeptoren nicht in gleichem Ausmaße wie von den Benzodiazepinen in die hypnotische Wirkung involviert sind. Die anxiolytische Wirkung wird im Gegensatz zur hypnotisch-sedierenden als möglicher Einstieg in Abhängigkeitsentwicklungen gesehen, eine pharmakokinetische und -dynamische Trennung der anxiolytischen von der hypnotischen Wirkung als Sicherheit gegenüber Missbrauch und Abhängigkeit angestrebt [17, 20]. Für alle Z-Hypnotika scheint dies ausreichend nachgewiesen zu sein, primäre Abhängigkeitsentwicklungen werden deutlich seltener als mit Benzodiazepinen berichtet [9]. Allerdings werden bei vorbestehender Abhängigkeit von Benzodiazepinen, von anderen das GABA-Rezeptorsystem involvierenden Hypnotika oder von Alkohol-Toleranzentwicklungen Dosissteigerungen bis zum Vielfachen der therapeutisch empfohlenen Dosen auch unter Z-Hypnotika beobachtet bis hin zu ausgeprägten Hochdosisabhängigkeiten und schwersten Suchtbildern [10, 22]. Diese sind allerdings bei der Gesamtgruppe der Benzodiazepin-Rezeptoragonisten in den letzten zehn Jahren deutlich zurückgegangen, was für einen besonneneren Umgang mit der Medikamentengruppe spricht. Besonnener auch bei den Verordnern, denn die Arzneimittelgruppe ist ausnahmslos rezeptpflichtig [13, 16].

In mehreren Untersuchungen im Pfalzklinikum [4, 18, 28] wurde nachgewiesen, dass die zunächst umfangreichere Verordnung von Benzodiazepinen Ende der 80er bis Mitte der 90er Jahre deutlich zurückging, sicherlich in Folge der engagiert geführten Abhängigkeitsdiskussion. Heute werden allerdings Benzodiazepine bei der Behandlung der Kernerkrankungen der Psychiatrie, den Affektstörungen und den schizophrenen Psychosen, wieder sehr viel mehr zur Anxiolyse, Sedierung und Hypnose im Akutstadium eingesetzt, allerdings nimmt in Klingenmünster praktisch kein Patient Benzodiazepin-Verordnungen bei der Entlassung mit nach Hause. Insgesamt scheint sich die Diskussion um die Benzodiazepine versachlicht und beruhigt zu haben, das Verordnungsverhalten unterscheidet sich in Deutschland sicherlich von dem von vor 20 Jahren.

Die Indikationen, therapeutischen Dosen, Höchstmengen und vieles anderes mehr sind für alle Medikamente angegeben, sie unterliegen der staatlichen Zulassung und Aufsicht und der Sorgfalt und Umsicht der Verordner. Warum das eine oder das andere Medikament verschrieben wird, welche Dosierung wirklich verwendet wird, wie das Wissen der Verordner um Indikationen, Wirkdosen und Nebenwirkungen in der klinischen Wirklichkeit ist, wird aber kaum untersucht [24].

Bei der durch die Arbeitsgruppe Biologische Psychiatrie der Bundesdirektorenkonferenz durchgeführten Untersuchung der Verordnungsgewohnheiten in den psychiatrischen Versorgungskliniken in Deutschland war es von hohem Interesse zu erfahren, wie mit Tranquilizern und Hypnotika umgegangen wird. Daher wurde eines der vier Großkapitel dieser Frage gewidmet. Wie in den Beiträgen von Günther et al. (2008) und Messer et al. (2008) [6, 11, 14] breiter ausgeführt ist, wurden über die Ärztlichen Direktorinnen und Direktoren ärztliche Mitarbeiter der Versorgungskrankenhäuser nach ihrem Wissen und ihrem Verordnungsverhalten auch bezüglich der Hypnotika- und Tranquillanzien-Gruppe gefragt. Der Fragebogen enthielt für diesen Teil 14 Fragenkomplexe, die Wahlmöglichkeit unter den verschiedenen Präparaten gestatteten des Weiteren offene Angaben zur präferierten Dosierung. Da die Bearbeiter angehalten waren, die Fragen zügig zu beantworten, wurden neben den Generika-Namen auch gängige Präparate angeführt, um das Antworten zu erleichtern. Die Abbildungen und Tabellen zeigen die formulierte Frage einschließlich der Fragennummer sowie in alphabetischer Reihenfolge die Medikamente, wie nach ihnen gefragt wurde (Tab. 1). Es sind außer Buspiron, Hydroxyzin und Opipramol ausschließlich Benzodiazepine – die Nicht-Benzodiazepine werden unter der Indikation der Entängstigung oder Sedierung angeboten. Der Fragebogen enthielt zu jeder Substanz ein Freifeld, in das die präferierte Dosierung einzutragen war.

