Antipsychotische Behandlung und Compliance

Die Wirksamkeit der atypischen Neuroleptika in der Akuttherapie ist durch zahlreiche Studien gut belegt [11, 19], wenn auch in Metaanalysen gezeigt werden konnte, dass nicht alle der neueren Substanzen als gleich gut eingestuft werden können [2, 15]. In kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass die Rehospitalisierungsrate innerhalb eines Jahres unter der Behandlung mit Atypika geringer ist als unter konventionellen Neuroleptika [16].

Des weiteren werden Verträglichkeitsvorteile der neueren Substanzen beschrieben, wobei die schlechtere Verträglichkeit der konventionellen Neuroleptika auch darauf beruhen könnte, dass diese in den Vergleichsstudien relativ hoch dosiert wurden [5, 11], und Befürworter des Weiteren grundsätzlichen Einsatzes der älteren Substanzen sehen positive therapeutische Aspekte weiterhin als gegeben an [25].

Ohne Zweifel stellt jedoch die geringere Rate extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen der Atypika einen Vorteil dar, so dass die subjektive Verträglichkeit als höher angesehen werden kann; im Allgemeinen wird deshalb von einer besseren Akzeptanz der Behandlung mit größerer Compliance von Seiten der Patienten ausgegangen sowie einer Steigerung der Lebensqualität [12].

Die Ergebnisse kontrollierter Studien mit ihren engen Rahmenbedingungen sind aber nicht ohne Weiteres auf die Verhältnisse im Alltag zu übertragen. Im Vergleich der Einnahme von atypischen und typischen Neuroleptika zeigte sich unter naturalistischen Bedingungen, dass in beiden Behandlungsgruppen die Compliance nach einem Jahr nur bei etwa 50% lag [3], auch in anderen Studien wurde bestätigt, dass im ambulanten Bereich allenfalls 50% der Patienten ihre Medikamente in der erforderlichen Form einnehmen [20, 21]. Hierbei spielen auch zahlreiche nicht-medikamentöse Faktoren eine Rolle [4, 17, 23], was sich in vergleichbarer Form auch in der Behandlung verschiedener somatischer Erkrankungen nachweisen lässt [6, 14].

Die jüngst publizierten und kontrovers beurteilten ersten Ergebnisse der CATIE-Studie [15a] sind in Bezug auf die Abbruchraten noch mit Zurückhaltung zu interpretieren, da noch nicht alle Daten veröffentlicht sind [15b].

Neben der Patienten- ist natürlich auch die Therapeutencompliance von Bedeutung, wobei bei den modernen Atypika insbesondere die Kostenfrage als bedeutsam anzusehen ist. Daten darüber, wie häufig atypische Neuroleptika nach dem Krankenhausaufenthalt von den Weiterbehandlern aufgrund zu hoher Kosten (Arzneimittelbudget) abgesetzt werden, liegen nicht vor. Aktuelle pharmakoepidemiologische Daten zeigen lediglich, dass nach wie vor vorwiegend ältere Neuroleptika verordnet werden [8, 24], so lag 2003 der Anteil der Verordnungen älterer Neuroleptika in Deutschland bei knapp 70%; berücksichtigt man nur die in der Schizophreniebehandlung zumeist verwendeten Substanzen, beträgt deren Anteil knapp 44%, der Anteil der Atypika liegt bei etwa 27% [10].

Inwieweit andererseits die höheren Medikamentenkosten dadurch ausgeglichen werden, dass weniger Krankenhausaufenthalte erforderlich werden [16], lässt sich gegenwärtig ebenfalls noch nicht schlüssig beantworten, da hierzu mittlerweile auch Ergebnisse vorliegen, die dies nicht zu bestätigen scheinen [13, 18, 26].

In der vorliegenden Studie wurde der Frage nachgegangen, welches Einnahmeverhalten schizophrene Patienten im Vorfeld einer stationären Aufnahme zeigten. Hierbei sollte herausgefunden werden, ob es Korrelationen zwischen medikamentöser Compliance oder Non-Compliance und bestimmten Substanzen/Substanzgruppen gibt und aus welchen Gründen Medikamente nicht mehr eingenommen wurden.

Die Studie wurde während eines Quartals in einer allgemeinpsychiatrischen Station des Bezirksklinikums Gabersee durchgeführt; diese Station führt 20 Betten und hat etwa 1 000 Aufnahmen im Jahr.

In die Studie aufgenommen wurden alle rehospitalisierten Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie gemäß ICD-10, die seit der letzten Entlassung alleinverantwortlich über die Medikamenteneinnahme verfügen konnten. Deshalb wurden Patienten, die in beschützenden Einrichtungen leben, nicht aufgenommen, da dort in der Regel die Medikamenteneinnahme durch das betreuende Personal überwacht wird. Falls die Patienten zuletzt in anderen Kliniken behandelt wurden, wurden sie nur dann in die Studie aufgenommen, wenn ein Bericht vorlag, aus dem die empfohlene Medikation hervorging.

