Medikationswechsel am besten mit kognitiver Verhaltenstherapie kombinieren

Depressionen bei Jugendlichen sind nicht selten und sind in diesem Lebensabschnitt mit besonderen Belastungen verbunden. Die Patienten lassen in ihren schulischen Leistungen nach, zwischenmenschliche Beziehungen verschlechtern sich und möglicherweise müssen auch berufliche Perspektiven geändert werden. Das Suizidrisiko ist erhöht.

Leitlinien für die Behandlung von Depressionen bei Jugendlichen empfehlen die Verordnung eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI), Psychotherapie oder eine Kombination aus beidem, wobei die kognitive Verhaltenstherapie die am besten untersuchte psychotherapeutische Interventionsmethode darstellt.

Allerdings sprechen rund 40% der Jugendlichen nicht ausreichend auf diese Maßnahmen an und lediglich ein Drittel erreicht eine komplette Remission. Obwohl ein ungenügendes Ansprechen auf SSRI und/oder Psychotherapie also nicht selten ist, fehlen bisher empirische Studien, aus denen sich Handlungsanweisungen für das weitere Vorgehen ableiten lassen. Aus diesem Grund wurde die TORDIA(Treatment of SSRI-resistant depression in adolescents)-Studie initiiert, in der vier verschiedene Behandlungsoptionen miteinander verglichen wurden. Neben dem Switch auf ein anderes SSRI wurde auch der Switch auf Venlafaxin (Trevilor^®) untersucht. Dieser selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer hatte sich in einigen Studien mit therapierefraktären erwachsenen Depressionspatienten gegenüber einem Switch auf ein anderes SSRI als überlegen erwiesen.

An der randomisierten und kontrollierten Studie nahmen 334 Patienten mit einer Major Depression teil, die innerhalb von zwei Monaten auf eine Initialtherapie mit einem SSRI nicht angesprochen hatten. Die Patienten waren zwischen 12 und 18 Jahre alt. Sie hatten zuletzt eine Dosierung von mindestens 40 mg/d Fluoxetin oder eine äquivalente Dosis eines anderen SSRI erhalten (z. B. 40 mg/d Paroxetin, 40 mg/d Citalopram, 150 mg/d Sertralin). Die Patienten wurden in einem 2x2-faktoriellen Design auf eine von vier Therapiemöglichkeiten umgestellt:

• Switch auf ein anderes SSRI wie Paroxetin, Citalopram oder Fluoxetin in einer Dosis von 20 bis 40 mg/d
• Switch auf ein anderes SSRI plus kognitive Verhaltenstherapie
• Switch auf Venlafaxin (150 bis 225 mg/d)
• Switch auf Venlafaxin plus kognitive Verhaltenstherapie

Die Studie dauerte zwölf Wochen. In dieser Zeit wurde die kognitive Verhaltenstherapie mit zwölf Einzelsitzungen angeboten, drei bis sechs dieser Sitzungen waren als Familiengespräche geplant. Der Therapeut hatte ausreichend Erfahrung bei der kognitiven Verhaltenstherapie und die Qualität der Therapiegespräche wurde durch unabhängige Begutachter anhand der Cognitive Therapy Rating Scale beurteilt.

Primäre Endpunkte waren ein adäquates klinisches Ansprechen, definiert als Besserung der Clinical-Global-Impressions-Improvement-Subskala auf Werte von 2 oder weniger (gute bis sehr gute Besserung) und eine mindestens 50%ige Reduktion im CDRS-R (Children’s depression rating scale-revised) sowie die zeitliche Veränderung des CDRS-R.

Die kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit einem Medikationsswitch ergab eine höhere Ansprechrate als ein Medikationsswitch allein (54,8%, 95%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 47%–62% vs. 40,5%, 95%-KI: 33%–48%, p = 0,009). Ein Unterschied in der Ansprechrate zwischen Venlafaxin und einem zweiten SSRI zeigte sich nicht (48,2%, 95%-KI: 41%–56% vs. 47,0%, 95%-KI: 40%–55%, p = 0,83). Es ergaben sich auch keine unterschiedlichen Behandlungseffekte zwischen den einzelnen Switchmedikamenten bei den Veränderungen in der CDRS-R, der Selbsteinschätzung der depressiven Symptomatik, bei Suizidgedanken oder der Rate von autoaggressiven Handlungen.

Mit der Venlafaxin-Behandlung stiegen der diastolische Blutdruck und der Puls stärker als unter einer SSRI-Medikation, auch traten mit Venlafaxin häufiger Hautprobleme wie Jucken und Hautauschlag auf. Vier Teilnehmer aus den Venlafaxin-Gruppen brachen die Studie wegen kardiovaskulärer Nebenwirkungen ab, im Vergleich zu einem Teilnehmer aus der SSRI-Gruppe.

Jugendliche mit einer Major Depression, die nicht adäquat auf eine Behandlung mit einem SSRI ansprechen, profitieren am besten von einer Umstellung auf eine kombinierte Behandlung, bestehend aus der Gabe eines Ausweich-Antidepressivums und einer kognitiven Verhaltenstherapie. Der Switch auf ein weiteres SSRI erwies sich als genauso wirksam wie die Umstellung auf Venlafaxin, war aber mit weniger Nebenwirkungen verbunden. Damit konnten die Ergebnisse von Studien mit Erwachsenen, die ein besseres Abschneiden nach einem Venlafaxin-Switch im Vergleich zu einem SSRI-Switch ergaben, in dieser Studie nicht reproduziert werden.

Das bessere Abschneiden der Kombinationstherapie konnte schon mit einer relativ selten stattfindenden kognitiven Verhaltenstherapie erreicht werden – im Median wurden neun Therapiesitzungen in Anspruch genommen. Eine Erhöhung der Sitzungszahl hätte möglicherweise zu noch deutlicheren Ergebnissen geführt.

Brent D, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioural therapy for adolescents with SSRI-resistant depression. JAMA 2008;299:901–13.