Über die ärztlichen Leitungen der teilnehmenden Kliniken wurden die Fragebogen ausgegeben, die vorgesehene Beantwortungszeit mit circa einer Stunde prognostiziert. 289 Fragebogen kamen anonymisiert zurück, 209 waren für die vorliegende Thematik auswertbar [6].

In der Frage 1 zeigt sich eine weitgehende Bevorzugung von Lorazepam (201/209=96,2%) und Diazepam (82,3%), wobei die Tagesdosen von 4,47±4,4 mg Lorazepam und 20,44±15,69 mg Diazepam bei den hohen N-Zahlen eine erhebliche Varianz bedeuten. Das heißt, praktisch alle Ärzte haben Erfahrung mit diesen beiden Medikamenten und setzen sie wohl auch ein. Dies gilt weit weniger für die folgenden Präparate Oxazepam (35,4%), Clonazepam (30,6%), Alprazolam (23,4%) und Buspiron (20,1%), die allerdings auch hohe Standardabweichungen aufweisen, somit sehr unterschiedlich dosiert werden. Die anderen Präparate spielen in der Gesamtschau nur mehr eine sehr untergeordnete Rolle. Das mehr zur Plausibilitätsprüfung des Antwortverhaltens aufgeführte Hydroxyzin wird nur dreimal genannt, was eher für die Validität des Verfahrens spricht.

Eine Überprüfung möglicher Einflüsse der Berufserfahrung oder tradierter Verschreibungsmoden auf die Wahl von Präparaten ergab nur für Diazepam einen allerdings hochsignifikanten (p<0,004) Zusammenhang. Ärzte unter 35 Jahren (n=58) verordneten in geringerer Tagesdosierung (15,5±7,9 mg) als Ärzte zwischen 35 und 44 Jahren (Fach-, Oberärzte, n=56; 25,3±18,6 mg) und Ärzte über 44 Jahren (Oberärzte, Chefärzte, n=21; 20,9±18 mg). Die Assistentengeneration setzt diesen Daten zufolge eher Lorazepam ein.

Noch klarer und ausschließlicher gegenüber anderen Benzodiazepin- und Nicht-Benzodiazepin-Tranquilizern werden Lorazepam und Diazepam zur Sedierung verordnet (Abb. 1). Allerdings werden Benzodiazepine von einem Viertel der befragten Ärzte nicht angegeben, offenkundig spielen mit der Frage der Sedierung auch sedierende Neuroleptika eine Rolle. Mit der Indikation Anxiolyse (Abb. 2) wird die Reihung noch eindeutiger. Absoluter Favorit ist Lorazepam, weit abgeschlagen folgt Diazepam mit etwas mehr als 25% Nennungen, Alprazolam, Buspiron, Clonazepam und die nicht aufgeführten Mittel spielen eine vergleichsweise geringe Rolle.