Mit einem Fragebogen wurden die üblichen soziodemographischen und diagnosespezifischen Daten erhoben, des Weiteren die Anzahl der vorangegangenen stationären Behandlungen, die zuletzt empfohlene Medikation und die Zeitspanne zwischen letzter Entlassung und jetziger Wiederaufnahme, wobei keine zeitliche Begrenzung gesetzt wurde.

Bezüglich der Medikation wurde erfasst, ob diese abgesetzt worden war oder in irgendeiner Form weitergenommen wurde (unveränderte Dosis, Reduktion, Erhöhung, Umstellung).

Patienten, die ihre Medikamente abgesetzt hatten, wurden nach den speziellen Gründen hierzu befragt. Bei Nennung mehrerer Gründe wurde der letztlich ausschlaggebende Grund zur Datenerfassung herangezogen.

Neben der Befragung der Patienten wurden nach Möglichkeit auch Mitteilungen der Vorbehandler mit einbezogen. Blutspiegelbestimmungen wurden nicht durchgeführt, da in der Regel keine Daten von der letzten Entlassung vorlagen, so dass keine Vergleichsmöglichkeiten bestanden.

Auf der Basis der anamnestischen Daten zur Medikation wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt, und zwar in diejenigen, die sich an die Behandlungsvorgaben gehalten hatten (Compliance), und diejenigen, die die medikamentöse Behandlung abgebrochen hatten (Non-Compliance).

Während des Untersuchungszeitraums wurden 235 Patienten aufgenommen. Hiervon erfüllten 46 die genannten Einschlusskriterien. In der Gruppe der Patienten, die die medikamentöse Therapie beendet hatten, befanden sich 26 Patienten, 20 Patienten hatten die Therapie in irgendeiner Form fortgeführt (unveränderte Dosis, Reduktion, Erhöhung oder Umstellung der Medikamente).

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die soziodemographischen und krankheitsspezifischen Daten der Patienten. Insgesamt nahmen 29 Männer und 17 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 41,2 respektive 42,3 Jahren teil.

Während bei der Gruppe der complianten Patienten Frauen leicht überwogen, fanden sich bei den non-complianten knapp 77% Männer.

Bei den diagnostischen Untergruppen fanden sich vorwiegend Patienten mit der Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Bei der Anzahl der Voraufenthalte war auffällig, dass sich in der Gruppe der complianten Patienten kein einziger befand, der bisher erst einmal stationär behandelt wurde, wohingegen bei den non-complianten 20% in der Vergangenheit lediglich einmal im psychiatrischen Krankenhaus waren. Über 68% der Patienten wurden bereits innerhalb eines Jahres erneut stationär behandelt, bei den non-complianten sogar 81%.

Tabelle 2 listet die bei der jeweils letzten Entlassung empfohlene Medikation auf (typische/atypische Substanzen), wobei Clozapin aufgrund seiner Sonderstellung (Verordnungsauflagen) separat gelistet wurde. Hieraus ist ersichtlich, dass lediglich bei knapp einem Drittel der Gesamtgruppe die Einnahme typischer Neuroleptika empfohlen worden war. Die höchste Abbruchquote war bei den mit Clozapin behandelten Patienten zu verzeichnen, allerdings waren in dieser Gruppe auch nur 6 Patienten. In der Atypika-Gruppe setzte jeder zweite Patient die Medikation ab.

Tabelle 3 zeigt eine Übersicht der Häufigkeit der von den Patienten genannten Gründe für das Absetzen. 18 Patienten (69%) gaben an, dass sie ihre Medikamente abgesetzt haben, da sie sich gesund gefühlt hätten; hiervon wurden 9 mit typischen und 13 mit atypischen Substanzen behandelt, 4 hatten zuletzt Clozapin erhalten.

Von den 6 Patienten, die wegen Nebenwirkungen keine Antipsychotika mehr einnahmen, hatten 2 typische und 4 atypische Substanzen erhalten.

Kostengründe wurden in keinem einzigen Fall angegeben.

Die Medikamentenanamnese in dieser Gruppe ist sehr heterogen, da es in der Zeit vor der Wiederaufnahme sowohl zu Erhöhungen (2), Reduktionen (2) als auch Umsetzen (3) der Medikamente kam. 13 Patienten gaben an, die Medikamente seit der letzten Entlassung unverändert eingenommen zu haben.

Bei den jeweils zuletzt eingenommenen Einzelsubstanzen zeigte sich eine breite Streuung, so dass sich keine Hinweise dafür fanden, dass bestimmte Antipsychotika nicht genügend rezidivprophylaktisch wirksam waren. Möglicherweise war in einigen Fällen die empfohlene Dosis zu gering gewählt worden (Tab. 4).

Unterteilt man die Studienpatienten danach, ob sie zuletzt mit Typika oder Atypika entlassen worden sind, so ergibt sich für das Einnahmeverhalten, dass von den mit Typika behandelten Patienten 60% die Medikamente absetzten, von den mit Atypika behandelten 52%.

Bei den 13 Patienten, die ihre Medikamente unverändert weiter eingenommen haben, handelte es sich um 33% der mit Typika behandelten (5 von 15) und 28% der mit Atypika behandelten (7 von 25).