Abb. 1. Rangfolge der Präparate-Nennungen (s. Tab. 1) bei der Frage zur Sedierung

Abb. 2. Rangfolge der Präparate-Nennungen bei der Frage zur Anxiolyse

Entzugssyndrome und Delirien werden in psychiatrischen Kliniken und vom psychiatrischen Konsiliardienst diagnostiziert. Gefragt wurde nach den Behandlungsoptionen bei Entzügen von Alkohol, Medikamenten oder sonstigen Delirien. Das Entzugssyndrom oder Entzugsdelir bei Alkoholkrankheit wird in über 80% mit Clomethiazol behandelt (Abb. 3). Dieses Medikament wird aber auch von 15 bis 20% der Befragten bei sonstigen Delirien, beim Medikamenten-Entzugssyndrom oder -Delir eingesetzt. In derselben Größenordnung wird Lorazepam, wenig unterschiedlich auch Oxazepam verordnet. Diazepam wird deutlich häufiger eingesetzt, beim Alkohol immerhin von 50%, bei sonstigen Delirien von 40%, bei medikamentenbedingten Syndromen von 65% der antwortenden Ärzte.

Abb. 3. Präferierte Medikamente bei der Behandlung von Delirien (Nennungen; Stichprobe n=209)

Die Abbildung 4 enthält Aussagen in drei Ebenen. Gesichert sind mit 188 beziehungsweise 141 Angaben die Zeitdauern für Lorazepam und Diazepam, beide um 20 Tage. Ähnliches gilt noch mit kanpp 40 Nennungen für Oxazepam und Alprazolam. Buspiron und Opipramol werden über 100 Tage, also deutlich länger verwendet, auch dies sind eher gesicherte Aussagen. Dagegen sind die Angaben zu Hydroxyzin mit zwei Nennungen sowohl in der Beantwortung der Frage als auch in der Zeitdauer der Verwendung eher unsicher.

Abb. 4. Dauer der Verordnungen in Tagen (Mittelwerte; Anzahl der Beantworter in Klammern)

Aufschlussreich sind die Angaben zur Verwendung von Tranquilizern bei Kindern, Jugendlichen, älteren Patienten und geistig Behinderten (Tab. 2). Am eindeutigsten wird ein Verzicht auf die Stoffgruppe bei Kindern formuliert, weniger bei Jugendlichen. Bei Patienten über 65 Jahren sollte nach Meinung der Hälfte der Befragten nur die halbe Dosis verwendet werden, für 20% sollte es noch weniger sein. Unschärfer sind die Meinungen bei geriatrischen Patienten, denen knapp 40% der Befragten nur sehr geringe Dosen verordnen würden, 30% die halbe Dosis, 7% sie überhaupt nicht anwenden würden. Bei geistiger Behinderung ist die Verschreibungssituation noch unklarer, insgesamt antworteten nur 50% der Ärzte, aus Unkenntnis oder beruflicher Nichtbefassung wahrscheinlich der Rest nicht. Präferiert wird die Halbierung der Dosis.

Interessant sind die Antworten zum Absetzen bei längerem Gebrauch (Tab. 3). Grundsätzlich absetzen würden 10%, nach Übereinkunft mit dem Patienten zwei Drittel. Abruptes Absetzen würde niemand empfehlen, schnelles Ausschleichen innerhalb von Tagen immerhin 17%, das langsame Ausschleichen innerhalb von Monaten bevorzugen wiederum zwei Drittel.

Die Tabelle 4 zeigt die hinterfragten Schlafmittel, die primären Hypnotika. Benzodiazepine und Nicht-Benzodiazepine beziehungsweise Benzodiazepin-Rezeptoragonisten und Nicht-BZD-Benzodiazepin-Rezeptoragonisten sind alphabetisch nach den internationalen Freinamen geordnet. Die Nennungshäufigkeit dürfte daher nicht durch ein Anordnungsphänomen systematisch beeinflusst sein. Mit 138 (66%) und 149 (71,3%) Nennungen sind Zolpidem und Zopiclon mit Abstand führend, das dritte Z-Hypnotikum war erst kurz eingeführt, kommt mit 36 (17,2%) Nennungen aber auf den dritten Platz. Mit 12 bis 14% werden Chloralhydrat, Temazepam und Flunitrazepam ungefähr gleich, aber weit abgeschlagen genannt, alle anderen Hypnotika spielen keine Rolle in der Klinik. Die Nennungen dürften mit der Anwendung übereinstimmen. Die Varianz der Dosis-Mittelwerte ist bei den Z-Hypnotika deutlich geringer als bei den herkömmlichen Schlafmitteln, was einem deutlich engeren und den Empfehlungen eher folgenden Dosierungsverhalten entspricht.

Als sekundäre Schlafmittel, somit als Medikamente, die den hypnotischen Effekt eher als Nebenwirkung haben und in der klinischen Praxis auch mit der Indikation insomnischer Störungen verordnet werden, wurden die in Tabelle 5 aufgeführten Medikamente gelistet. Die Anordnung entspricht dem Fragebogen, sie folgt einer pharmakologischen Gruppierung. So sind nach Clomethiazol als Neuroleptika zu klassifizierende Medikamente angeführt, dann Antidepressiva gefolgt von Benzodiazepinen. Allerdings wurde auch hier durch alphabetische Reihung kein systematischer Einfluss auf die Antworten der befragten Ärzteschaft erwartet. Nennungen werden als Präferenzen interpretiert. Als sekundäres Schlafmittel führt Melperon (71,3%); Pipamperon (56,9%), Levomepromazin, Mirtazapin, Promethazin und Trimipramin liegen mit ungefähr 50% etwa gleich auf. Doxepin ist mit 44% noch bedeutend, das ebenfalls antihistaminerg, somit auch sedierend wirkende Amitriptylin mit 29,7% schon weit abgeschlagen und wie Prothipendyl (27,3%) schon deutlich nachrangiger. Trazodon, eine von der Schlafmedizin empfohlene hypnotische Substanz und beispielsweise in den USA viel verwendet [20], kommt praktisch nicht vor. Diazepam, Oxazepam, vor allem Dikaliumclorazepat und Bromazepam werden kaum verwendet. Die Bevorzugung der Butyrophenone Melperon und Pipamperon hat möglicherweise mit dem bevorzugten Einsatz in der Geriatrie zu tun, eine schlüssige Interpretation ist aus den Daten allerdings nicht möglich.

Nach der Verschreibungsdauer der als Hypnotika verwendeten Medikamente befragt, ergibt sich ein sehr klares Bild (Abb. 5). Gesichert sind die Daten für Benzodiazepin-Hypnotika und Benzodiazepine, die Anwendung um 20 Tage entspricht der vorherigen Frage nach der Anwendungsdauer der Tranquillanzien (s. Abb. 4). Länger werden Benzodiazepin-Rezeptoragonisten, beispielsweise die Z-Hypnotika verwendet, durchaus etwas über 50 Tage. Trizyklika und Neuroleptika werden mehr als 150 Tage verordnet, was eher als sehr lange oder als Dauermedikation anzusehen ist. Die Frage war offen formuliert, die in der Abbildung angegebenen Werte sind Mittelwerte. In der Frage wurde nach der Länge der Verordnung in Tagen, Wochen, Monaten und Jahren gefragt. Die Rubrik Jahre wurde nicht ausgefüllt.

Abb. 5. Verschreibungsdauer hypnotischer Substanzen in Tagen (Mittelwerte; Anzahl der Beantworter in Klammern)

Die Ärzteschaft wurde nach ihrer Grundhaltung zum Einsatz von Hypnotika befragt (Tab. 6). Mehrfachnennungen waren möglich, insofern sind die Antworten rückzubeziehen auf die Gesamtmenge der Befragten. Die Hypnotikamedikation soll nach Meinung von zwei Dritteln der Ärzteschaft Angelegenheit jedes Arztes sein, womit gemeint ist, dass sie nicht Angelegenheit nur der Psychiatrie oder der Schlafmedizin sein kann. In die ausschließliche Kompetenz eines Facharztes, hier wohl des Psychiaters, legen es aber immerhin 27%. Als Angelegenheit der Nachtschwester sieht es eine verschwindend geringe Zahl von 2%. Ein Weiterbestehen der Medikation nach der Entlassung wird von zwei Dritteln der Befragten zugelassen, nur 12% wollen die Schlafmittel abgesetzt sehen. Dies ist bei der Verweildauer in psychiatrischen Kliniken von durchschnittlich etwas unter zwanzig Tagen eine nicht erwartete Haltung. Eine Verschreibung von Hypnotika für grundsätzlich entbehrlich halten nur 2% der Befragten. Eine Hypnotikamedikation wird als wertvolle und unverzichtbare Hilfe bei bestimmten Patienten von fast 90% der Ärzteschaft angesehen. Dass die Gruppe der Hynotika unter die Betäubungsmittelgesetzgebung gehöre, meinen nur 5% der Befragten.