Die regelmäßige Einnahme antipsychotisch wirksamer Substanzen ist nachweisbar die Basis zur Verhütung schizophrener Rezidive. Da jedoch die Compliance bei den alten, typischen Neuroleptika aufgrund der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen als eher gering einzustufen ist, scheinen die subjektiv gut verträglichen Atypika hier deutliche Vorteile zu bieten.

Während substanzbezogene Prüfstudien unter kontrollierten Bedingungen zu bestätigen scheinen, dass die hierfür rekrutierten Patienten die neueren Antipsychotika eher akzeptieren und sich compliant erweisen [19], wird dieses Postulat durch die Ergebnisse naturalistischer Studien, insbesondere bezogen auf die Langzeit-Einnahme, eher relativiert [3, 20, 21, 26].

Auch in der vorliegenden Studie zum Einnahmeverhalten im Vorfeld einer stationären Wiederaufnahme konnte diese Annahme nicht bestätigt werden.

Bei den von uns untersuchten Patienten gab es sowohl in der Gruppe der complianten als auch in der Gruppe der non-complianten keine eindeutigen Hinweise dafür, dass Atypika zu mehr Compliance führen oder Typika zu mehr Non-Compliance.

Die hohe Non-Compliance-Rate der Gruppe der Clozapin-Patienten erklärt sich sicherlich dadurch, dass es sich hierbei um eine spezielle Patientenklientel handelt.

In der Gruppe der non-complianten Patienten zeigte sich, dass bei 70% dieser Patienten für das Absetzen vorrangig ein krankheitsspezifisches Symptom verantwortlich war, und zwar die fehlende Krankheitseinsicht. Lediglich 6 Patienten dieser Gruppe (22%) hatten wegen Nebenwirkungen von sich aus die Behandlung beendet, wobei hiervon 4 Patienten atypische Neuroleptika erhalten hatten. Reine Kostengründe waren in keinem Fall verantwortlich für das Absetzen. Insgesamt zeigt sich in dieser Gruppe, dass es zur Erzielung von Compliance nicht ausreichend ist, lediglich gut verträgliche Medikamente zu verordnen, und es bestätigt sich, dass das Fehlen von Beeinträchtigungen durch ein Medikament auf die Dauer betrachtet nicht genügt, um dieses Medikament auch tatsächlich einzunehmen [9, 27].

Die Analyse der Compliance-Gruppe ist unter methodischen Gesichtspunkten natürlich nur eingeschränkt verwertbar, da lediglich Aussagen der Patienten verwendet wurden und keine objektiven Daten, wie beispielsweise Blutspiegelbestimmungen. Es kann daher nicht ausgeschlossen werden, dass sich auch in dieser Gruppe Patienten mit Non-Compliance befanden, weswegen auch auf eine statistische Auswertung verzichtet wurde. Welche Gründe bei diesen Patienten eine Rolle für das Rezidiv spielten, kann nur vermutet werden, möglicherweise war eine zu geringe Dosierung für den Rückfall verantwortlich. Diese eher niedrigen Dosierungen mögen zum Teil ein Zugeständnis an einzelne Patienten gewesen sein, um ihre Bereitschaft zu fördern, überhaupt Medikamente einzunehmen; erfolgreich war diese Strategie allerdings nicht.

Insgesamt zeigte sich in unserer Untersuchung – wie auch schon in verschiedenen anderen Studien –, dass über die Hälfte der Patienten unter naturalistischen Bedingungen non-compliant ist und dass es dringlich notwendig erscheint, Patienten immer wieder in Programme einzubinden, die ihre Compliance fördern. Diese sollten es ihnen ermöglichen, die Auseinandersetzung mit der Erkrankung und ihrer Behandlung adäquater in ihr Lebenskonzept zu integrieren [1, 7, 17, 22].

Antipsychotic treatment and compliance. Do atypicals offer advantages?

Background: Antipsychotic nonadherence is an important factor for psychotic relapse and rehospitalization of schizophrenic patients. As in the past the side-effects of neuroleptic drugs (NL) were thought to be mainly responsible for patients’ non-adherence, the introduction of atypical antipsychotics (AT) raised hope not only for a better tolerability but for a higher range of adherence as well.

Patients and methods: In our study we have examined the different aspects of medication regimens which led to rehospitalization of schizophrenic patients living at home.

Results: During three months 46 out of 235 patients of our admission ward were hospitalized due to psychotic relapse.

Compared to their last discharge 13 patients still had the same medication, in 7 patients medication and/or dosage had been changed.

26 patients had stopped medication, 6 due to side-effects (2 x NL, 4 x AT) and 18 because they thought themselves sane and therefore not being in need to take psychotropic drugs (6 x NL, 9 x AT).

Conclusion: As a main result we conclude, that lack of insight into illness is the main reason for non-adherence regardless whether older or newer antipsychotics are prescribed.

Keywords: Adherence, neuroleptic drugs, atypical antipsychotics, schizophrenia

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Dr. med. Wolfgang König, Gabriele Ziethe, Bezirksklinikum Gabersee, 83512 Wasserburg a. Inn