Gut 40% der Befragten sind der Auffassung, dass der Hypnotikagebrauch zunähme, eine vergleichbare Anzahl meint, dass er gleich bleibe. Dass der Hypnotikagebrauch abnehme, meinen nur 10% (Tab. 7).

Über die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklungen ist die Ärzteschaft offensichtlich einer eindeutigen Meinung (Tab. 8). Ein sehr hohes Suchtpotenzial sehen fast 80% der Verschreiber, ein hohes immerhin noch 16%, als nicht vorhanden bezeichnet es 1%. Bei den Stimmungsstabilisatoren ist das Bild praktisch umgekehrt, ebenso bei den Trizyklika und den Neuroleptika. Das Suchtpotenzial von Clomethiazol wird sehr ähnlich dem der BZD eingeschätzt.

Die vorliegende Befragung der Ärzteschaft muss man als Spontanbeschreibung einstufen, es erfolgten keine Kontrollen, keine Belohnungen oder sonstige Einflussnahmen. Der Fragebogen war eher lang, die vorgesehene Beantwortungszeit mit circa einer Stunde eher knapp bemessen. Mit insgesamt 289 Beantwortungen entsprach der Rücklauf nicht den Erwartungen, dennoch ist die Zahl ausreichend hoch, um einigermaßen gesicherte Rückschlüsse treffen zu können.

Hauptergebnis ist, dass unter den etwa 15 verschiedenen Benzodiazepinen praktisch nur noch zwei eine größere Rolle spielen, Lorazepam und Diazepam. Lorazepam läuft sowohl als Tranquilizer und als Anxiolytikum dem Diazepam etwas den Rang ab, Gründe können allerdings nicht angegeben werden, da nach ihnen nicht gefragt wurde. Die Benzodiazepine werden offenkundig kurz eingesetzt, wie es den Leitlinien und Verordnungsempfehlungen entspricht. Dass das Suchtpotenzial in diesem Verordnungsverhalten eine Rolle spielt, ist aus den Antworten erschließbar. Eindeutig werden die sekundär hypnotischen Neuroleptika und Antidepressiva sehr viel länger angewendet als die suchtgefährdenden Substanzen der Benzodiazepine, Benzodiazepin-Rezeptoragonisten und des Clomethiazols. Hier ist die Kenntnis der Ärzteschaft offenkundig auf dem aktuellen Wissenstand [20].

Weiteres Hauptergebnis ist die deutliche Bevorzugung der Z-Hypnotika, der Nicht-BZD-Benzodiazepin-Rezeptoragonisten, gegenüber den Benzodiazepin-Hypnotika. Hier zeigt sich im Befragungsjahr 2005 angedeutet bereits ein Wandel in der Verschreibungsdauer zu längeren Medikationen hin. Dies entsprach nicht den damaligen Empfehlungen der Schlafmedizin, die zwischen Benzodiazepinen und Benzodiazepin-Rezeptoragonisten keine Unterschiede in der Anwendungsdauer machte. Seit 2008 ist aber ein Zopiclon-Enantiomer für eine unter den üblichen Ausschlussbedingungen bis zu sechs Monaten gehende Dauerbehandlung zugelassen, was sich in der Einschätzung der Ärzteschaft offensichtlich schon anbahnte.

Der Einsatz von Clomethiazol bei Alkoholentzügen und Delirien ist ein deutsches Phänomen, in vielen anderen Ländern ist Clomethiazol nicht zugelassen, wird als alte Substanz auch von keinem pharmazeutischen Unternehmen eingeführt werden, da die Substanz nicht mehr patentgeschützt ist. Entzüge werden mit unterschiedlichen Medikationen durchgeführt. So sind Clomethiazol, Benzodiazepine, Alpha₂-Agonisten und andere Medikamente in Gebrauch. In Deutschland dürfte Clomethiazol am umfänglichsten eingesetzt werden. In den USA ist dieses Medikament nicht zugelassen, daher werden dort vor allem Benzodiazepine eingesetzt. Hier dürfte eine Wurzel für die Verwendung von Diazepam in den befragten Häusern liegen. Tagestranquillationen werden vor allem mit Lorazepam (80%) und Diazepam (50%) durchgeführt, die anderen Medikamente haben eine sehr nachrangige Rolle.

Bei den Entzügen von Medikamenten – meistens handelt es sich um Abhängigkeiten von Benzodiazepinen – wird vor allem Diazepam eingesetzt. Dies entspricht den Empfehlungen, da Diazepam eine längere Halbwertszeit hat als viele andere Benzodiazepine und Entzüge somit sicherer steuerbar sind [22]. Erschöpfend kann mit diesem Fragebogen die Behandlungsstrategie allerdings nicht beurteilt werden.

Die allgemeine Vorsicht in der Verschreibung der Tranquilizer bei Kindern, Jugendlichen, älteren und geriatrischen Patienten sowie bei geistig Behinderten wird deutlich. Häufiger wird die halbe Dosis oder noch weniger verordnet, Kindern und Jugendlichen werden diese Medikamente sogar von der Mehrheit nicht verschrieben. Über 65-jährige und geriatrische Patienten erhalten durchaus Tranquillanzien, aber mit deutlichen Dosiseinschränkungen.

In der Verwendung sekundärer Schlafmittel sind Melperon und Pipamperon führend, gefolgt von Mirtazapin, Promethazin, Trimipramin und Doxepin. Überraschend ist, dass Amitriptylin abgeschlagen ist und Trazodon mit der Indikation Insomnie praktisch nicht verordnet wird, obwohl es vor allem in den USA schlafmedizinisch in gleicher Weise wie Trimipramin und Mirtazapin empfohlen wird. Melperon und Pipamperon werden wohl hauptsächlich in der Gerontopsychiatrie angewendet, daher die hohe Nennung. Prothipendyl spielt offensichtlich keine große Rolle mehr.

Eine deutliche Mehrheit der befragten Ärzteschaft ist der Auffassung, dass die Hypnotika-Medikation eine Angelegenheit jedes Arztes sein sollte. Für Fachärzte reservieren es allerdings immerhin 27%. Dass die Nachtschwester beziehungsweise das Pflegepersonal darüber frei verfügen könnte, hält niemand für sinnvoll, ebenso wird die Medikamentengruppe der Hypnotika nicht als entbehrlich eingestuft. In die Betäubungsmittelgesetzgebung will praktisch niemand die Gruppe hineingehoben wissen, im Gegenteil, sie wird als eine wertvolle und unverzichtbare Hilfe bei bestimmten Patienten angesehen. Dass Hypnotika der Benzodiazepine oder Benzodiazepin-Rezeptoragonisten bei der Entlassung abgesetzt sein müssen, meinen nur 12%, während eine deutliche Mehrheit der Auffassung ist, dass sie weiter angewendet werden können. Allerdings ist hier eine Unschärfe in der Fragenformulierung zu sehen. Insgesamt ergibt sich aus der Befragung ein Bild, das eine zufriedenstellende bis hohe Kongruenz zwischen wissenschaftlicher Meinung und dem Wissen der Anwender ausweist [20].

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Federführender Autor: Prof. Dr. Reinhard Steinberg, Pfalzklinikum, Weinstr. 100, 76889 Klingenmünster, E-Mail: reinhard.steinberg@pfalzklinikum.de